Правительство Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Скачать 1.05 Mb.
|
| Правительство Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Национальный исследовательский университет “Высшая школа экономики”» Факультет государственного и муниципального управленияКафедра управления и экономики здравоохраненияСажина Светлана Владимировна Направления и механизмы реструктуризации специализированной помощи в субъекте Российской Федерации (на примере урологической помощи) Выпускная квалификационная работа (магистерская диссертация) студента 2-го курса магистратуры группы № 762, направление подготовки «Государственное и муниципальное управление», магистерская программа «Управление и экономика здравоохранения»
Москва 2014 Содержание
Введение Актуальность исследования: В 2008 г. Правительство РФ констатировало, что уровень развития здравоохранения страны значительно отстает от уровня развитых стран. Несмотря на то, что с того времени в отрасли были реализованы как федеральные, так и региональные программы, направленные на модернизацию системы здравоохранения и повышение ее эффективности, достигнуть поставленных целей не удалось. Сохраняется необходимость поиска и внедрения в систему здравоохранения страны организационных форм, способствующих повышению эффективности управления расходами на специализированную медицинскую помощь. Специализированная медицинская помощь является дорогостоящим звеном системы здравоохранения, так как она требует специальных методов диагностики и лечения, длительной подготовки медицинского персонала ее оказывающего. В основе современных подходов к предоставлению специализированной медицинской помощи развитых стран мира лежат организационные технологии, которые позволяют повысить эффективность этой службы и снизить необоснованные затраты на ее оказание. Организационные формы, которые для этого существуют, достаточно универсальны, однако каждая страна стремится их адаптировать к собственным, исторически сложившимся системам здравоохранения. Российская система здравоохранения также имеет особенности, которые не позволяют просто воспроизводить организационные технологии, используемые в других странах. Одна из таких особенностей – слабость первичного звена здравоохранения. Именно врачи этого уровня составляют базис европейских систем здравоохранения, где они являются врачами-координаторами и выступают «привратниками» при направлении пациентов к врачам-специалистам. В условиях существующего в РФ дефицита врачей первичной медико-санитарной службы попытки слепо скопировать любой зарубежный опыт обречены на провал. Однако это не повод для того, чтобы отказываться от реформирования российской системы здравоохранения. Обязательным условием для проведения реформ должна быть не только экономическая оценка конкретных программ, но и оценка того, как та или иная программа повлияет на систему здравоохранения в целом. Вопросы оптимизации предоставления специализированной медицинской помощи широко обсуждаются как в России, так и за рубежом. Наиболее серьезная работа в РФ была проведена в 2011–2013 гг. экспертной группой «Здоровье и среда обитания человека» по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России, в составе которой были ведущие эксперты НИУ ВШЭ [58]. Цель проводимого исследования состоит в оценке возможности внедрения в РФ современных подходов к организации специализированной медицинской помощи. Задачи исследования: 1. Изучение концептуальных подходов к организации специализированной медицинской помощи. 2. Выявление ключевых проблем в организации специализированной медицинской помощи в РФ. 3. Анализ проводимых преобразований в организации специализированной медицинской помощи (на примере урологической службы), включая анализ их медико-экономической эффективности. Объект исследования – направления и механизмы реструктуризации системы специализированной медицинской помощи. Предмет исследования – реструктуризация специализированной медицинской помощи на примере программы активного выявления хронических заболеваний. Перед проведением исследования были выдвинуты следующие гипотезы: 1. Программы раннего выявления хронических заболеваний приводят к снижению удельных затрат на лечение одного выявленного пациента за счет абсолютного и относительного снижения числа сложных случаев. 2. Благодаря ранней диагностике сокращается доля оперативных вмешательств в общем числе пролеченных больных. 3. Создание трехуровневой системы оказания специализированной медицинской помощи (в том числе формирование межмуниципальных центров специализированной помощи) также способствует снижению удельных затрат и повышает эффективность использования ресурсов системы здравоохранения. 4. Общие затраты на лечение выявленных пациентов с хроническими заболеваниями могут расти как результат разнонаправленного действия двух факторов – снижения удельных затрат на одного выявленного пациента и увеличения числа пациентов. Теоретико-методологическая основа: Внедрение новых медицинских, в том числе организационных, технологий, неизбежно связано с необходимостью оценки их экономической и социальной эффективности с последующим выбором наиболее оптимальных моделей. Методы исследования: Общенаучные: – Метод анализа и синтеза; – Метод индукции. Специфический метод: – Экономический анализ. Эмпирическая база: Данные, предоставленные Отделом регионального развития ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. Новизна исследования: Разработан алгоритм оценки затрат на разных стадиях оказания медицинской помощи. Получены оценки этих затрат, позволяющие оценить эффективность реформы урологической помощи на примере конкретного заболевания в конкретном регионе. Результаты исследования позволят оценить эффективность реализуемой программы раннего выявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы и при необходимости могут стать основой для коррекции мероприятий программы. Структура работы определена целью и задачами исследования: Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и литературы, приложений. В первой главе на основании обзора зарубежной литературы и опыта ряда развитых стран формулируются концептуальные основы организации специализированной медицинской помощи, в частности рассматривается опыт Франции, Австралии и Дании. Выбор стран обусловлен тем, что в них с одной стороны различаются принципы финансирования систем здравоохранения, с другой – действуют разные модели специализированной медицинской помощи. Далее проводится анализ принципов организации специализированной медицинской помощи в РФ и примеров реструктуризации отдельных специализированных служб. В главе 2 рассматриваются отраслевые особенности организации урологической службы в РФ с учетом действующих нормативных правовых актов и сложившейся практики. Проводится сравнение с зарубежным опытом предоставления урологической помощи населению. Отдельно приводится информация о мероприятиях и принципах программы реструктуризации урологической службы в Воронежской области, стартовавшей в 2010 г. по инициативе и под управлением ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России. В третьей главы приведена методика проведения расчетов по одному из модулей программы «Урология», который представляет собой программу раннего выявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Далее проводится анализ полученных результатов. Глава 1. Концептуальные основы организации специализированной медицинской помощи 1.1. Главные характеристики и место специализированной медицинской помощи в общей системе здравоохранения Основой современных систем здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь, что неоднократно подчеркивала Всемирная организация здравоохранения [31, 36, 40, 73]. В то же время роль специализированной медицинской помощи в обеспечении здоровья населения растет, чему способствуют интенсивное приращение медицинских знаний, интеграция медицинских и немедицинских специальностей, увеличение числа новых медицинских технологий. Как следствие, возрастает потребность в подготовке все более узких специалистов, владеющих глубокими знаниями и навыками (по определенным нозологическим группам, методам диагностики и лечения). Затраты на подготовку врачей-специалистов, технологии, которые они используют в своей работе, делают специализированную медицинскую помощь все более дорогостоящей. Поэтому в западных странах проводится политика сдерживания затрат, элементом которой является регулирование доступа пациентов к специализированной медицинской помощи. Суть ее – поиск оптимальных форм оказания такой помощи, обеспечивающих концентрацию усилий на лечении случаев заболеваний, действительно требующих приложения труда узких специалистов. Исторически, в мировой практике сложились две группы подходов к регулированию доступа пациентов к специализированной медицинской помощи: в одних системах здравоохранения разрешен прямой доступ пациентов к врачам-специалистам, в других системах на пути пациентов стоит «привратник» (gatekeeper) – врач (реже медсестра) первичной медико-санитарной службы. Эттел с соавт. (2006) выделили преимущества и недостатки каждого из этих подходов[46]. Очевидные преимущества систем, в которых пациент имеет право напрямую обращаться к врачу-специалисту, – возможность выбора врача и сокращение сроков получения специализированной помощи. В то же время такой подход обладает недостатками, снижающими эффективность системы здравоохранения. К ним относят снижение уровней социальной справедливости и экономической эффективности, фрагментированность лечебного процесса и низкий уровень преемственности в лечении [46]. Подход, при котором обращение к врачу-специалисту находится под активным контролем врача общей практики, обеспечивает преемственность в лечении пациента, позволяет избежать дублирования обследований и консультаций, что способствует более эффективному использованию ресурсов системы здравоохранения. Однако этот подход ограничивает выбор пациента [46]. По мнению Ор с соавт. (2010), такое разделение объясняется системными различиями в организации и финансировании здравоохранения соответствующих стран [71]. Так, страны с системой обязательного (социального) медицинского страхования традиционно стремятся предоставить пациентам больший выбор и сократить время ожидания получения помощи. Напротив, страны с бюджетной моделью финансирования обычно фокусируются на контроле расходов, ограничивая выбор поставщиков. Авторы приходят к выводу, что реформы, проведенные в последние годы в разных странах, направлены на смещение акцентов в ключевых вопросах организации здравоохранения. Так, Великобритания, система здравоохранения которой была основана У. Бевериджем в середине XX в., и сохранившая с того времени бюджетную модель финансирования, в результате последних реформ расширила возможности выбора для пациентов. В свою очередь в Германии и Франции (системы социального страхования) появились меры государственного контроля и регулирования, которые привели к ограничению выбора. Таким образом, страны стремятся в процессе реформ нивелировать недостатки существующих систем с помощью различных инструментов, сохранив при этом имеющиеся преимущества. Эффективные системы регулирования доступа к специализированной медицинской помощи должны решать две ключевые задачи: уменьшить число необоснованных обращений к врачу-специалисту и улучшить преемственность в ведении пациентов. Так, самостоятельный выбор пациентом врача повышает риск того, что визит окажется необоснованным. Даже в условиях современного информационного поля пациентам бывает сложно объективно оценить имеющиеся симптомы, что не позволяет им принять верное решение о выборе специалиста. В случае ошибочного выбора страдает и сам пациент, который потратил не только время на ожидание консультации, но, зачастую, и собственные средства. Другой риск самостоятельного выбора в том, что пациент приходит на прием «неподготовленным»: отсутствуют результаты обследований, необходимых для проведения полноценной консультации, и возникает необходимость повторного визита. Во всех перечисленных случаях система несет дополнительную финансовую нагрузку из-за оплаты ненужных или дополнительных консультаций. Выбор пациента усложняет и то, что номенклатура врачей-специалистов расширяется. В некоторых странах (США, Великобритания и др.) даже отдельно выделяют врачей узкой специализации (subspecialist) [67]. В РФ такой дифференциации нет, однако Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации [12] разделяет специальности на три группы: те, которые получены в вузе (таких врачебных специальностей четыре), основные специальности (их 29) и специальности, требующие дополнительной подготовки (их 63). Для сравнения приведу такой факт, что 40 лет назад номенклатура врачебных специальностей в СССР насчитывала всего 51 позицию [11[. Появление новых специальностей – результат научной и технологической эволюции медицинской науки и практики, в ряде случаев – синтеза нескольких специальностей и наук. В качестве примера рассмотрим такую «узкую» специальность, как врач-диабетолог. Обычно эту специализацию получают врачи-эндокринологи. Сахарный диабет – одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний как во всем мире, так и в РФ (более 10 млн жителей России болеют сахарным диабетом) [59]. Осложнения, которые приводят с инвалидизации и смерти пациентов с сахарным диабетом, крайне разнообразны: хроническая почечная недостаточность, слепота, гангрена, инфаркт миокарда и др. В связи с чем на протяжении всего стажа болезни эти пациенты обращаются к широкому спектру врачей, каждый из которых лечит «свое» осложнение, при этом не стремясь к комплексному подходу в ведении пациента. С таких позиций создание специальности врача-диабетолога, знания которого актуализированы и «заточены» под определенное заболевание, является закономерным этапом развития медицины. Однако большая часть узких специалистов ограничивается изучением и лечением одного органа или системы организма. Остановимся на тех организационных технологиях, которые позволяют наиболее эффективно управлять доступом к специализированной медицинской помощи. Формирование уровневой системы оказания специализированной медицинской помощи. На первом этапе – врач первичного звена, который определяет необходимость оказания специализированной медицинской помощи (функция привратника). В 80–90% случаев он не направляет пациента дальше, а самостоятельно оказывает необходимую медицинскую помощь [57]. В большинстве систем здравоохранения сформированы барьеры (организационные, экономические), которые ограничивают (иногда полностью блокируют) перемещение пациента на следующий этап без визита к врачу общей практики. Те 10–20% пациентов, которые нуждаются в специализированной медицинской помощи, получают ее на амбулаторном или стационарном уровне. В большинстве стан мира поводом для госпитализации пациентов становится либо необходимость проведения плановой операции, либо развитие неотложного состояния. Причем в последнем случае он чаще поступает на лечение, минуя врача первичного звена. Особенности организации специализированной медицинской помощи в Российской Федерации будут рассмотрены далее. В последние годы в зарубежном здравоохранении получили распространение программы ведения пациентов с хроническими заболеваниями. В рамках этих программ проводится активное выявление пациентов с хроническими заболеваниями, осуществляется наблюдение за ними, обеспечивается обучение пациентов принципам управления своим заболеванием. При внедрении таких программ именно на врача первичного звена возлагается задача информационной и клинической поддержки пациентов. При этом саму программу можно/нужно (в зависимости от работающей в стране системы) согласовывать с профильным специалистом. В Итоговом докладе о результатах экспертной работы по актуальным проблемам Стратегии 2020 г. была отмечена целесообразность разработки таких программ [58]. Важно и то, что «замкнутость» пациента на врача первичного звена (врача-координатора) снижает риск полипрагмазии1, назначения дублирующих обследований и консультаций. Эффективность выполнения врачом первичного звена всех перечисленных функций существенно увеличивается при доступности медицинских информационных систем. Несмотря на внедрение технологий сдерживания затрат на специализированную медицинскую помощь, она должна оставаться доступной для пациентов. Важный показатель доступности – срок ожидания приема врача, консультации специалиста, плановой госпитализации (листы ожидания). Установление индикаторов (часы, дни, недели, месяцы ожидания) по видам медицинской помощи, нозологическим формам позволяет планировать объемы необходимой медицинской помощи. В РФ эта технология используется при предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи. На уровне стационаров также используют технологии повышения эффективности специализированной медицинской помощи. В частности, коечный фонд дифференцируют по степени интенсивности лечения и медицинского ухода. Койки, предназначенные для оказания специализированной медицинской помощи, являются дорогостоящими, поэтому их используют только в наиболее «острый» период. Далее пациенты подлежат реабилитации, которую проводят либо амбулаторно, либо на койках долечивания (в первую очередь они предназначены для пациентов, прошедших ортопедическое лечение). Койки долговременного пребывания в большинстве стран вынесены за рамки медицинской помощи и являются социальными. Если все перечисленные инструменты внедрены, то у врача-специалиста сохраняются две функции: – врач-консультант при амбулаторном обращении пациента (плановом или неотложном); – лечащий врач при плановой/неотложной госпитализации пациента в специализированное отделение. Реализация перечисленных организационных технологий возможна только в системе с сильной первичной медико-санитарной помощью. Если квалификация врачей первичного звена слабая и их лечебно-организационные функции недостаточны, то ограничение выбора пациентов может привести к снижению доступности специализированной медицинской помощи. По материалам Г.Э. Улумбековой (2010), для стран, входящих в Организацию европейского экономического сотрудничества, соотношение между врачами первичного звена и врачами специалистами составляет 1:2, для российской системы здравоохранения характерна диспропорция с перекосом в сторону врачей-специалистов 1:6,6 [52]. Автор обращает внимание на то, что существующая диспропорция усугубляется высоким коэффициентом совместительства, отсутствием автоматизированных рабочих мест, нехваткой медицинских сестер. В результате первичное звено здравоохранения в РФ не в состоянии выполнять функции привратника, а участковые врачи (врачи общей практики) не могут выступать в качестве врачей координаторов. Одновременно существующий избыток врачей-специалистов создает благоприятные условия для самообращения пациентов, что в определенной компенсирует «официальную» низкую доступность медицинской помощи и снижает социальную напряженность. Зарубежный опыт организации специализированной медицинской помощи Рассмотрим на примере трех стран (Австралия, Дания, Франция), как в них организована специализированная медицинская помощь, и какие инструменты регулирования доступа используются. Австралия представляет интерес тем, что это страна с достаточно большой территорией, и низкой плотностью населения – 3,01 чел./км2 (примерно такая же плотность населения в ряде субъектов РФ, расположенных в Дальневосточном, Северо-Западном, Сибирском и Уральском федеральных округах РФ). В Австралии реализован подход с активным контролем врача общей практики в отношении тех пациентов, которые получают медицинскую помощь, в том числе специализированную, в рамках государственного финансирования через систему Medicare2 [60]. Основная часть медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь, – многопрофильные и различаются мощностями. В них оказывают неотложную и плановую медицинскую помощь. Плановая медицинская помощь может быть предоставлена в амбулаторном порядке или стационарно. Также на территории страны работают узкопрофильные специализированные медицинские организации, которые оказывают помощь беременным, роженицам и семьям с детьми (Specialist women’s and children’s hospitals, Mothercraft hospitals), пациентам с психическими заболеваниями. Расходы пациентов на консультации врачей-специалистов возмещаются за счет средств Medicare только при наличии направления от врача первичного звена. При самостоятельном обращении пациенты оплачивают консультацию из собственных средств. Врач-специалист, проводящий прием, принимает решение о необходимости стационарного лечения. Если он не имеет дело с неотложным случаем, то обычно поводом для плановой госпитализации является необходимость проведения оперативного лечения, тогда пациента вносят в лист ожидания. Обращает на себя внимание то, что в ежегодных отчетах отсутствуют данные о сроках ожидания консультации врачей-специалистов. Это позволяет предположить, что сроки ожидания консультаций врачей-специалистов не вызывают нареканий со стороны пациентов. Медианное время ожидания плановой госпитализации3 в 2011–2012 гг. составило 36 дней, что на два дня больше чем в 2007–2008 гг. При этом 2,7% пациентов находились в листе ожидания дольше года. Медианное время варьируется в зависимости от вида специализированной помощи. Наиболее короткое – для пациентов, направляемых на кардиоторакальные операции – составляет 16 дней. Больше всего приходится ожидать госпитализацию по таким направлениям, как офтальмология, оториноларингология и ортопедия – 74, 66 и 63 дня соответственно. Особенностью специализированной помощи в Австралии является то, что онкология не выделена в отдельную специальность. Пациенты, которые нуждаются в оперативном лечении по поводу онкологических заболеваний, подлежат госпитализации в профильные отделения (с остеосаркомами в ортопедические отделения, с раком предстательной железы в урологические и т.д.). Медианное время ожидания плановой госпитализации таких пациентов существенно меньше в сравнении с профильной патологией. Так, для пациентов с опухолями, подлежащих госпитализации в ортопедическое отделение, оно составляет 7 дней и меньше. Если рассматривать конкретные оперативные вмешательства, то минимальный медианный срок ожидания составляет 16 дней для аортокоронарного шунтирования, а максимальный – 184 дня для эндопротезирования коленного сустава. Несколько лет назад в стране были введены налоговые льготы для лиц, которые приобретают частные медицинские страховки. При обращении за специализированной медицинской помощью пациенты, имеющие частные медицинские страховки, могут рассчитывать на возмещение большего объема расходов, возникших в процессе лечения и уменьшение сроков ожидания госпитализации, чем пациенты возмещающие свои затраты через Medicare. Ведущую роль в интеграции медицинских служб играют врачи первичного звена. В стране существуют программы, стимулирующие врачей общей практики к более активному участию в оказании медицинской помощи пациентам со сложными и хроническими заболеваниями. К ним относятся Программа стимулирования медицинской практики, Программа расширения первичной помощи и Программа поощрительных выплат за медицинское обслуживание. Койки долговременного пребывания пациентов представлены чаще в учреждениях, не оказывающих неотложную медицинскую помощь (Multipurpose services, другие небольшие госпитали), в госпиталях, специализирующихся на реабилитации (Rehabilitation hospitals), в хосписах. Наиболее частыми пациентами коек долгосрочного пребывания являются пациенты, нуждающиеся в реабилитации, паллиативной медицинской помощи или в медицинском уходе в связи с переломом бедра или дистрофическими поражениями коленного и тазобедренного суставов. 64% паллиативных госпитализаций обусловлены наличием онкологических заболеваний [60]. В Дании также принят подход с активной ролью врача общей практики в регулировании доступа пациента к специализированной медицинской помощи [46 ,69]. Планирование и предоставление специализированных медицинских услуг отнесено к сфере ответственности региональных (областных) властей. Вся специализированная медицинская помощь финансируется из средств бюджета. Несмотря на это, многие жители страны обращаются к услугам частных страховых организаций. Почти 40% населения имеют договоры личного добровольного медицинского страхования, за счет этих средств пациент может покрывать расходы на приобретение лекарств, стоматологическое обслуживание, физиотерапевтические услуги, корректирующие линзы (по этим позициям в стране установлена практика соплатежей). Другие планы ДМС, которые обычно предоставляют через работодателей, используются для получения индивидуальных медицинских изделий или для единовременных выплат в случае серьезных заболеваний (до 2011 г. в стране действовали налоговые льготы для работодателей, предоставляющих сотрудникам ДМС). Врачи-специалисты консультируют либо в государственных амбулаторных клиниках, организованных при стационарах, либо в частных медицинских кабинетах. Пациенты, имеющие направление от врача общей практики, получают бесплатные консультации. При этом затраты врачей частной практики возмещаются по согласованным в регионе тарифам. При самостоятельном обращении пациента к врачу-специалисту консультацию оплачивает сам пациент, при наличии ДМС часть его расходов возмещается страховой компанией4. Врачи-специалисты обязаны принимать пациентов с неотложными состояниями вне очереди, срок ожидания плановых консультаций – в течение одной-двух недель. Особенностями амбулаторной специализированной службы является то, что для посещений врачей офтальмологов и оториноларингологов не требуются направления. Специализированная стационарная медицинская помощь предоставляется бесплатно при наличии направления от врача общей практики или врача-специалиста, 97% коечного фонда находится в государственных клиниках. В государственных госпиталях запрещено лечить частных пациентов. Пациенты, имеющие направление, могут обратиться в любую государственную клинику страны, в том числе расположенную в другом регионе. Кроме того, для плановых госпитализаций установлены сроки ожидания, в случае их превышения пациенты имеют право обращаться в частные учреждения, в том числе за рубежом, расходы на лечение в которых будут возмещены из средств бюджета. С 2008 по 2012 г. средний срок пребывания пациентов в стационаре сократился с 4,4 до 3,7 дней [69]. В 2007–2008 г. в стране были разработаны маршруты движения пациентов (pathways) с 34 видами онкологических заболеваний, основанные на национальных клинических рекомендациях, и обеспечивающие максимально быстрое оказание медицинской помощи (fast-tracked care) на каждом из уровней системы здравоохранения. В настоящее время проводится разработка клинических рекомендаций для всех основных типов заболеваний. Критериями качества оказания специализированной медицинской помощи, по мнению Датского агентства здравоохранения и медицины (Danish Health and Medicines Agency), являются сроки предоставления пациенту медицинской помощи и соблюдение маршрута движения пациентов в системе. Регионам поручено разработать более точные практические руководства для больниц и других медицинских организаций, основанные на национальных рекомендациях. Агентство обращает внимание на то, что несоблюдение предписанных сроков или маршрутов движения пациентов не должно становиться основанием для применения экономических или других санкций в отношении клиники/региона, а должно послужить сигналом к принятию управленческих мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи. С 2007 г. между муниципальными властями, ответственными за предоставление медицинской помощи, и учреждениями, оказывающими первичную медицинскую помощь и предоставляющими стационарное лечение, стало обязательным заключение соглашений о взаимодействии в сфере охраны здоровья (Health agreement). Соглашения направлены на развитие взаимодействия между участниками соглашения в вопросах, связанных с госпитализацией и выпиской пациентов, проведением реабилитационных и профилактических мероприятий, внедрением информационных систем. Как правило, в них стандартизованы действия, которые должны быть выполнены на каждом из этапов маршрута движения пациента в системе здравоохранения. Формирование необходимых интеграционных механизмов должно быть завершено к концу 2014 г. Предоставление специализированной медицинской помощи во Франции осуществляется как в государственных, так и в частных больницах (клиниках). Система контроля доступа к специализированной медицинской помощи через лечащего врача впервые появилась в стране в 1998 г., но до 2005 г. носила добровольный характер. За указанный промежуток времени только 1% пациентов зарегистрировался у лечащего врача. В первый год после того, как система контроля стала обязательной (2005 г.), более половины жителей страны сделали выбор лечащего врача, к 2009 г. доля жителей, включенных в эту систему, достигла 85% [46, 50]. Необходимо обратить внимание на две особенности работы французской системы регулирования доступа к специализированной помощи. Во-первых, пациенты могут выбирать в качестве лечащего врача не только врача общей практики, но и врача-специалиста, но фактически пациенты останавливают свой выбор на враче общей практики, доля которых среди всех лечащих врачей составляет 99,6%. Во-вторых, из нее исключены консультации офтальмологов для выписки рецептов на очки, скрининга и наблюдения по поводу глаукомы, гинекологов по вопросам контрацепции, дородового ухода, рутинных осмотров, прерывания беременности, педиатров и психиатров (психиатрическая специализированная помощь выведена в отдельную службу). В среднем ожидание консультации специалиста может занять от 1 недели до 3 месяцев. Наиболее длительным является ожидание приема офтальмолога (эти специалисты считаются особенно редкими), которое может достигать одного года [46]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения [51] система здравоохранения Франции – одна из самых лучших в мире. Не в последнюю очередь это достигнуто достаточно сложной системой финансирования. При наличии обязательного медицинского страхования, охватывающего всех жителей страны, 92% из них имеют полисы добровольного медицинского страхования [50]. С 1996 по 2005 г. общие расходы на здравоохранение в выросли с 9,4 до 10,5% от ВВП [54]. При этом для Франции характерен невысокий уровень личных расходов граждан за счет различных вариантов сочетания систем обязательного и добровольного медицинского страхования, использования соплатежей и невозмещаемых доплат. При отсутствии направлений от лечащего врача величина соплатежа увеличивается и эти затраты не могут быть покрыты из средств ДМС. Люди с хроническими заболеваниями и люди, имеющие низкие доходы, освобождены от соплатежей, которые в среднем составляют около 30% расходов на лечение. Также лица, имеющие низкие доходы, имеют право на бесплатный доступ к добровольному медицинскому страхованию. Невозмещаемые доплаты представляют собой символическую плату, которая должна повышать ответственность пациента за обращение (общая сумма не должна превышать 50 евро в год). С 2004 г. введены доплаты за любой визит к врачу в размере 1 евро, с 2008 г. – доплата за выписку рецептурного лекарства в размере 0,5 евро и за вызов скорой помощи в размере 2 евро. От невозмещаемых выплат освобождены беременные, дети и лица, имеющие низкие доходы. Стационарная специализированная медицинская помощь предоставляется только при наличии направления от лечащего врача. Две трети коечного фонда страны работают в государственных больницах. Невозмещаемая доплата на пребывание в больнице составляет 18 евро (только в первые 31 день стационарного лечения). Льготы по соплатежам и невозмещаемым доплатам распространяются на те же категории граждан. Информация о наличии очередей на плановое стационарное лечение отсутствует, что позволяет предположить, что проблемы ожидания госпитализации в стране нет. Во Франции проводится активная работа по разработке программ ведения хронических заболеваний, направленная на улучшение интеграции между разными медицинскими организациями, повышение роли лечащего врача в работе с этими пациентами. Пилотный проект 2009–2012 гг., направленный на повышение роли лечащих врачей в координации пациентов с такими хроническими заболеваниями как бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, был признан успешным. В рамках проекта лечащие врачи заключают дополнительные индивидуальные контракты, предполагающие оплату за достижение прописанных целевых показателей при ведении пациентов с бронхиальной астмой, сахарных диабетом, артериальной гипертензией, проведении иммунизации и скрининга рака молочной железы. В 2012 г. было подписано соглашение между фондом обязательного медицинского страхования и объединением врачей об участии всех врачей общей практики в этой программе. С 2010 г. полномочия по организации и планированию медицинской помощи на уровне региона переданы региональным агентствам здравоохранения [50]. Опыт трех таких разных стран позволяет сделать вывод о том, что вне зависимости от системы финансирования и объемов расходов на здравоохранение, сложившейся организационной структуры системы здравоохранения четко прослеживается тенденция на формирование этапности в оказании специализированной медицинской помощи, повышение роли первичного звена в регулировании доступа к специализированной медицинской помощи. Каждая страна стремится «подбирать» те организационные инструменты, которые максимально соответствуют особенностям здравоохранения страны. |
Похожие:
 | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |  | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |