ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
Договор страхования действует на территории Российской Федерации и на территории других стран мира, если иное не предусмотрено Договором страхования.
Организация предоставления медицинской помощи и иных услуг Застрахованным лицам в зарубежных медицинских и/или иных учреждениях осуществляется на основе договоров Страховщика с указанными учреждениями либо через сервисные компании на основе соответствующих договоров.
СТРАХОВАЯ СУММА
Под страховой суммой понимается денежная сумма, которая определена Договором страхования и, исходя из которой, устанавливаются размер страховых взносов и максимальный размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.
Страховая сумма устанавливается Страховщиком по соглашению со Страхователем.
Страховая сумма, если иное не установлено Договором страхования, определяет максимальную стоимость медицинской помощи и иных услуг, которые вправе получить Застрахованное лицо в течение срока действия Договора страхования независимо от числа обращений в медицинские учреждения.
Страхователь вправе в период действия договора страхования по согласованию со Страховщиком изменить страховую сумму и/или расширить перечень предоставляемых программой медицинского страхования услуг в рамках иных программ страхования, являющихся приложением к настоящим Правилам страхования, путем заключения дополнительного соглашения с указанием условий внесения соответствующих изменений.
В случаях, если стоимость медицинской помощи или иных услуг превышает размер страховой суммы, Страхователь вправе заключить со Страховщиком соглашение, в соответствии с которым Страхователь обязуется возместить Страховщику расходы на оказание медицинской помощи и/или иных услуг, в сумме, превышающей страховую сумму.
Страховщик вправе устанавливать отдельные лимиты страховых выплат – по отдельным программам, видам медицинских услуг, группам Застрахованных и т.п.
СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ, СТРАХОВОЙ ТАРИФ, СТРАХОВОЙ ВЗНОС
Под страховой премией понимается плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и в сроки, установленные Договором страхования. Страховой взнос – часть страховой премии при уплате ее в рассрочку.
При определении размера страховой премии, подлежащей уплате по Договору страхования, Страховщик применяет разработанные им тарифы (Приложение № 1 к настоящим Правилам), определяющие величину страхового взноса, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом условий страхования, выбранной Страхователем Программы страхования, категории медицинского учреждения, срока действия Договора страхования и иных условий, предусмотренных Договором страхования.
При определении размера страховой премии Застрахованному может быть предложено заполнить Медицинскую анкету. Сведения, указанные в заявлении на страхование или в Медицинских анкетах, подтверждаются подписью Страхователя (Застрахованного). В случае необходимости, для уточнения указанных данных, Страховщик имеет право направить Застрахованного на медицинское обследование. В случае отказа Застрахованного от заполнения Медицинской анкеты или прохождения медицинского обследования Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключение Договора страхования.
Страховая премия по Договору страхования может быть уплачена Страхователем единовременно – разовым платежом за весь срок действия Договора страхования, или уплачиваться в рассрочку в течение срока действия Договора страхования. Порядок уплаты страховых взносов (ежемесячно, ежеквартально, по полугодиям, пропорционально, не пропорционально) определяется в Договоре страхования.
Если к сроку, установленному в Договоре страхования, страховая премия или первый страховой взнос не были уплачены или были уплачены не полностью, Договор страхования считается не вступившим в силу, если иное не предусмотрено Договором страхования.
В случае неуплаты очередного страхового взноса в установленные Договором страхования сроки действие Договора страхования прекращается в порядке, предусмотренном настоящими Правилами и действующим законодательством РФ. Договором страхования могут быть предусмотрены иные последствия неуплаты очередного страхового взноса в установленные Договором страхования сроки.
ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ, ИСПОЛНЕНИЯ, ВНЕСЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ
Договор страхования заключается сроком на один год с физическим лицом или юридическим лицом, если иное не предусмотрено Договором страхования.
При страховании на срок менее одного года страховая премия уплачивается в следующем проценте от ее годового размера (срок страхования приводится в месяцах) (Таблица 1):
Таблица 1
Срок страхования (мес.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
% от годовой премии
|
20
|
30
|
40
|
50
|
60
|
70
|
80
|
85
|
90
|
95
|
100
|
При страховании на срок менее одного месяца страховая премия рассчитывается следующим образом (Таблица 2):
Таблица 2
Срок страхования (дни)
|
От 1 до 10 дней
|
От 11 до 20 дней
|
От 21 до 30 дней
|
Размер страховой премии (в % от годовой премии за один день страхования)
|
1,17 %
|
1,07%
|
1%
|
При страховании на срок более одного года страховая премия по договору страхования в целом устанавливается как сумма страховых взносов за каждый год. Если срок страхования устанавливается как год/несколько лет и месяц/несколько месяцев, то страховой взнос за оставшуюся часть года вычисляется из предыдущего годового взноса пропорционально количеству полных месяцев оставшегося страхового периода.
Договор страхования заключается в письменной форме, несоблюдение которой влечет его недействительность. Для заключения Договора страхования Страхователь может обратиться к Страховщику либо с письменным заявлением по форме, установленной Страховщиком, в котором сообщаются данные, необходимые для заключения Договора страхования, либо иным доступным способом заявить о намерении заключить Договор страхования (устное заявление, факс и т.д.).
Договор страхования формируется по выбору Страхователя, согласованному со Страховщиком. Договор страхования может содержать различные программы страхования как из числа программ, являющихся приложением к Правилам страхования, так и содержать программу, составленную из перечня медицинских и иных услуг. Перечень, медицинских и иных услуг по Договору страхования в рамках конкретной программы страхования, а также любое сочетание программ страхования может иметь оригинальное название.
При заключении договора страхования Страховщик и Страхователь могут договориться об объеме страхового покрытия путем определения перечня заболеваний (состояний), обращение по поводу которых является страховым случаем по соответствующему договору страхования, а также путем определения исчерпывающего перечня лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинских и иных услуг, включаемых в программу страхования Застрахованного лица; кроме того, Страховщик и Страхователь могут договориться и о названии программы, отражающей вид, объем и порядок предоставляемой Застрахованному медицинской помощи.
При заключении Договора страхования между Страхователем и Страховщиком должно быть достигнуто соглашение по следующим существенным условиям:
о застрахованном лице;
о характере события, на случай наступления которого, осуществляется страхование (страховой риск);
о сроке действия Договора и размере страховой суммы;
о размерах, сроках и порядке оплаты страховой премии (внесения страховых взносов);
о перечне медицинских и иных услуг, соответствующих Программе страхования;
о перечне медицинских и иных учреждений;
о условиях и сроках вступления Договора страхования в силу, а также его прекращения, ответственности сторон;
иные, не противоречащие законодательству РФ, условия.
Страховщик обязан ознакомить Страхователя с содержанием Правил страхования, программами страхования. Условия, содержащиеся в настоящих Правилах и не включенные в текст Договора страхования (страхового полиса), обязательны для Страхователя, если в Договоре страхования (страховом полисе) прямо указывается на применение настоящих Правил и сами Правила изложены в одном документе с Договором страхования (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение Страхователю при заключении Договора страхования настоящих Правил должно быть удостоверено записью в Договоре страхования.
При заключении Договора добровольного медицинского страхования Страховщик, при необходимости, вправе назначить дополнительный медицинский осмотр страхуемого лица (страхуемых лиц) для оценки фактического состояния его (их) здоровья.
Предварительный медицинский осмотр производится за счет средств Страхователя.
Заключение Договора коллективного медицинского страхования.
Договор страхования может быть заключен в отношении любого количества работников Страхователя и членов их семей, если иное не предусмотрено Договором страхования.
Основанием для заключения Договора страхования является устное или письменное заявление Страхователя (Приложение № 2 к настоящим Правилам), в котором должны быть указаны:
- полное наименование и адрес места нахождения Страхователя, его банковские реквизиты;
- список Застрахованных лиц с указанием имени, отчества, фамилии, даты рождения, адреса место жительства и телефона, паспортных данных и прочей информации о каждом Застрахованном лице (Приложение № 3 к настоящим Правилам);
- программа страхования;
- срок страхования;
- другие данные.
Страховщик в течение пяти рабочих дней принимает решение о возможности заключения Договора страхования и делает соответствующие отметки в письменном заявлении Страхователя, при наличии такового.
Факт заключения договора страхования подтверждается оформлением единого документа – Договора страхования (Приложение № 7 к настоящим Правилам) и выдачей страховых пластиковых карточек на каждое Застрахованное лицо (Приложение № 9 к настоящим Правилам).
Страховой полис является документом, удостоверяющим право Застрахованного лица на получение медицинской и/или иной помощи, предусмотренной Договором страхования. Страховой полис выдается Страхователю в течение трёх рабочих дней после вступления Договора страхования в законную силу, если иное не предусмотрено Договором страхования.
В страховой пластиковой карточке указывается:
- номер Договора страхования;
- категория: содержащая буквенно-цифровой шифр, определяющий выбранную Программу страхования, перечень медицинских учреждений;
- фамилия, имя, отчество Застрахованного лица;
- год рождения;
- наименование Страхователя;
- срок действия договора страхования;
- период страхования;
- телефоны круглосуточного диспетчерского пульта.
Приложением к страховой пластиковой карточке является Программа страхования и перечень ЛПУ.
Заключение Договора индивидуального медицинского страхования.
Основанием для заключения Договора страхования является устное или письменное заявление Страхователя (Приложение № 4 к настоящим Правилам), в котором должно быть указаны:
- фамилия, имя и отчество Страхователя, его адрес места жительства и телефон;
- паспортные данные Страхователя;
- фамилия, имя и отчество Застрахованного лица, дата рождения, адреса места жительства, паспортные данные и телефон;
- Программа страхования;
- срок действия договора страхования;
- другие данные.
Страховщик принимает решение о возможности заключения Договора страхования в течение пяти рабочих дней со дня получения заявления от Страхователя. При необходимости Страховщик может назначить предварительный медицинский осмотр или обследование Застрахованного лица.
Факт заключения Договора страхования подтверждается оформлением единого документа – Страхового полиса (Приложения №№ 5, 6 к настоящим Правилам) и выдачей страховой пластиковой карточки (Приложение № 9 к настоящим Правилам).
В страховом полисе указывается:
- номер страхового полиса;
- фамилия, имя и отчество Страхователя, его адрес места жительства и телефон;
- паспортные данные Страхователя;
- фамилия, имя, отчество Застрахованного лица;
- год рождения;
- адрес Застрахованного;
- Программа страхования;
- размер страховой премии;
- размер страховой суммы;
- перечень медицинских учреждений, в которые застрахованное лицо имеет право обратиться за получением медицинской помощи и медицинских услуг;
- срок действия договора страхования.
Приложением к страховому полису являются Правила страхования и Программа страхования.
При заключении Договора страхования по программе «Российский медицинский ассистанс» путем выдачи Страхователю страхового полиса (Приложение № 6 к настоящим Правилам) в страховом полисе указывается номер полиса; ФИО, дата рождения, адрес, телефон Страхователя; данные документа, удостоверяющего личность, срок действия договора страхования (дата начала и окончания действия договора страхования и количество дней); выбранная программа; страховая сумма и страховая премия; при страховании нескольких лиц указывается их количество, ФИО, даты рождения и иные сведения.
По соглашению сторон Договор страхования может быть заключен путем подписания двустороннего документа – Договора страхования, составленного по форме Договора добровольного медицинского страхования (Приложение № 7 к настоящим Правилам).
В Договоре страхования может быть установлена условная или безусловная франшиза.
При установлении условной франшизы Страховщик освобождается от оплаты расходов, связанных с оказанием Застрахованному медицинских и иных услуг, если их размер не превышает франшизу.
При установлении в договоре страхования безусловной франшизы обязательства Страховщика определяются размером понесенных расходов на оказание Застрахованному медицинских и/или иных услуг, предусмотренных договором, за минусом франшизы.
Франшиза определяется Сторонами в процентном отношении к страховой сумме или в абсолютной величине.
В Договоре страхования также может быть установлена временная франшиза – период времени с момента вступления Договора страхования в силу, в течение которого страховые выплаты при возникновении страхового случая или отдельно оговоренных заболеваний (состояний, травм, повреждений) не производятся.
|
