Правительство Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Скачать 1.05 Mb.
|
| Глава 3. Изменение объемов медицинской помощи и структуры затрат при оказании урологической помощи (на примере программы раннего выявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы в Воронежской области) Глава 3.1. Методология проведения расчетов Внедрение программы раннего выявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы на территории Воронежской области проводилось по инициативе и под управлением ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Ежегодно проводилась оценка проведенных мероприятий и при необходимости вносились коррективы. По состоянию на 2012 г. проект был признан успешным [32]. В связи с проводимым тиражированием программы на территориях других субъектов федерации возникла необходимость более тщательного ретроспективного анализа программы. Отделом регионального развития ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России были предоставлены следующие данные за 2009–2013 гг.: 1. Общее количество зарегистрированных пациентов с ДГПЖ и распределение их по стадиям; 2. Число плановых и неотложных оперативных вмешательств, проведенных на уровне межрайонных урологических центров, урологического отделения БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России; 3. Число обращений в службу скорой медицинской помощи по поводу острой задержки мочи с последующей госпитализацией в урологические стационары; 4. Средняя продолжительность пребывания в стационаре (показатели по МУЦ и ВОКБ № 1) в зависимости от вида оперативного вмешательства; 5. Тарифы на амбулаторные услуги и стоимость одного дня пребывания в специализированном отделении стационара соответствующего уровня (по ценам 2012 г.). В рамках программы сбор показателей (1) и (2) проводился не через службу медицинской статистики, а через заведующих урологическими отделениями. Показатель (3) предоставлен МИАЦ Воронежской области, показатели (4) и (5) – главным внештатным урологом Воронежской области О.В. Золотухиным. Для проведения расчетов все пациенты с ДГПЖ были разделены на две группы: те, кому показано оперативное лечение, и те, кому показана консервативная терапия7. В группе пациентов, подлежащих оперативному лечению, были выделены две подгруппы: те, кому лечение было оказано в плановом порядке, и те, кому было показано неотложное оперативное вмешательство. В дальнейшем для каждой из групп был составлен перечень медицинских вмешательств в том объеме, который они получали в течение календарного года. Более подробно проведение расчетов представлено в Приложении 3. После проведения расчетов все показатели были сгруппированы по трем категориям: – Показатели, позволяющие оценить изменение структуры заболеваемости ДГПЖ в результате внедрения программы; – Показатели, позволяющие оценить изменение структуры медицинской помощи, предоставляемой пациентам с ДГПЖ в Воронежской области, в результате внедрения программы раннего выявления ДГПЖ и реструктуризации урологической службы; – Показатели, позволяющие оценить изменение структуры затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в Воронежской области вследствие проведенных мероприятий. Глава 3.2. Изменение структуры заболеваемости ДГПЖ В качестве исходных данных были представлены показатели общей заболеваемости ДГПЖ в целевой группе программы (мужчины в возрасте 50 лет и старше), распределенные по стадиям ДГПЖ (табл. 1, рис. 2, 3). Характеристики стадий ДГПЖ описаны в Приложении. Табл. 1. Заболеваемость ДГПЖ (по стадиям) среди мужчин в возрасте 50 лет и старше, проживающих в Воронежской области.
Рис. 2. Число лиц, страдающих ДГПЖ, среди мужчин, проживающих в Воронежской области в 2009–2013 гг. Рис. 3. Соотношение пациентов с I, II, III стадиями ДГПЖ в 2009–2013 гг. Представленные показатели свидетельствуют о том, что продекларированная цель программы – раннее выявление ДГПЖ – достигнута: к 2013 г. доля лиц с ДГПЖ III ст. сократилась с 10,48% (2009 г.) до 2,40%. (рис. 3). К сожалению, невозможно провести сопоставление представленных показателей ни с показателями других регионов страны, ни с общероссийскими, так как в настоящем исследовании собраны данные только о ДГПЖ, а государственная медицинская статистика, которая содержит данные со всей страны, не учитывает отдельные нозологические формы [41, 42, 56]. Вторая причина состоит в том, что целевая группа включает только мужчин определенного возраста, что не позволяет сопоставить имеющиеся данные с показателями для всей популяции. В РФ не проводились обсервационные эпидемиологические исследования подобные TRIUMPH, поэтому достоверно не известны особенности эпидемиологии этого заболевания в РФ. То, что статистика заболеваемости и ее структура в РФ не соответствуют истинной картине распространенности заболеваний, что существуют недостатки в сборе показателей, отмечалась в литературе неоднократно. Во введенной с 2012 г. новой форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» сохранились прежние группы болезней. Так, государственная статистическая форма № 12 позволяет регистрировать следующие болезни мочеполовой системы: «гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, другие болезни почки и мочеточника», «почечная недостаточность», «мочекаменная болезнь», «другие болезни мочевой системы», «болезни предстательной железы», «доброкачественная дисплазия молочной железы», «воспалительные болезни женских тазовых органов» («из них, сальпингит и оофорит»), «эндометриоз», «эрозия и эктропион шейки матки», «расстройства менструации». Группа «болезни предстательной железы» включает все заболевания предстательной железы у взрослых мужчин (в возрасте 18 лет и старше). Ранее уже было сказано, что у мужчин в возрасте старше 50 лет лидирующим заболеванием предстательной железы является ДГПЖ. При этом самое распространенное урологическое заболевание среди мужчин всех возрастов – хронический простатит, которым болеют 20–35% мужчин трудоспособного возраста. Самые свежие данные по заболеваемости болезнями предстательной железы, которые удалось получить на сайте www.mednet.ru, датируются 2009 г., они представлены на рис. 4. Низкие уровни заболеваемости за 2007–2008 гг. позволяют согласиться с тезисом, который был представлен в гл. 2, о том, что состояние урологической службы в Воронежской области было неудовлетворительным. Рис. 4. Общая заболеваемость болезнями предстательной железы среди мужчин в возрасте 18 лет и старше в РФ и Воронежской области в 2007–2009 гг. на 100 тыс. мужского населения (данные www.mednet.ru). На рис. 5 представлены показатели по первичной и общей заболеваемости болезнями предстательной железы в Воронежской области, предоставленные МИАЦ Воронежской области отделу регионального развития ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (данными по РФ они не располагают). На графике виден прирост общей заболеваемости, совпадающий по времени с началом работы программы. Однако отсутствие общероссийских данных и стандартизованных показателей не позволяют провести сравнение с другими регионами и общероссийской ситуацией. Рис. 5. Общая и первичная заболеваемость болезнями предстательной железы среди мужчин в возрасте 18 лет и старше, проживающих в Воронежской области в 2004–2012 гг. Не менее серьезная проблема и в том, что отсутствует достоверная статистическая информация из частных медицинских организаций. С учетом специфики заболеваний мочеполовой системы и того, что врачи-урологи и врачи-гинекологи одни из самых востребованных в частной системе здравоохранения, можно только предполагать какая доля пациентов с заболеваниями мочеполовой системы остается неизвестной официальной статистике. Недостатком дизайна проведенного исследования можно считать то, что не проводился учет такого важного показателя как первичная заболеваемость. В связи с тем, что этот показатель будет нам необходим в последующем анализе, то прибегнем к грубому расчету, согласно которому первичная заболеваемость составляет разницу между общей заболеваемостью текущего и предшествующего годов (для хронических заболеваний такой подход можно считать приемлемым). Так как для расчета первичной заболеваемости 2009 г. необходимо знать число мужчин, страдавших ДГПЖ в 2008 г, то была взята доля ДГПЖ от всех болезней предстательной железы в 2009 г. (до начала работы программы) – 50%, и, таким образом, была получена величина 8 499 чел. В результате, для расчетов за показатели первичной заболеваемости были взяты следующие цифры: 2009 г. – 1 160 чел., 2010 г. – 4 417 чел., 2011 г. – 5 307 чел., 2012 г. – 7 522 чел., 2013 г. – 3 149 чел. Важный показатель, отражающий несвоевременность диагностики ДГПЖ, – частота развития такого осложнения, как острая задержка мочи (ОЗМ). В предоставленных данных были зарегистрированы только случаи госпитализаций бригадами скорой медицинской помощи по поводу острой задержки мочи (рис. 6). График, представленный на рис. 6, демонстрирует положительную динамику, так как с начала работы программы этот показатель снизился почти в два раза. Рис. 6. Число случаев экстренной госпитализации бригадами скорой медицинской помощи по поводу острой задержки мочи в Воронежской области в 2009–2013 гг. В заключение данного раздела можно сделать вывод о том, что до внедрения программы раннего выявления ДГПЖ многие мужчины обращались за медицинской помощью в момент, когда появлялись развернутые клинические симптомы: во II и III стадиях заболевания, в том числе при развитии осложнений (острая задержка мочи, хроническая почечная недостаточность). Благодаря программе те пациенты, которые считали симптомы ДГПЖ возрастными проявлениями, либо те пациенты, которые не имели возможности получить консультацию врача-уролога из-за организационных недостатков существовавшей системы, смогли получить медицинскую помощь до развития осложнений. Глава 3.3. Изменение структуры медицинской помощи, предоставляемой пациентам с ДГПЖ В соответствии с современными подходами к ведению пациентов с ДГПЖ используют две тактики: назначение лекарственных препаратов: альфа-1-адреноблокаторов и/или блокаторов 5а-редуктазы (консервативный подход) или назначение планового оперативного вмешательства (трансуретральная резекция предстательной железы, открытая аденомэктомия). При развитии таких осложнений как острая задержка мочи, при камнеобразовании в мочевом пузыре, показаны неотложные оперативные вмешательства: цистостомия, эпицистостомия, уролитотрипсия из мочевого пузыря. В табл. 2 представлено распределение пациентов по виду оказываемой им медицинской помощи. Соотношение пациентов, получающих лекарственную терапию и прошедших оперативное лечение (плановое и неотложное), значимо не меняется на протяжении всего периода наблюдения и составляет в среднем 19:1, то есть каждого двадцатого пациента с ДГПЖ оперировали и до появления системы раннего выявления, и после ее внедрения. На рис. 7 представлено соотношение плановых и неотложных операций. Показатели 2010–2013 гг. демонстрируют снижение доли неотложных оперативных вмешательств по сравнению с 2009 г. Так, если в 2009 г. половина прооперированных пациентов имела неотложные показания для оперативного лечения, то в 2013 г. они составляли лишь треть от всех оперативных вмешательств. Однако абсолютное число неотложных операций ежегодно увеличивается: в 2009 г. таких пациентов было 189, в 2013 г. из стало в 2,4 раза больше и равнялось 449. Табл. 2. Структура медицинской помощи пациентам с ДГПЖ в период 2009–2013 гг., чел. и доля от общего числа пациентов с ДГПЖ зарегистрированных в текущем году
Рис. 7. Соотношение долей плановых и неотложных операций, проведенных пациентам с ДГПЖ в Воронежской области в 2009–2013 гг. Таким образом, внедрение системы активного (раннего) выявления незначительно изменило структуру медицинской помощи при ДГПЖ, в первую очередь за счет прироста плановых оперативных вмешательств. Один из принципов, положенных в основу программы, – этапность оказания медицинской помощи, когда каждый из этапов предоставляет медицинскую помощь пациентам с определенной тяжестью состояния (сложностью случая). Так, пациент с неосложненной ДГПЖ, направляемый на плановое оперативное вмешательство, может проходить лечение на уровне межрайонного урологического центра (начали работать только с 2010 г.). Для более сложных операций или в более сложных случаях его направляют в региональный центр (урологическое отделение ВОКБ № 1), для оказания высокотехнологичной медицинской помощи – в федеральное учреждение здравоохранения (ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России). До открытия межрайонных урологических центров практически все пациенты проходили лечение в урологическом отделении ВОКБ № 1 (99,6%) (табл. 3, рис. 8). Обращает на себя внимание и тот факт, что до внедрения программы была низкая доступность высокотехнологичной медицинской помощи для пациентов с ДГПЖ (0,94% в 2009 г.). В 2010–2011 гг. Доля ВМП достигала 10,8%, что может быть связано с «накоплением» сложной патологии в регионе. К 2013 гг. доля пациентов, проходящих оперативное лечение на уровне межрайонных урологических центров, достигла 76,11%. Значительно снизилась доля пациентов, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи на уровне ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (0,2%). Таблица 3. Распределение объемов медицинской помощи между МУЦ, ВОКБ № 1 и ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в 2009–2013 гг.
Рис. 8. Распределение объемов медицинской помощи между МУЦ, ВОКБ № 1 и ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России в 2009–2013 гг. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |  | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |