participants) of the financial institution6
Сведения о физических лицах / Information on individuals
|
ФИО / Name: ___________________________________________________________
Дата рождения (чч.мм.гггг.) / Date of birth (dd.mm.yyyy) _______________________
Доля участия в уставном капитале (обыкновенные, привилегированные акции) / Share in the charter capital (ordinary, privileged shares) _________________________
|
ФИО / Name: ___________________________________________________________
Дата рождения (чч.мм.гггг.) / Date of birth (dd.mm.yyyy) _______________________
Доля участия в уставном капитале (обыкновенные, привилегированные акции) / Share in the charter capital (ordinary, privileged shares) _________________________
|
……
|
Сведения о юридических лицах / Information on legal entities
|
ОПФ / Form of incorporation:_______________________________________________
Полное наименование / Full name:__________________________________________
ИНН (для резидента)/КИО (для нерезидента) / INN (for residents)/KIO (for non-residents):_______________________________________________________________
Регистрационный номер / Registration number: _______________________________
Дата регистрации / Date of registration: ______________________________________
Наименование регистрирующего органа / Registering authority: _______________________________________________________________________
Место регистрации / Place of registration: ____________________________________
(город, страна / city, country)
Доля участия в уставном капитале (обыкновенные, привилегированные акции) / Share in the charter capital (ordinary, privileged shares) __________________________
|
|
ОПФ / Form of incorporation:_______________________________________________
Полное наименование / Full name:__________________________________________
ИНН (для резидента)/КИО (для нерезидента) / INN (for residents)/KIO (for non-residents):_______________________________________________________________
Регистрационный номер / Registration number: _______________________________
Дата регистрации / Date of registration: ______________________________________
Наименование регистрирующего органа / Registering authority: _______________________________________________________________________
Место регистрации / Place of registration: ____________________________________
(город, страна / city, country)
Доля участия в уставном капитале (обыкновенные, привилегированные акции) / Share in the charter capital (ordinary, privileged shares) __________________________
|
|
|
Сведения о бенефициарных владельцах в целях 115-ФЗ7 / Information on beneficial owners for the purpose of the Russian Federal Law Nr.115-FZ7
Если кредитная организация является одним из перечисленных юридических лиц (нужное отметить), сведения о бенефициарных владельцах предоставлять НЕ ТРЕБУЕТСЯ / If the financial institution is one of the listed entities (tick), information about the beneficial owners is NOT REQUIRED:
|
органом государственной власти, иным государственным органом, органом местного самоуправления, учреждением, находящимся в его ведении, государственным внебюджетным фондом / public authority, other state bodies, local self-government institution under its supervision, the state budget funds
государственной корпорацией или организацией, в которой Российская Федерация, субъекты РФ либо муниципальные образования имеют более 50 % акций (долей) в капитале / public corporation or organization in which the Russian Federation, subjects of the Russian Federation or municipalities have more than 50% of shares (shares) in the capital
международной организацией, иностранным государством или административно-территориальной единицей иностранных государств, обладающей самостоятельной правоспособностью / international organization, a foreign state or political subdivision of the foreign states with autonomous capacity
эмитентом ценных бумаг, допущенным к организованным торгам, который раскрывает информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах / issuer of securities which is permitted to participate in organised trading, and, as such, discloses information in accordance with legislation of the Russian Federation on securities
|
Бенефициарные владельцы в целях 115-ФЗ / Beneficial owners for the purpose of the Russian Federal Law Nr.115-FZ:
|
ФИО физического лица – бенефициарного владельца / Name of an individual - beneficial owner
На каждого бенефициарного владельца необходимо заполнить Приложение №3 «Сведения о бенефициарном владельце в целях 115-ФЗ/ конечном бенефициаре-физическом лице» отдельно / Please fill in Appendix Nr.3 “Information on the beneficial owner for the purpose of the Russian Federal Law Nr.115-FZ/ultimate beneficiary – individual” separately for each beneficial owner
|
Доля
Ввладения, в % / Share in capital, %
|
Сведения о конечных бенефициарах8 / Information on ultimate beneficiaries8
Необходимо заполнить Приложение № 3 «Сведения о бенефициарном владельце в целях 115-ФЗ/конечном бенефициаре - физическом лице» и/или Приложение № 4 «Сведения о конечном бенефициаре – юридическом лице» на каждого конечного бенефициара / Appendix Nr.3 “Information on the beneficial owner for the purpose of the Russian Federal Law Nr.115-FZ/ultimate beneficiary - individual” and/or Appendix Nr.4 “Information on ultimate beneficiary – legal entity” should be filled in for each ultimate beneficiary.
При отказе предоставлять сведения о конечных бенефициарах указывается причина отказа. / If the financial institution refuses to disclose information on its ultimate beneficiaries, the financial institution should provide the reason of such refusal in writing.
|
Выгодоприобретатели9 / Beneficiaries9
|
Данный раздел НЕ заполняется в случае, если кредитная организация является резидентом РФ/ резидентом иностранного государства – члена Группы ФАТФ, а также имеет показатель рейтинговой оценки, присвоенный международным рейтинговым агентством (Moody's Investors Service, Standard & Poor’s или Fitch Ratings), либо включена в международный банковский справочник “Bankers Almanac” (издательство “Reed Business Information”, Великобритания) / This section should NOT be filled in if the financial institution is a resident of RF/resident of a foreign state - member of the Financial Action Task Force (FATF) and has a credit rating assigned by the international rating agency (Moody's Investors Service, Standard & Poor's or Fitch Ratings), or is included in the international database of the Accuity Bankers’ Almanac (published by "Reed Business Information", UK).
|
Нет / No (По счету не планируется совершение банковских операции и иных сделок в рамках договоров поручения, комиссии, доверительного управления, агентских договоров (либо иных гражданско-правовых договоров в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводятся к собственной выгоде и за свой счет) / Financial institution does not plan to use the account for banking transactions and other deals in the context of contracts of delegation, commission agreements, trust agreements, agency agreements (or other civil agreements in favour of third parties), all deals and payments shall be made to its own benefit and at its own expenses.
Есть / Yes (При наличии отметки в данной графе необходимо заполнить Приложение № 1 и/или № 2 «Сведения о выгодоприобретателе». Если выгодоприобретателей несколько, то форма, представленная Банком, заполняется на каждого выгодоприобретателя отдельно) / If you tick the “YES” box, please fill in Appendix 1 and/or 2 «Information on the Beneficiary» separately for each beneficiary
|
Деятельность по предотвращению легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма / Measures aimed to prevent money laundering and financing terrorism
Осуществление кредитной организацией (финансовым институтом) мер по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма / Detailed description of measures aimed to prevent money laundering and financing terrorism
|
|
Сотрудник, ответственный за комплекс мероприятий по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансирования терроризма / The designated senior officer responsible for prevention of money laundering and financing terrorism within the financial institution
|
ФИО / Name ______________________________________________________
тел./ Tel __________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________
|
Подтвердите согласие предоставить информацию, содержащуюся в Разделе VIII «Дополнительные сведения» /
Please confirm your consent to provide information as required in Section VIII «Additional information»
ДА – я согласен на предоставление информации, содержащейся в Разделе VIII «Дополнительные сведения» /
YES – I agree to provide information as required in Section VIII «Additional information»
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе VIII «Дополнительные сведения», потому что являюсь юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, более 90% акций (долей) уставного капитала которого прямо или косвенно контролируются Российской Федерацией и (или) гражданами Российской Федерации, в том числе имеющими одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство государства - члена Таможенного союза, которые не имеют одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государств - членов Таможенного союза) или вида на жительство в иностранном государстве /
NO - I refuse to provide information as required in Section VIII «Additional information» since I represent the legal entity established in accordance with the legislation of the Russian Federation, over 90 % of shares (participatory interest) of the entity’s capital are controlled directly or indirectly by the Russian Federation and (or) citizens of the Russian Federation, including citizens of the Russian Federation who simultaneously have citizenship of the Customs Union member state, and who do not simultaneously have citizenship in the foreign state (with the exception of the citizenship of the Customs Union member state) or residence permit in a foreign state
НЕТ – я отказываюсь от предоставления информации, содержащейся в Разделе VIII «Дополнительные сведения» по иным основаниям /
NO – I refuse to provide information as required in Section VIII «Additional information» on other grounds
Дополнительные сведения / Additional information
Является ли кредитная организация налогоплательщиком США? /
Is the credit institution a US person?
ДА, тогда укажите ИНН США и предоставьте форму W-9
…………………………….………………………………………
и укажите статус в соответствие с формой W-9 (выбрать один вариант из списка)
YES, then please indicate US TIN and provide Form W-9
………………………………………………………..……
and indicate the status in accordance with Form W-9 (choose one option from the list)
Определенный налогоплательщик США /Specified U.S. Person
предоставляю согласие Банку (117997 г.Москва, ул.Вавилова, 19) на обработку предоставленных персональных данных, сведений, указанных в Форме W-9, иной информации для целей установления FATCA статуса, а также данных о номере счета/счетах в Банке, остатках по счету/счетам, и информации об операциях по счету/счетам с целью трансграничной передачи иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в порядке и объеме, не противоречащем законодательству РФ / The Client provides its consent to the Bank (117997 Moscow, Vavilova street, 19) for processing of personal data, information in Form W-9, other information, used for determination of FATCA status and also the information on accounts of the Client opened with the Bank, account balances, and information on transactions on accounts and cross-border transfer of this information to foreign tax authorities (or) to foreign withholding tax agents pursuant to Russian legislation.
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA / Not a Specified U.S. Person
НЕТ / NO |
