Заявление о переоформлении лицензии при изменении наименования научной организации и изменении наименования образовательных программ
Приложение N 2
Утверждена
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 12.03.2015 N 279
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "26" марта 2014 № 0960, серия _90Л01__, номер бланка 0001029
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
выданную Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с изменением наименования лицензиата и изменением перечня образовательных услуг (изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", приказом Минобрнауки России от 02 сентября 2014 № 1192 *)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Научно-исследовательский институт образовании (НИИО)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата бюджетное учреждение__
Место нахождения лицензиата 117292, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 18
(указывается адрес места нахождения
лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата 117292, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 18_
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, за исключением
адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам,
основным программам профессионального обучения)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
10277396659122____________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый
государственный реестр юридических лиц: свидетельство (или лист записи) о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц от 07 сентября 2010 года серия 77 № 012346985 за государственным регистрационным номером 2107799168717, выдано Управлением Федеральной налоговой службы по г. Москве 125373, г.Москва, Походный проезд, д. 3 (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию(в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика __7728015510________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
КПП: 772801001; постановка на налоговый учет 25.09.1992 свидетельство серия 77 № 012346985 выдано Инспекцией Федеральной налоговой службы № 28 по г. Москве (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый
учет лицензиата)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования:
Профессиональное образование
|
N п/п
|
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
|
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки **)
|
Уровень образования
|
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
44.06.01
|
Образование и педагогические науки
|
Высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации
|
Исследователь.
Преподаватель – исследователь
|
2.
|
38.06.01
|
Экономика
|
Высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации
|
Исследователь.
Преподаватель – исследователь
|
3.
|
31.08.01
|
Акушерство и гинекология
|
Высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации
|
Врач-акушер-гинеколог
|
Дополнительное образование ***)
|
N п/п
|
Подвиды
|
1.
|
Дополнительное профессиональное образование
|
Номер телефона (факса) лицензиата _(495) 425-92-36______________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _mbi.umo@mail.ru______
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности
__от 21.04.2015 № 152346 на сумму 3 500 рублей________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной
деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________
Дата заполнения "18" мая 2015 .
_Директор институт _______________ Иванова Татьяна Ивановна
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя лицензиата
действовать от имени действовать от имени или иного лица,
лицензиата) лицензиата) имеющего права
действовать от имени
лицензиата)
М.П.
*) при наличии образовательных программ ординатуры указывается также приказ Минобрнауки России от 10 января 1014 № 4 указывается;
**) указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г. ;
***) указывается только при наличии в приложениях к лицензии дополнительных профессиональных программ. |
