Франшиза – определенная часть убытков Страхователя, не подлежащая возмещению Страховщиком в соответствии с условиями страхования.
Условная франшиза – франшиза, при которой полностью возмещается ущерб, если он превышает сумму условной франшизы.
Безусловная франшиза – франшиза, которая вычитается из любой суммы ущерба.
Безусловная франшиза – оговоренные в условиях страхования абсолютная сумма или процент, подлежащие вычету из суммы страхового возмещения.
При заключении Договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не могут быть известны Страховщику. При этом существенными могут быть признаны обстоятельства, определенно оговоренные Страховщиком в Договоре страхования или в его письменном запросе.
При заключении Договора страхования, до получения ответов Страхователя на поставленные Страховщиком вопросы последний не может впоследствии требовать расторжения Договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены Страхователем.
Если после заключения Договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, Страховщик вправе потребовать признания Договора недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.2 ст.179 ГК РФ), за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали.
Условия, содержащиеся в настоящих Правилах страхования и не включенные в текст Договора страхования (страхового полиса), обязательны для Страхователя (Застрахованного лица), если в Договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение настоящих Правил и сами Правила изложены в одном документе с Договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.
При заключении Договора страхования Страхователь и Страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений настоящих Правил страхования.
При утрате Застрахованным лицом страхового полиса, либо страховой пластиковой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинской помощи в соответствии с Договором страхования. Взамен утраченных документов Страхователю (Застрахованному лицу) выдаются новые документы.
При повторной утрате страховой пластиковой карточки в течение срока действия Договора страхования со Страхователя может быть взыскан штраф в размере стоимости изготовления карточки.
Договором страхования может быть предусмотрено вступление его в силу с определенной календарной даты или с момента уплаты страхового взноса (первой части страхового взноса).
Если иное не предусмотрено Договором страхования, Страхователь обязан уплатить Страховщику страховой взнос или его первую часть в течение 10 банковских дней после заключения Договора страхования. Днем уплаты страхового взноса при безналичных расчетах считается день поступления денежных средств на расчетный счет Страховщика.
Если условиями Договора страхования не предусмотрено иное, Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страхового взноса (первой части страхового взноса):
а) при уплате страхового взноса наличными деньгами – с 00 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;
б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов – с 00 часов дня, следующего за датой зачисления страхового взноса на счет Страховщика.
Если иное не предусмотрено Договором страхования, срок действия договора страхования составляет один календарный год с момента вступления Договора в силу.
В случае изменения списка Застрахованных лиц Страхователь представляет Страховщику сведения, предусмотренные настоящими Правилами о каждом Застрахованном лице, включаемом в список Застрахованных лиц, и дополнительно уплачивает соответствующий страховой взнос за период: с момента включения указанных лиц в список Застрахованных лиц до окончания срока действия Договора страхования.
Страховые пластиковые карточки лиц, исключаемых из списка Застрахованных лиц, подлежат возврату Страховщику. Страховой полис должна быть возвращена Страховщику в течение 3 (трех) рабочих дней с даты исключения лица из Списка Застрахованных лиц.
Изменение условий Договора страхования производится по обоюдному согласию Страхователя и Страховщика на основании заявления одной из Сторон и оформляется дополнительным соглашением, которое становится неотъемлемой частью Договора страхования. Если какая-либо из Сторон не согласна на внесение изменений в Договор страхования, то Сторонами решается вопрос о действии Договора страхования на прежних условиях или о его прекращении.
Если после заключения Договора страхования принят закон, устанавливающий обязательные для Сторон правила иные, чем те, которые действовали при заключении Договора страхования, условия заключенного Договора страхования сохраняют силу, кроме случаев, когда в законе установлено, что его действие распространяется на отношения, возникшие из заключенного Договора страхования.
ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Предоставление медицинской помощи и иных услуг, обусловленных Договором страхования и соответствующей Программой страхования, осуществляется путем обращения Застрахованного лица в медицинские и/или иные учреждения, указанные в Договоре страхования, или предварительно к Страховщику по указанным им телефонам.
Застрахованное лицо при обращении в медицинское и/или иное учреждение обязано предъявить Страховой полис или иной дополнительный документ, выданный Страховщиком (страховую пластиковую карточку), а также паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, если иное не предусмотрено Правилами оказания медицинских услуг.
Страховщик в целях исполнения своих обязательств по организации предоставления Застрахованным услуг в соответствии с условиями Договора страхования заключает договоры по оказанию медицинской помощи и иных услуг Застрахованным с государственными, частными медицинскими и иными учреждениями, находящимися на территории РФ и за ее пределами, включая зарубежные страховые компании, сервисные компании, научно-исследовательские институты, лаборатории, медицинские центры и клиники, аптечные учреждения, частнопрактикующих врачей и иные организации различных форм собственности, являющиеся резидентами или нерезидентами на территории РФ, при условии, что это не противоречит законодательству РФ.
Медицинские учреждения, сервисные компании и иные учреждения, в соответствии с договором, заключенным со Страховщиком, оказывают услуги Застрахованным, предусмотренные Договором страхования и выбранными программами, включая медико-транспортные услуги, услуги по репатриации.
Выплата по договору страхования осуществляется Страховщиком путем оплаты стоимости оказанной Застрахованному медицинской помощи (медицинских и иных услуг, а также лекарственных средств или изделий медицинского назначения) непосредственно (или через поверенного, агента, комиссионера) в медицинское учреждение и в аптечную (или иную)1 организацию по их счетам. Санаторно-курортное лечение Застрахованного может быть организовано и оплачено Страховщиком также путем возмещения Застрахованному, либо путем оплаты санаторно-курортному учреждению или санаторно-курортному объединению, либо санаторно-курортному агентству стоимости санаторно-курортной путевки/курсовки. Оплата стоимости медицинской помощи (медицинских и иных услуг, лекарственных средств или изделий медицинского назначения) может быть осуществлена на основании договора, заключенного в письменной форме в соответствии с пунктом 2 статьи 434 ГК РФ.
Перечисление производится либо авансировано, либо после получения от медицинских учреждений счета с указанием диагноза, сроков лечения, перечня и количества оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным Застрахованному лицу в пределах Программы, предусмотренной Договором страхования.
Договор страхования может предусматривать возмещение расходов, понесенных Страхователем (Застрахованным) по оплате медицинских и/или иных услуг, оказанных по согласованию со Страховщиком и в соответствии с условиями Договора страхования, непосредственно Застрахованному наличными деньгами или перечислением на его счет. При этом затраты должны быть признаны Страховщиком обоснованными на основании документов, перечисленных в пункте 9.8. настоящих Правил, подтверждающих необходимость понесенных затрат и факт оплаты.
Для осуществления выплаты в соответствии с п. 9.7. настоящих Правил Застрахованный должен предоставить Страховщику заявление с приложением оригинала оплаченного счета с указанием медицинского или иного учреждения, перечня оказанных услуг и их стоимости, квитанции или кассового чека, направления на лечение, выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного или иного документа, подтверждающего факт получения услуги.
Взаимоотношения Страховщика с медицинским и/или иным учреждением определяются соответствующим договором (Приложение № 8 к настоящим Правилам).
Страховщик проверяет соответствие оказываемых Застрахованному услуг оговоренному в Договоре страхования объему, сроки предоставления услуг и выполнение других положений Договора страхования, а также проводит экспертизу качества оказанных услуг по своему усмотрению или по письменному заявлению Страхователя (Застрахованного).
Не являются страховым случаем и не оплачиваются Страховщиком расходы, понесенные Страхователем (Застрахованным) в связи с событиями, произошедшими после окончания срока действия Договора страхования. Страховщик оплачивает расходы, связанные со страховым случаем, наступившим в течение срока действия Договора страхования, и понесенные до момента устранения угрозы жизни Застрахованного, если иное не предусмотрено Договором страхования.
Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 14 дней до окончания действия Договора страхования. При плановой госпитализации оплата услуг производится до конца срока действия Договора страхования, далее – за счет Страхователя (Застрахованного).
При установлении в Договоре страхования франшизы, часть стоимости оказанных Застрахованному услуг в сумме, равной размеру установленной в Договоре страхования франшизы, оплачивается Страхователем (Застрахованным) при получении (оказании) услуг непосредственно учреждению, которое оказывает эти услуги, либо Страховщику в срок до 30 (тридцати) дней после признания произошедшего события страховым случаем и получения от Страховщика уведомления об оплате последним оказанных услуг.
При страховании с валютным эквивалентом сумма страховых выплат по всем страховым случаям, наступившим в течение действия Договора не может быть больше рублевого эквивалента страховой суммы по Договору, рассчитанной по курсу Центрального Банка РФ, установленному для данной валюты на дату осуществления страховой выплаты (списания), при условии, что курс иностранной валюты на дату осуществления страховой выплаты не превышает максимального курса иностранной валюты.
Если курс иностранной валюты, установленный Центральным банком РФ на дату осуществления страховой выплаты (списания) превысит максимальный курс иностранной валюты, то страховая выплата рассчитывается по максимальному курсу иностранной валюты, согласованному при заключении Договора.
Под максимальным курсом иностранной валюты понимается курс иностранной валюты, установленный Центральным Банком РФ на дату уплаты (списания) страховой премии (первого страхового взноса), увеличенный на согласованный в Договоре сторонами процент за каждый месяц (в том числе неполный), прошедший с момента уплаты страховой премии (первого страхового взноса).
Ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи Застрахованному лицу несет медицинское учреждение в соответствии с законодательством РФ.
ПОСЛЕДСТВИЯ УВЕЛИЧЕНИЯ СТЕПЕНИ СТРАХОВОГО
РИСКА В ПЕРИОД ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
В период действия Договора страхования Страхователь (Застрахованное лицо) обязан незамедлительно сообщить Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Договора страхования, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска.
В любом случае значительными признаются обстоятельства:
а) оговоренные в Договоре страхования (страховом полисе), в Правилах страхования или в заявлении о заключении Договора страхования;
При получении информации об обстоятельствах, влекущих увеличение степени страхового риска, Страховщик вправе потребовать изменения условий Договора страхования или уплаты дополнительного страхового взноса соразмерно увеличению степени риска.
Если Страхователь (Застрахованное лицо) возражает против изменения условий Договора страхования или доплаты страхового взноса, Страховщик вправе потребовать расторжения Договора.
При неисполнении Страхователем (Застрахованным лицом) обязанностей по сообщению Страховщику об увеличении страхового риска Страховщик вправе потребовать расторжения Договора и возмещения убытков, причиненных расторжением Договора.
Страховщик не вправе требовать расторжения Договора страхования, если обстоятельства, влекущие увеличение страхового риска, уже отпали.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
Права и обязанности Застрахованного лица по Договору страхования.
Застрахованное лицо имеет право:
а) на получение медицинской помощи и иных услуг, объем которых определен в Программе страхования, в медицинских и/или иных учреждениях, перечень которых определен в Договоре страхования;
б) требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий Договора страхования;
в) на получение дубликата страхового полиса (страховой пластиковой карточки) в случае его утраты.
Застрахованное лицо обязано:
а) представлять Страховщику необходимые для заключения Договора страхования достоверные сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с исполнением Договора страхования;
б) при получении страховой документации (договора страхования, страхового полиса, страховой пластиковой карточки, Правил страхования, Программы страхования и др.) удостоверять личной подписью факт получения указанных документов;
в) соблюдать требования Правил страхования, условий Договора страхования, предписания лечащего врача в ходе получения медицинской помощи, распорядок, установленный медицинским учреждением;
г) заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинской помощи;
д) при утрате страхового полиса и/или страховой пластиковой карточки незамедлительно извещать об этом Страховщика;
е) сообщать своевременно Страховщику об изменении своей фамилии или места жительства;
ж) предоставлять Страховщику право на ознакомление с медицинской документацией из любых медицинских и иных учреждений для решения вопросов, связанных с реализацией Договора страхования и оплатой оказанных Застрахованному услуг;
з) посещать заранее согласованные с медицинским и/или иным учреждением процедуры, приемы и исследования, не нарушать лечебный режим, вызывать скорую медицинскую помощь только в случае необходимости.
В случае неявки без уважительной причины Застрахованного лица на заранее согласованные с медицинским и/или иным учреждением процедуры, приемы и исследования, а также в связи с необоснованным или ложным вызовом скорой медицинской помощи (СМП), нарушением лечебного режима, Застрахованное лицо обязано компенсировать Страховщику его расходы, возникшие в связи с этими событиями. Указанные расходы должны быть компенсированы Застрахованным лицом путем внесения соответствующей суммы денежных средств в кассу Страховщика/перечисления на расчетный счет Страховщика в срок не позднее 14 (Четырнадцати) рабочих дней с даты получения Застрахованным лицом соответствующего требования Страховщика.
и) Все права и обязанности по Договору страхования Застрахованных в возрасте до 18 лет, за исключением права на получение услуг в соответствии с Договором страхования, осуществляют от их имени и в их интересах, в соответствии с законодательством РФ, их законные представители.
к) В Договор страхования могут быть включены и иные права и обязанности сторон, не противоречащие законодательству РФ.
Права и обязанности Страхователя по Договору страхования.
|
