Приложение
к приказу Генерального директора
ООО «ВСК-Милосердие» от
16.12.2013 г. № 20
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Генерального директора
ООО «ВСК-Милосердие» № 20
от “ 16 ” декабря 2013 г.
ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 2
г. Москва 2013 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
|
Общие положения
|
стр. 3
|
|
Субъекты страхования
|
стр. 3 - 4
|
|
Объект страхования
|
стр. 4
|
|
Страховые случаи и страховые риски
|
стр. 4 - 6
|
|
Территория действия договора страхования
|
стр. 6
|
|
Страховая сумма
|
стр. 6 - 7
|
|
Страховая премия
|
стр. 7
|
|
Порядок заключения, исполнения, внесения изменений и дополнений в договор страхования
|
стр. 8 -12
|
|
Порядок предоставления медицинских услуг
|
стр. 12 - 14
|
|
Последствия увеличения степени страхового риска в период действия договора страхования
|
стр. 14 - 15
|
|
Права и обязанности сторон
|
стр. 15 - 18
|
|
Прекращение действия договора страхования
|
стр. 18 - 20
|
|
Порядок разрешения споров
|
стр. 20
|
|
Термины, используемые в Правилах
|
стр. 20 - 22
|
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Приложение №1. Тарифы по добровольному медицинскому страхованию (стр. 1-4).
Приложение №2. Образец Заявления о заключении договора добровольного медицинского страхования (стр. 1).
Приложение №3. Образец Списка застрахованных лиц, приложение №1 к Заявлению о заключении договора добровольного медицинского страхования (стр. 1).
Приложение №4. Образец Заявления о заключении индивидуального договора добровольного медицинского страхования (стр. 1-4).
Приложение №5. Образец страхового полиса добровольного медицинского страхования для физического лица (стр. 1-2).
Приложение №6. Образец страхового полиса добровольного медицинского страхования по Программе «Российский медицинский ассистанс» (стр. 1-2).
Приложение №7. Образец договора добровольного медицинского страхования – для юридических лиц (стр. 1-9).
Приложение №8. Образец договора на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию (стр. 1-8).
Приложение №9. Образец страховой пластиковой карточки (стр. 1).
Приложение №10. Программы добровольного медицинского страхования (стр. 1-59).
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящими Правилами добровольного медицинского страхования (далее – Правила страхования) определяются условия, на основании которых Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ВСК-Милосердие» («Страховщик») заключает договоры добровольного медицинского страхования.
Договором добровольного медицинского страхования (далее «Договор страхования») является соглашение между Страхователем и Страховой организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам (далее «Застрахованные лица») медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования (далее «Программа страхования»).
Страховщик на основании настоящих Правил заключает договоры индивидуального добровольного медицинского страхования и коллективного добровольного медицинского страхования.
Договор коллективного добровольного медицинского страхования заключается Страховщиком с юридическими лицам, представляющими интересы физических лиц, в отношении работников этого юридического лица и членов их семей, если Договором страхования не предусмотрено иное.
Договор индивидуального добровольного медицинского страхования заключается Страховщиком с физическим лицом, обладающим гражданской дееспособностью, в отношении этого физического лица или в отношении третьих лиц.
На условиях настоящих Правил, Договоры страхования заключаются в пользу Застрахованных граждан РФ, иностранных граждан, въезжающих или пребывающих на территории РФ и лиц без гражданства.
Добровольное медицинское страхование осуществляется Страховщиком на основе Программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает Застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг дополнительно к установленным программам обязательного медицинского страхования.
Положение настоящих Правил, действие которых не отменено и не изменено условиями, содержащимися в Договоре страхования, обязательны для Страхователя, Застрахованного лица и Страховщика.
При наличии противоречий между нормами Договора добровольного медицинского страхования и Правил добровольного медицинского страхования преимущественную силу имеют нормы, содержащиеся в Договоре.
СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ
Страховщик – юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ВСК-Милосердие»).
Страхователи – физические лица, обладающие гражданской дееспособностью, и/или российские или иностранные юридические лица, представляющие интересы физических лиц.
Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Застрахованное лицо – физическое лицо, в пользу которого заключен договор добровольного медицинского страхования, и имущественные интересы которого являются объектом страхования по договору добровольного медицинского страхования, заключенному между Страхователем и Страховщиком. Страхователь – физическое лицо вправе заключить договор страхования как в отношении себя, так и в отношении третьих лиц.
Выгодоприобретатель по Договору страхования не назначается.
Застрахованное лицо, указанное в договоре страхования, может быть заменено по заявлению Страхователя другим лицом при условии предоставления Страховщику письменного согласия Застрахованного лица.
Договором страхования может быть предусмотрено, что Застрахованным лицом являются только работники Страхователя и/или члены их семей.
Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о Страхователе, Застрахованном лице, состоянии их здоровья и имущественном положении.
За нарушение тайны страхования Страховщик в зависимости от рода нарушенных прав и характера нарушения несет ответственность в порядке, предусмотренном гражданским законодательством Российской Федерации.
ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
Объектом добровольного медицинского являются имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ И СТРАХОВЫЕ РИСКИ
Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.
Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Страховым случаем является документально подтвержденное обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение, сервисную компанию и/или иное учреждение, из числа предусмотренных Договором страхования, или согласованных со Страховщиком, за медицинскими и/или иными услугами по поводу ухудшения состояния здоровья в результате острого заболевания, обострения хронического заболевания, травме, отравлении и в других случаях, предусмотренных Договором страхования, требующих оказания медицинской помощи. Услуги предоставляются Застрахованному в соответствии с предусмотренной Договором страхования Программой страхования или по дополнительному согласованию со Страховщиком путем оказания консультативной, лечебной, диагностической, профилактической, реабилитационно-восстановительной, санаторно-курортной, медикаментозной, скорой и неотложной медицинской и иной помощи кроме событий, указанных в п.п. 4.7.-4.8.4., 9.11. настоящих Правил. В соответствии с программой страхования Застрахованному по медицинским показаниям могут быть предоставлены медико-транспортные услуги, услуги по репатриации.
Перечень медицинских и иных услуг и объем медицинской помощи определяется Программой страхования, на условиях которой заключен Договор страхования.
Программы страхования являются приложением к настоящим Правилам страхования (Приложение № 10 к настоящим Правилам). Страховщик вправе разрабатывать дополнительные программы страхования, уточняющие и конкретизирующие объем медицинской помощи и иных услуг в рамках указанных программ страхования. Перечень медицинских и иных услуг по Договору страхования в рамках конкретной программы страхования, а также любое сочетание программ страхования может иметь оригинальное название.
Медицинское учреждение, с которым Страховщик заключил соответствующий Договор на оказание застрахованным медицинских услуг, в случае отсутствия у него по прейскуранту и/или роду деятельности (специализации) соответствующих услуг, может организовать оказание таких медицинских услуг в других медицинских учреждениях. При этом письменное согласие Страховщика на этот счет является обязательным, если иное не предусмотрено Договором между Страховщиком и медицинским учреждением.
В соответствии с Договором страхования Страховщик принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские и/или иные услуги, оказанные Застрахованным в медицинских и/или иных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями Договора страхования, в пределах обусловленной в нем страховой суммы. Страховщик гарантирует оплату медицинских и/или иных услуг, предусмотренных настоящими Правилами и соответствующими Программами, являющимися неотъемлемой частью Правил, предоставляемых медицинскими и/или иными учреждениями в РФ и за рубежом. При этом организация оказания медицинских и/или иных услуг в зарубежных медицинских и/или иных учреждениях может осуществляться как на основе прямых договоров Страховщика с зарубежными медицинскими учреждениями, так и через российские медицинские и/или иные учреждения, либо при посредничестве сервисных медицинских компаний, однако во всех перечисленных случаях оплата таких услуг будет считаться обоснованной при надлежащем оформлении документов и наличии у медицинского и/или иного учреждения, оказавшего медицинские услуги, соответствующих регистрационных сертификатов, лицензии (аккредитации, разрешения и т.п.), которые необходимы ему по законодательству местонахождения учреждения для осуществления им деятельности.
Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение:
в связи с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего при совершении Застрахованным противоправных действий, что должно быть подтверждено решением соответствующих органов;
в связи с намеренным причинением Застрахованным вреда своему здоровью, суицидальными попытками и иными умышленными действиями Застрахованного, направленными на наступление страхового случая за исключением случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что должно быть подтверждено решениями соответствующих органов;
в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;
в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями;
по поводу лазерной или контактной коррекции зрения, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями, если Договором не предусмотрено иное;
по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;
венерических заболеваний и заболевания любой формой ВИЧ-инфекции в любой его стадии.
Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица в медицинское и/или иное учреждение:
за получением медицинской помощи и иных услуг, не предусмотренной Программой страхования;
в медицинское и/или иное учреждение, не предусмотренное Договором страхования;
если обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение вызвано заболеваниями и травмами, возникшими в результате стихийных бедствий;
в других случаях, не предусмотренных Программой страхования и Договором страхования.
Страховщик освобождается от страховой выплаты, если обращение Застрахованного лица в медицинское и/или иное учреждение вызвано заболеваниями и травмами, возникшими в результате:
- воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
- военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий;
- гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.
Обращение Застрахованного лица за оказанием медицинской помощи и иных услуг, в течение срока действия Договора страхования является страховым случаем даже в случае, если срок оказания медицинской помощи и иных услуг превышает срок действия Договора страхования.
|
