Правительство Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Скачать 1.05 Mb.
|
| Глава 2. Особенности организации урологической помощи Глава 2.1. Урологическая служба в Российской Федерации Организация отдельных видов специализированной медицинской помощи имеет особенности, что было показано в гл. 1 на примере организации службы родовспоможения, службы помощи пациентам с острой сосудистой патологией. Особенности подходов обусловлены спецификой тех заболеваний, для лечения которых предназначена соответствующая специализированная служба. В условиях российского здравоохранения эти особенности накладываются на укоренившиеся структурные недостатки системы (гл. 1): – отсутствие сформулированной и законодательно закрепленной концепции доступа к специализированной медицинской помощи; – низкая доступность первичной медико-санитарной помощи; – низкая доступность специализированной медицинской помощи; – отсутствие современных инструментов, позволяющих рационально организовать оказание медицинской помощи (в стране до сих пор не разработаны клинические руководства, клинические протоколы, маршруты движения пациента); – ориентированность на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и т.д. Рассмотрим, как в сложившихся условиях организована урологическая служба. Организация оказания урологической помощи населению соответствует общим принципам организации специализированной медицинской помощи, изложенным в главе 1, и регламентируется приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “Урология”» (далее – Порядок № 907н) [22]. Оказание урологической медицинской помощи детям (в возрасте до 18 лет) регулируется приказом Минздрава России от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Детская урология-андрология”» [20]. Так как концептуальной разницы в организационных принципах оказания специализированной медицинской помощи нет, то вопросы этой главы будут рассматриваться на Порядке № 907н. Согласно Порядку № 907н пациентам с заболеваниями мочеполовой системы может быть оказана: – первичная медико-санитарная помощь; – скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; – специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Первичная медико-санитарная помощь по профилю «Урология» предназначена для профилактики, диагностики, лечения урологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. Ее оказывают: – фельдшер (первичная доврачебная медико-санитарная помощь); – врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач) (первичная врачебная медико-санитарная помощь); – врач-уролог, врач-хирург (первичная специализированная медико-санитарная помощь). Порядок № 907н не содержит ни прямых указаний на соблюдение принципа этапности в оказании первичной медико-санитарной помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы, ни прямого запрета для этих пациентов напрямую обращаться к врачу-урологу (врачу-хирургу) амбулаторно-поликлинического уровня. При этом в нем содержатся очень общие формулировки об основаниях для получения пациентами специализированной медицинской помощи, в том числе первичной. При «наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей стационарного лечения» пациента направляют к врачу-специалисту амбулаторно-поликлинического звена, и это решение принимает врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи), фельдшеры). При «невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи» и отсутствии угрожающих жизни состояний – в плановом порядке в специализированные медицинские организации. Одновременно в п. 14 Порядка № 907н перечислены пути поступления пациентов в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь. Госпитализация пациентов, а согласно Порядку оказание специализированной медицинской помощи происходит в условиях стационара или дневного стационара, производится: – по направлениям фельдшера, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-хирурга, врача-уролога медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь; – при доставлении пациента бригадой скорой медицинской помощи; – при самостоятельном обращении пациента. Если два первых пункта не вызывают вопросов, то оказание специализированной помощи пациентам при самостоятельном обращении допустимо только при неотложной или экстренной ситуации. В пункте 6 Порядка № 907н, посвященном оказанию скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, есть перечень выездных бригад скорой медицинской помощи, которые могут оказывать экстренную и неотложную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями мочеполовой системы. В этом списке присутствуют специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи урологического профиля, которые прямо не поименованы в приказе Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» [25]. Можно предположить, что они относятся к такому профилю как «выездная экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи», в состав которой входит врач-специалист. В соответствии с приказом, пациентов, у которых диагностировано состояние, угрожающее жизни, доставляют в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилям «урология», «хирургия» или «анестезиология и реанимация». Как и в других порядках, принятых в 2011–2013 гг., в Порядке № 907н довольно подробно перечислены основания для госпитализации пациентов, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, в федеральные медицинские учреждения, подведомственные Минздраву России (п. 15 Порядка). Оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП), в том числе по профилю «Урология», регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 № 1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы» [18]. В соответствии с ним пациент, которого направляют на ВМП, должен получить одобрение инстанций нескольких уровней. Вначале решение о необходимости направления его на ВМП принимает лечащий врач, затем врачебная комиссия медицинской организации, в которой пациент проходит лечение. Окончательное решение о направлении пациента на оказание высокотехнологичной медицинской помощи принимает Комиссия органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП, на основании его пациент получает «Талон на оказание ВМП». Решение о предоставлении медицинской помощи направленному пациенту принимает Комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП, по отбору пациентов на оказание ВМП. Несмотря на то, что процедура перемещения пациента с этапа на этап при получении ВМП прописана максимально подробно, в ней совершенно не заложен принцип преемственности в ведении пациента. Ни лечащий врач, направивший пациента на ВМП, ни его участковый врач не участвуют в «судьбе» пациента после оформления документов на врачебную комиссию, и информация о предоставлении ему ВМП или отказе в ней к ним не поступает. Возможность узнать о том, что пациент получил ВМП, есть только в случае возвращения пациента после лечения. Таким образом, законодательно утвержденный порядок оказания помощи пациентам с урологическими заболеваниями совершенно не создает предпосылок к формированию единой специализированной службы, в которой могли бы быть реализованы современные подходы к ведению пациентов. Напротив, все недостатки, которые характерны для российской системы здравоохранения в целом, выявляются и в организации конкретной специализированной службы. В последние годы предпринималось несколько попыток по реорганизации региональной урологической службы и повышению эффективности оказания пациентам урологической медицинской помощи, в первую очередь, ориентированные на оказание помощи мужчинам с урологическими заболеваниями. Рассмотрим пример Свердловской области. В 2005 г. в Свердловской области была принята областная программа «Урологическое здоровье мужчины» [28]. По мнению Журавлева В.Н. и соавт. (2007), Коган О.С. (2010) на начало действия программы состояние урологической службы региона характеризовалось целым рядом недостатков [39, 42]: – общий дефицит специалистов-урологов : обеспеченность врачами урологами— 0,4 на 10 тыс. населения (1 врач на 25 тыс. жителей области, с учетом сосредоточенности врачей урологов в областном центре, в области на 1 врача уролога приходится 70 тыс. жителей); – нерациональная организация системы урологической помощи мужчинам: специализированные урологические койки размещены в основном, в крупных городах, в районных центрах в основном урологические койки размещены на базе хирургических отделений, отсутствуют окружные урологические кабинеты; – лечебно-диагностическая база хирургических отделений, на базе которых пациентам оказывают урологическую помощь, не соответствует современным требованиям по диагностике и лечению урологических заболеваний. Все эти факторы способствовали недостаточному охвату населения периодическими осмотрами, поздней обращаемости пациентов за специализированной медицинской помощью, несвоевременной диагностике урологических заболеваний, высокому проценту выхода на инвалидность и ранней смертности в трудоспособном возрасте [39]. По всей видимости, похожая картина характерна для подавляющего большинства субъектов федерации, только не во всех регионах был проведен подобный анализ. Программа, предложенная министерством здравоохранения Свердловской области, предусматривала создание уровневой системы организации урологической службы, ориентированной на формирование преемственности в оказании медицинской помощи мужскому населению (юношам, мужчинам), предупреждение или снижение частоты развития осложнений урологических заболеваний. Реализация программы должна была проходить в три этапа с 2005 по 2007 гг. [39] Однако информации о том, что она была реализована в полном объеме, – нет. Так, идея об открытии в области высокотехнологичного Уральского института урологии, не встретила поддержки у руководства области из-за высокой стоимости проекта [48]. Одним из инструментов, который был предусмотрен в программе для приближения квалифицированной урологической медицинской помощи к пациентам, стало открытие в городах области экспресс-диагностических урологических кабинетов (ЭДУК). Согласно информации, представленной на сайте Свердловского отделения Российского общества урологов, десять ЭДУК работают и в настоящее время [53]. За последние четыре года не удалось найти новых публикаций, демонстрирующих результаты внедрения программы. Глава 2.2. Реструктуризация урологической службы субъекта РФ (на примере Воронежской области) В 2008 г. в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России была разработана модель организации урологической службы на уровне субъекта федерации, базирующаяся на трех принципах [32]: – раннее выявление урологических заболеваний; – этапная стандартизированная помощь; – контроль и оптимизация финансовых затрат. Пилотным регионом для апробирования модели стала Воронежская область, где разработанная модель послужила основой для подпрограммы «Урология» Долгосрочной областной целевой программы «Развитие здравоохранения Воронежской области в 2011–2015 гг.» [29] На старте программы уровень работы урологической службы региона был очень низким как на амбулаторно-поликлиническом уровне (невысокая выявляемость урологических заболеваний, низкий охват населения периодическими медицинскими осмотрами), так и на уровне урологических стационаров (в районах области было два урологических отделения и одно работало в областной клинической больнице № 1, количество малоинвазивных оперативных вмешательств было крайне низким – около 100 в год). Вначале были определены уровни оказания урологической помощи: – первый уровень – амбулаторно-поликлинический (урологи (хирурги) районных поликлиник); – второй уровень – межрайонные урологические центры; – третий уровень – региональный (областной, краевой, республиканский) урологический центр; – экспертный уровень – центр оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Одним из этапов стала выступать новая организационная структура – межрайонный урологический центр (МУЦ), представляющий собой перепрофилированные койки в районных больницах. В Воронежской области было создано 7 МУЦ. Они позволили «приблизить» специализированную стационарную помощь к пациентам. Функции регионального урологического центра были возложены на урологическое отделение ВОКБ № 1. Центром оказания профильной ВМП стал НИИ урологии, кроме этого, специалисты института оказывают лечебно-консультативную и организационно-методическую помощь специалистам области. На амбулаторно-поликлиническом уровне не указаны участковые врачи (фельдшеры), так как они не являются этапом специализированной медицинской помощи, однако их привлекают при реализации мероприятий, предусмотренных программой. Одновременно были разработаны маршруты движения пациентов и определены объемы предоставления медицинской помощи на каждом из уровней с учетом внедрения принципов активного выявления заболеваний. Для оказания медицинской помощи недостаточно распределить ее по этапам и увеличить коечный фонд. Проведение диагностических и лечебных мероприятий требует соответствующей материально-технической базы и подготовленных специалистов. Подготовка специалистов проводилась ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России совместно с кафедрой урологии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. Была разработана программа 72-часовых курсов тематического усовершенствования, предназначенная для подготовки всех участников проекта: фельдшеров, участковых врачей, врачей общей практики, врачей-урологов. Обучение прошли 539 чел. [32] Также используются технологии непрерывного образования: дважды в месяц проходят Школы урологии, предназначенные для врачей-урологов региона. Одним из форматов методологической поддержки являются методические пособия, которые разрабатывают специалисты НИИ урологии для младшего медицинского персонала, врачей-терапевтов и участковых врачей, врачей-урологов, организаторов здравоохранения (заведующих отделениями, главных специалистов, главных врачей). Оснащение специализированных отделений (МУЦ и урологического отделения ВОКБ № 1) проводилось за счет средств областного бюджета и из премиального фонда региональной программы «Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011–2012 гг.» [30]. Было приобретено оборудование необходимое для проведения диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств при всех нозологических формах, предусмотренных программой (эндоскопические стойки, дистанционные литотрипторы, УЗ-сканеры для выполнения оперативных вмешательств по УЗ-наведением, урофлуометры, резектоскопы). Также были закуплены расходные материалы, проведен ремонт операционных. При разработке региональной программы был определен круг нозологических форм, требующих активного выявления и лечения: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), рак предстательной железы, мочекаменная болезнь и недержание мочи у женщин. Для более эффективного внедрения новых организационных технологий каждая из нозологических форм выделена в отдельный «модуль». Внедрение этих модулей происходит поэтапно. Первым модулем была запущена ДГПЖ, поэтому в последующем тексте речь будет идти именно о ней. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин, особенно в возрасте старше 50 лет [63, 64, 70]. В настоящее время говорят не только об активном, но и о максимально раннем выявлении этого заболевания, так как это позволяет снизить риск развития у пациента таких тяжелых осложнений как острая задержка мочи, хроническая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, инфекционные осложнения [44, 49, 63, 68]. Для этого было разработано так называемое базовое обследование предстательной железы [39]. С его помощью можно своевременно диагностировать не только ДГПЖ, но и рак предстательной железы, и другие заболевания характеризующиеся симптомами нижних мочевых путей (LUTS5). Базовое обследование проводит врач первичного звена, и оно начинается с заполнения пациентом анкеты I-PSS (International Prostatic Symptom Score)6 (см. Приложение 1). I-PSS содержит 8 вопросов: 7 из них касаются симптомов поражения предстательной железы и один вопрос оценивает качество жизни пациента. Анкета позволяет выявить нарушение мочеиспускания и оценить степень его выраженности. Если число набранных пациентом баллов ниже или равно 7, то с высокой вероятностью у него нет заболеваний предстательной железы. Если пациент набрал от 8 до 35 баллов, то его направляют на дополнительные обследования: пальцевое ректальное обследование, ультразвуковое исследование предстательной железы (трансректальное), почек, мочевого пузыря, урофлоуметрию, определение в сыворотке крови уровня ПСА (простатспецифического антигена), креатинина, мочевины, экспресс-биопсию простаты. Такой подход позволяет в 100% случаев поставить диагноз [39], на основании которого принимается решение о лечебной тактике. Если врач общей практики выявляет у пациента ДГПЖ в той стадии, когда не требуется оперативное вмешательство, то он обычно самостоятельно назначает лечение и оставляет этого пациента под своим наблюдением. В случае возникновения необходимости оперативного вмешательства пациента направляют на консультацию к врачу-урологу. Выбор оптимальной тактики ведения пациента должен опираться на национальные клинические руководства и протоколы [63]. При их внедрении повышается эффективность взаимодействия клинических звеньев разного уровня, снижается вероятность дублирования исследований, врачу первичного звена обеспечивается доступность информации о новых подходах к лечению ДГПЖ. Рассмотрим причины, определяющие решающую роль врачей первичного звена, в своевременной диагностике ДГПЖ: 1. Пациенты, которые нуждаются в медицинской помощи, не всегда готовы за ней обратиться по следующим причинам: – считают симптомы ДГПЖ возрастными явлениями, поэтому требуется использовать организационные технологии, позволяющие активно выявлять эту патологию [47, 49, 76]; – опасаются возможного оперативного вмешательства или постановки онкологического диагноза и самостоятельно не обращаются за медицинской помощью [47]; – существует психологический барьер в обращении за медицинской помощью (чаще обусловленный социокультурными особенностями конкретной страны) [47]. 2. Рост заболеваемости начинается в 50 лет, а среди мужчин, достигших возраста 85 лет, ДГПЖ страдают 90% [72, 74]. В условиях увеличения продолжительности жизни общая заболеваемость ДГПЖ будет только расти и это будет не единственное заболевание пожилых мужчин, способное привести их к врачу первичного звена [63]. Так, у 73,2% пожилых мужчин и у 89,7% мужчин старческого возраста, госпитализированных с ДГПЖ, были выявлены сопутствующие заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы [49]. 3. До начала 1990-х гг. существовал только хирургический подход к лечению ДГПЖ, что практически «выключало» врача первичного звена из лечебного процесса. Появление лекарственных препаратов, способных уменьшать объем предстательной железы (а именно ее увеличение – важнейшая причина появления симптомов этого заболевания), стало технологической революцией в урологии и привело к появлению принципиально новой лечебно-диагностической стратегии [34]. В рамках этой стратегии врач первичного звена может самостоятельно или в тандеме с врачом-урологом принимать решения о тактике ведения пациента. Не менее важна «цена вопроса». Возникает резонный вывод о том, такое повсеместно распространенное заболевание, в отношении которого проводятся оперативные вмешательства, является довольно затратным для системы. Так, в доступной литературе есть данные, что на начало 1990-х гг. ежегодные затраты экономически развитых стран на лечение пациентов с ДГПЖ составляли 7–13,6% от совокупных затрат на здравоохранение [66]. Согласно публикации 2012 г., ежегодные расходы на лечение ДГПЖ составляют около 4 млрд долларов США [72]. В рамках проекта «Урологические заболевания в Америке» (Urologic Diseases in America) была проведена оценка социально-экономического бремени урологических болезней для США, при этом в расчет принимались все источники данных по использованию ресурсов пациентами с различными урологическими заболеваниями. По данным на 2000 г. ДГПЖ стала причиной 4,4 млн посещений врачебных офисов (office visit), 117 тыс. экстренных обращений (emergency room visit), 105 тыс. госпитализаций. Общие затраты на эту болезнь составили 1,1 млрд долларов США [70]. В публикации 2012 г., основанной на данных этого же исследования, приводятся затраты, которые понесли в 2007 г. Medicare и Medicaid на оказание медицинской помощи пациентам с ДГПЖ. Они составили более 1,4 млрд долларов США, из которых более 900 млн долларов США были израсходованы на лечение в стационарах. Удельные затраты на одного пациента с ДГПЖ составили 9 935 долларов США [77]. Данные, представленные общеевропейским исследованием TRIUMPH, показали более умеренные затраты (рассчитанные по материалам шести стран Европы): ежегодно на лечение одного пациента требуется 858 евро, 75% из которых – это расходы на лекарства [75]. При этом отмечено, что затраты в странах, использованных для сравнения, существенно различаются. Не исключено, что современная наука внесет коррективы в проводимые экономические расчеты. В начале 2014 г. была представлена статья, посвященная персонализированной медицине. Авторы сообщают об открытии генов, приводящих к неэффективности лекарственной терапии ДГПЖ (такое состояние встречается в 30% случаев). Внедрение этих технологий в рутинную клиническую практику позволит своевременно выявлять этих лиц, оградить этих лиц от приема неэффективных лекарств провести эффективное лечение, в том числе оперативное, в более ранние сроки [61]. Перспективы урологической службы в отношении ДГПЖ: 1. Ежегодно на лечение пациентов с ДГПЖ будет тратиться все больше средств. 2. По мере увеличения стажа заболевания из-за увеличения продолжительности жизни вероятность выполнения оперативного вмешательства будет возрастать. 3. Представителям урологической службы необходимо разрабатывать программы интеграции с врачами первичного звена, регламентирующие функциональные обязанности в сложных клинических ситуациях. Рассмотрим, как организовано выявление ДГПЖ в реорганизованной урологической службе Воронежской области. 1 уровень. Амбулаторно-поликлинический. 1.1 Врач участковой службы (участковый врач, врач общей практики). Функциональные обязанности при оказании медицинской помощи пациентам с ДГПЖ: а) Тотальное анкетирование лиц, относящихся к целевой группе. Все лица, отнесенные к целевой группе (мужчины в возрасте 50 лет и старше), ежегодно заполняют русскоязычную версию анкеты I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Для этого все врачи участкового звена (участковые врачи, врачи общей практики), в том числе сотрудники, работающие в ФАПах, проводят анкетирование тех пациентов, которые приходят на прием, а также прикрепленного населения при подворовых обходах в сельской местности. Если при анкетировании у респондента выявлены симптомы нарушения мочеиспускания (число баллов ≥7), он ранее не находился под наблюдением у врача-уролога, не получал специализированную урологическую медицинскую помощь, направляют на первичное обследование. Далее с результатами этих обследований пациент переходит на следующий этап – специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Пациенты, ранее находившиеся под наблюдением врачей-урологов, сразу получают направление на консультацию врача-уролога амбулаторно-поликлинического уровня. б) Осмотр и заключение врача-терапевта для лиц с патологией предстательной железы, направляемых на плановое оперативное лечение. 1.2 Врач-уролог (хирург) поликлиники Функциональные обязанности: а) Определение тактики ведения пациентов с впервые выявленной ДГПЖ. В зависимости от степени тяжести ДГПЖ (см. Приложение), врач-уролог амбулаторно-поликлинического звена принимает решение либо о направлении пациента на оперативное лечение (все пациенты с III ст., пациенты с осложнениями ДГПЖ (камни мочевого пузыря, эпидидимиты, простатиты, хроническая почечная недостаточность)), либо о назначении консервативной терапии (пациенты с I–II ст.). б) Амбулаторное наблюдение пациентов с ДГПЖ, находящихся на консервативном лечении. Консервативная (медикаментозная) терапия заключается в постоянном приеме пациентами таких лекарственных препаратов как α1-адреноблокаторы и/или ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Пациенты, включенные в эту группу, должны ежегодно посещать врача-уролога. При отсутствии отрицательной динамики в клинической картине заболевания, ежегодные обследования ограничиваются лабораторными исследованиями: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина). При неэффективности лекарственной терапии и сохранении у пациента симптомов нижних мочевых путей и/или развитии осложнений пациентов направляют на оперативное лечение. в) Направление пациентов с ДГПЖ на плановое оперативное лечение. Впервые выявленные пациенты, имеющие показания к плановому оперативному лечению, проходят лабораторные и инструментальные обследования необходимые для госпитализации, в случае, если пациенты направляемые на оперативное лечение не являются впервые выявленными, то они повторно проходят первичное обследование. г) Наблюдение за пациентами с ДГПЖ, прошедшими оперативное лечение. Пациенты, которые проходили плановое оперативное лечение или оперативное лечение по экстренным показаниям, подлежат дальнейшему наблюдению у врача-уролога (хирурга) поликлиники. – Пациенты после планового лечения находятся под наблюдением в течение одного года, за этот период они дважды посещают врача-уролога. При нормальном течении послеоперационного периода через год их снимают с учета. Лекарственные препараты (альфа-1-адреноблокаторы и/или блокаторы 5а-редуктазы) пациенты приобретают за свой счет и принимают в течение полугода после операции. – Пациенты, которым выполнялись неотложные оперативные вмешательства (цистостомии, эпицистостомии, уролитотрипсии из мочевого пузыря), после выписки из стационара находятся под наблюдением врача-уролога (хирурга) поликлиники. Обычно в течение месяца этих пациентов вновь госпитализируют на плановое оперативное лечение. 2. Второй уровень – межрайонный урологический центр (МУЦ) На территории Воронежской области работают 7 МУЦ. Функциональные обязанности: а) Определение тактики ведения пациентов, поступивших на оперативное лечение. В зависимости от сложности предстоящей операции врачи МУЦ принимают решение либо о госпитализации пациента «на себя», либо направляют его на следующий уровень – региональный урологический центр (Воронежская областная клиническая больница № 1). б) Проведение плановых оперативных вмешательств. К ним относятся трансуретральные резекции предстательной железы (далее – ТУР) и аденомэктомии (далее – АЭ). На сегодняшний момент ТУР – «золотой стандарт» в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы [34, 62]. в) Проведение неотложных оперативных вмешательств. Показаниями для проведения неотложных операций являются острая задержка мочи и камни в мочевом пузыре. Чаще эти пациенты поступают по скорой медицинской помощи. 3. Третий уровень – региональный урологический центр Работает на базе Воронежской областной клинической больницы № 1. Функциональные обязанности: а) Определение тактики ведения пациентов, поступивших на оперативное лечение. В зависимости от сложности предстоящей операции врачи ВОКБ № 1 принимают решение либо о госпитализации пациента «на себя», либо направляют его на федеральный уровень – в ФГБУ НИИ урологии. б) Проведение плановых оперативных вмешательств. См. МУЦ. в) Проведение неотложных оперативных вмешательств. См. МУЦ. г) Консультативная, в т.ч. методологическая поддержка специалистов, работающих на первом и втором уровнях специализированной урологической службы. Поддержка принятия решений, в т.ч. в сложных клинических случаях, проведение онлайн-консультаций, клинических разборов, проведение областных конференций в сотрудничестве с Воронежским обществом урологов. Экспертный уровень –ФГБУ НИИ урологии Минздрава России. Функциональные обязанности: а) Проведение плановых оперативных вмешательств. б) Консультативная, в т.ч. методологическая поддержка специалистов, работающих на предшествующих уровнях специализированной урологической службы. Поддержка принятия решений, в т.ч. в сложных клинических случаях, проведение онлайн-консультаций, клинических разборов, методическое обеспечение современными клиническими рекомендациями, основанными на доказательствах. Таким образом, внедренную на территории Воронежской области программу можно оценить как безусловный шаг вперед во внедрении новых организационных медицинских технологий в практику российского здравоохранения. Однако, за счет привлечения врачей (фельдшеров) первичного звена эта программа может обострить и так существующие проблемы в первичном звене здравоохранения. На момент рассмотрения программа предполагает работу по активному выявлению ДГПЖ, в том числе с выполнением подворовых обходов. Какие функциональные обязанности будут добавлены врачу при введении следующих модулей? Если другие специализированные службы будут внедрять собственные программы активного выявления заболеваний? В этом случае существует опасность того, что первичное звено окажется «слабым» звеном в процессе реструктуризации специализированной службы. Таким образом, мы возвращаемся к тезису, выдвинутому в первой главе: в базисе проводимой реструктуризации должна находиться эффективная служба первичной врачебной (доврачебной) медико-санитарной помощи (если использовать термины действующего законодательства). |
Похожие:
 | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |  | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |