медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
В министерство здравоохранения Саратовской области
Полное наименование заявителя
Исх. N ______________
от ____ _____________
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии ________________
Руководитель юридического лица ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная
пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.
3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)
Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер ________________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ____________ лицензии от ____ _______________ 20___ года,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________ лицензии от ____ _______________ 20___ года,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
___________________________________________________________________________
изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
удостоверяющего его личность)
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования лицензиата;
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата;
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
<*> изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность);
N
п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о
лицензиате/лицензиатах
|
Сведения о лицензиате
или его правопреемнике
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное
наименование
юридического лица
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
лицензиата (указать
почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица
|
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
единый государственный
реестр юридических лиц
(единый государственный
реестр индивидуальных
предпринимателей), с
указанием адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
|
Выдан _______________
_____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________
_____________________
|
Выдан _______________
_____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________
_____________________
|
7.
|
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения
соответствующих
изменений в единый
государственный реестр
юридических лиц (единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей)
|
Выдан_______________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ________________________________
Бланк: серия _____________ N _______________
Адрес ______________________________________
|
8.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
|
9.
|
Данные документа о
постановке лицензиата
на учет в налоговом
органе
|
Выдан _______________
_____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________
_____________________
|
Выдан _______________
_____________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _________
Бланк: серия ________
N ___________________
Адрес _______________
_____________________
|
10.
|
Сведения о
распорядительном
документе, на основании
которого произошло
изменение адреса места
осуществления
деятельности
|
____________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ________________________
|
11.
|
Адрес(а) места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности
|
|
|
12.
|
Номер телефона (в
случае, если имеется)
адрес электронной почты
(в случае, если
имеется)
|
|
13.
|
Форма получения
переоформленной
лицензии
|
на бумажном носителе <*>;
на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении <*>;
в форме электронного документа (с 1 июля 2012
года) <*>
| |
