Приказ «27» декабря 2007 г. №586/09-14/241 670001, г. Улан-Удэ,1, Правительство рб
Скачать 0.92 Mb.
|
3.5.2. Медико-экономическая экспертиза проводится с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами-организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля. Для проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, проводится отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации) для организации и проведения медико-экономической экспертизы. 3.5.3. Результаты медико-экономического контроля (экспертизы) оформляются актом (Приложение № 1) установленной формы и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи. 3.5.4. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится экспертами КМП, включенными в территориальный регистр, с использованием методов, утвержденных в республике. 4. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Бурятия. Проведение вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи предусматривается настоящим Положением и договором на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между СМО и лечебно-профилактическим учреждением. 4.1. Порядок проведения медико-экономического контроля (первичного технологического контроля). Медико-экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате счетов-реестров лечебно-профилактическим учреждением за оказанные медицинские услуги штатными специалистами БТФОМС с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем. Первичному контролю подвергаются все счета путем сплошной (100%) выборки в автоматизированном режиме с целью выявления рисков. При неправильном и неполном заполнении реестры подлежат возврату в лечебно-профилактическое учреждение для доработки. После проверки правильности оформления счетов, проводится идентификация принадлежности пациентов к СМО. Кроме того, проводится проверка: - правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии; - обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). По результатам экспертизы составляется протокол медико-экономического контроля (протокол обработки реестров), в соответствии с которым счета могут быть возвращены в лечебно-профилактическое учреждение для исправления. 4.2. Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится штатными и внештатными экспертами СМО, включенными в регистр медицинских экспертов, утверждаемый Министерством здравоохранения Республики Бурятия и Бурятским территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Регистр медицинских экспертов пересматривается и утверждается не реже одного раза в год. В случае отсутствия на территории Республики Бурятия по некоторым медицинским специальностям врачей высшей и первой категории, в регистр медицинских экспертов в индивидуальном порядке могут быть включены врачи второй квалификационной категории. При необходимости СМО вправе привлекать к проведению экспертизы специалистов, соответствующих требованиям Положения о внештатном медицинском эксперте, не входящих в регистр медицинских экспертов. При этом СМО обязана не менее чем за 10 рабочих дней до проведения экспертизы направить в Министерство здравоохранения Республики Бурятия и БТФОМС представление о включении данного эксперта в регистр медицинских экспертов. В случае отсутствия в течение 10 рабочих дней аргументированных возражений Министерства здравоохранения Республики Бурятия и БТФОМС, эксперт считается правомочным по заданию СМО проводить экспертизу. Медицинскую экспертизу качества МП, оказанной застрахованным по ОМС гражданам, постоянно проживающим на территории других субъектов РФ, осуществляет БТФОМС. Медицинские эксперты в своей работе по контролю качества МП руководствуются медицинскими стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Бурятия и Минздравсоцразвития РФ. Сотрудникам БТФОМС и СМО, а также медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну. При проведении контроля качества МП медицинский эксперт обязан предъявить администрации лечебно-профилактического учреждения вышеуказанный допуск. В задачи медицинского эксперта входит выявление фактов ненадлежащего качества МП, описание их реальных последствий, выяснение причин их возникновения, оформление обоснованного заключения в виде акта экспертизы качества МП и составление рекомендаций по предотвращению подобных нарушений в процессе оказания МП в последующем. Вневедомственный контроль объемов и качества МП в медицинских организациях проводится медицинскими экспертами по первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, история болезни, история родов и т.д.) и учетно – статистической документации. 4.2.1. Порядок проведения плановой, целевой экспертизы качества медицинской помощи. Контроль объемов, КМП и условий оказания бесплатной медицинской помощи проводится экспертами страховой медицинской организации, БТФОМС как самостоятельно, так и по запросу страхователей, органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, по обращениям застрахованных граждан. Проводятся плановые (очная, тематическая) и целевые экспертизы качества медицинской помощи. Плановой очной экспертизой КМП является проведение экспертизы в период получения застрахованным медицинской помощи. Плановой тематической экспертизой является общая системная оценка оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др. Тематическая экспертиза проводится в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком, составленным на 1 год, утвержденным страховой медицинской организацией, согласованным с руководителем лечебно-профилактического учреждения и БТФОМС. Кратность плановых проверок не реже 1 раза в квартал. С целью снижения общего количества плановых проверок, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях, руководитель учреждения имеет право предлагать график совмещенных проверок разных СМО. Данный график доводится до сведения органов управления здравоохранением. Целевой является экспертиза индивидуальных случаев медицинской помощи, проводимая по следующим обязательным поводам: - письменная жалоба застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации; - запросы правоохранительных органов; - необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений. Поводами для проведения целевой экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить: - случаи с летальными результатами лечения больных (заполняется акт согласно приложению № 5); - случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; - случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца; - случаи заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения. - перевыполнение лечебно-профилактическим учреждением или его подразделениями плановых объемов медицинской помощи; - контроль качества лекарственной помощи; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; - случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими отклонения от средних более 30%; -случаи с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории (заполняется акт согласно приложению № 5); - случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи в одной медицинской организации (отделении) в течение года не лимитируется. 4.2.2. По итогам целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи (медицинских услуг) в случае выявления дефектов в оказании медицинской помощи, нарушений договорных обязательств медицинскими организациями, оплата страховых случаев может быть частично или полностью отклонена, и/или применяются финансовые санкции. Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом установленной формы. 4.2.3. При проведении тематической и целевой экспертной проверок врач-эксперт имеет право, по согласованию с администрацией медицинской организации, проводить обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль). 4.2.4. СМО отчитываются перед БТФОМС и Минздравом РБ о проведении контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в соответствии с утвержденной в установленном порядке отчетностью. 4.2.5. Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, в случае направления в Министерство здравоохранения Республики Бурятия, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи. 4.2. 6. Распространять результаты выборки при проведении плановой экспертизы на весь объем медицинской помощи данного медицинского учреждения запрещается. 6. Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи. Оценка качества технологии лечебно-диагностического процесса производится по законченным случаям с использованием стандартов медицинской помощи, которые устанавливают гарантированный объем медицинской и оздоровительно-профилактической помощи, дифференцированы по уровню учреждений и представляют собой перечень заболеваний. По каждому из стандартов медицинской помощи определены: - необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий; - сроки лечения; - категории сложности; - тарифы. При оценке качества оказания медицинской помощи используется следующая формула: ОНМД + ОК ОНМД + ОК УКЛ = -------------------, УКД = ------------------, 200% 200% где УКЛ - уровень качества лечения; УКД - уровень качества диспансеризации; ОНМД – оценка выполнения набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно - профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза; ОК - оценка качества лечения (диспансеризации), состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации. ОНДМ = ОДМ + ОД +ОЛМ, где ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий включает в себя экспертизу сбора информации о пациенте (жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальных, лабораторных, инструментальных исследований, консультаций специалистов). Оценивается своевременность, полнота мероприятий, оптимальность использования диагностических мероприятий; ОД - оценка диагноза включает наименование болезни в соответствии с МКБ. Соответствие основного и сопутствующего диагноза клиническим данным; ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно- оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий включает определение полноты, правильности и своевременности выбора лечебных мероприятий. Отмечаются замечания по фармакотерапии, хирургическому лечению, лечебным манипуляциям, методам реабилитации. Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) проводится с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации. В соответствии с изложенным, используются весовые индексы: для ОНМД - 1,0, в том числе ОДМ - 0,5, ОД - 0,2, ОЛМ - 0,3,для ОК -1,0. Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид: 0,5 х ОДМ + 0,2 х ОД + 0,3 х ОЛМ + ОК УКЛ ( УКД) = -------------------------------------------------------- 200 % В случае проведения экспертизы летальных исходов не проводится оценка качества лечения (ОК) и формула примет следующий вид: 0,5 х ОДМ + 0,2 х ОД + 0,3 х ОЛМ УКЛ = -------------------------------------------------- 100 % Объем полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно- оздоровительных, реабилитационно- профилактических и др. мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо. Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал: Шкала оценки набора диагностических мероприятий (ОДМ) Обследование не проведено – 0 %; Выполнены отдельные малоинформативные исследования – 25 %; Обследование не полное, несвоевременное, имеются упущения, которые повлияли на правильность и своевременность диагноза – 50 %; Обследование не полное, имеются упущения, которые не повлияли на правильность и своевременность диагноза – 75 %; Обследование почти полное, имеются упущения, не повлиявшие на правильность выставленного диагноза – 90 %; Обследование проведено полностью – 100 %. Шкала оценки диагноза (ОД) Диагноз поставлен неверно, что повлияло на состояние пациента – 0 %; Диагноз поставлен неверно, но это не повлияло на состояние пациента – 25 %; Диагноз поставлен правильно, но отсутствует развернутый клинический диагноз с указанием стадии, нарушенных функций, осложнений, что повлияло на состояние пациента – 50 %; Диагноз поставлен несвоевременно, что повлияло на состояние пациента – 50 %; Диагноз поставлен правильно, но отсутствует развернутый клинический диагноз с указанием нарушенных функций, осложнений, что не повлияло на состояние пациента – 75 %; Диагноз поставлен несвоевременно, но это не повлияло на состояние пациента – 75 %; Диагноз поставлен неверно из-за объективных трудностей в диагностике и (или) кратковременности пребывания пациента в медицинской организации – 90 %; Клинический диагноз поставлен своевременно, по МКБ, развернут – 100 %; Несоответствие заключительного клинического диагноза патолого -анатомическому при наличии объективных трудностей в диагностике – 100 %. |
Похожие:
 | Пояснительная записка к проекту решения Улан-Удэнского городского Совета депутатов о бюджете городского округа "город Улан-Удэ" | | ... |
| Лоукостер «Победа» в 2018 году продолжит выполнять полеты из Москвы в Улан-Удэ, сообщил министр транспорта РФ максим Соколов журналистам... |  | В целях охраны зеленого фонда г. Улан-Удэ, обеспечения его сохранения и развития, создания благоприятной окружающей среды в соответствии... |
| Железнодорожный районный суд г. Улан-Удэ в составе судьи Урбашкиевой Э. К., при секретаре Ухиновой Т. Д., рассмотрев в открытом судебном... | | Муниципальную услугу предоставляет Администрация г. Улан-Удэ в лице архивного отдела Управления по кадровой политике Администрации... |
| «город Улан-Удэ» и республиканского бюджета на организацию бесплатного питания обучающихся в муниципальных общеобразовательных организаций... | | В соответствии с постановлением Администрации г. Улан-Удэ от 08. 02. 2013 n 43 "О разработке и утверждении административных регламентов... |
| Улан-Удэ в интересах Российской Федерации к отделу уфмс РФ по рб в Железнодорожном районе г. Улан-Удэ, Борисовой М. П. о признании... | | Республиканская служба по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира, отнесенных к объектам охоты, контролю... |