ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"___" __________ 200_ г с
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
" " 200 г
|
(место составления протокола)
|
Осмотр начат в ___час. ___ мин.
|
Осмотр окончен в ___час. ___ мин.
|
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве,
образованной приказом от " " 200 г. №
|
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
|
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)
|
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
|
(наименование организации и ее структурного подразделения
|
|
либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
|
|
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
|
Осмотр проводился в присутствии
|
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,
|
|
участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного
|
|
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
В ходе осмотра установлено:
|
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
|
|
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
|
|
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
|
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и
|
другого оборудования), где произошел несчастный случай:
|
|
(тонное указание рабочего места, тип ( марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка,
|
|
транспортного средства и другого оборудования)
|
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма:
|
(указать конкретно их наличие и состояние)
|
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности:
|
(средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
|
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
|
Пострадавший:
|
|
|
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств
|
|
индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
|
6) наличие общеобменной и местной вентиляции:
|
7) состояние освещенности и температуры:
|
8)В ходе осмотра проводилась:
|
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
|
С места происшествия изъяты:
|
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
|
К протоколу осмотра прилагаются
|
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
|
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
|
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
заявления Содержание заявлений:
|
(поступили, не поступили)
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
|
С настоящим протоколом ознакомлены
|
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
|
Протокол прочитан вслух
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
|
Замечания к протоколу
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
Протокол составлен
|
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
|
Приложение 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
|
"___" __________ 200_ г.
|
(место составления протокола)
|
|
Опрос начат в ___ час. ___ мин.
|
Опрос окончен в ___ час. ___ мин.
|
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
от « » 200 г. №
|
|
|
|
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
|
в помещении произведен опрос
|
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации
|
1)Ф.И.О.
|
2)Дата рожден.
|
3)Место рождения
|
4)Место жительства, регистрации
|
5)Телефон
|
6)Гражданство
|
7)Образование
|
8)Семейное положение
|
9)Место работы или учебы
|
10)Профессия, должность
|
11)Иные данные о личности
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
|
|
Иные лица, участвовавшие в опросе
|
(процессуальное положение, фамилия, инициалы
|
лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая
|
(доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
|
(каких именно, кем именно)
|
По существу несчастного случая, происшедшего "___" __________ 200_ г. могу показать следующее:
|
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
|
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
|
подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
заявления
|
(поступили, не поступили) :
Содержание заявлений
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
(подпись, фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе, дата)
|
С настоящим протоколом ознакомлен
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
Протокол прочитан вслух
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
Замечания к протоколу
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
Протокол составлен
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
|
Форма Н-1 Приложение 7
Один экземпляр направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
|
"__" __________ 200_ г.
|
Печать
|
АКТ № __________
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
|
|
|
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
|
|
количество полных часов от начала работы)
|
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и
|
|
отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия,
|
|
инициалы работодателя - физического лица)
|
|
Наименование структурного подразделения
|
|
3. Организация, направившая работника
|
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
|
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
|
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
фамилия, имя, отчество
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
дата рождения
|
|
профессиональный статус
|
|
Профессия (должность)
|
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
в том числе в данной организации
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
Вводный инструктаж
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
(число, месяц, год)
|
|
Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.
|
|
(если не проводилась - указать)
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.
|
|
(если не проводилось - указать)
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
|
которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число, месяц, год, № протокола)
|
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
|
|
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
|
|
осмотра места несчастного случая)
|
|
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
|
|
8. Обстоятельства несчастного случая
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
|
|
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
|
|
другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
|
8.1. Вид происшествия
|
|
|
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести
|
повреждения здоровья
|
|
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением
|
|
по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
|
8.4. Очевидцы несчастного случая
|
|
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
9. Причины несчастного случая
|
|
|
(указать основную и сопутствующие причины
|
|
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
|
|
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
|
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
|
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований
|
|
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
|
|
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
|
|
несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта
|
|
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
|
|
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
(наименование, адрес)
|
|
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
|
#G0Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
|
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
Приложение 8
|
