II. В связи с (указывается основание переоформления):
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг);
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица; фамилия,
имя и (в случае, если
имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя и данные
документа, удостоверяющего
его личность
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица; адрес
места жительства
индивидуального
предпринимателя (указать
почтовый индекс)
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица
|
|
6.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
7.
|
Номер телефона, адрес
электронной почты (в
случае, если имеется)
|
|
8.
|
Форма получения
переоформленной лицензии
|
на бумажном носителе <*>;
на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении <*>;
в форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года) <*>
|
9.
|
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности;
<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской
деятельности по адресу, указанному в лицензии
|
9.1.
|
Сведения о новых адресах
мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности, либо сведения
об адресах, по которым
лицензиат намерен
осуществлять новые работы
(услуги).
Сведения о новых работах
(услугах), которые
лицензиат намерен выполнять
при осуществлении
медицинской деятельности
|
Приложение N 1 к части II заявления о
переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
|
9.2.
|
Сведения о наличии
документов, подтверждающих
наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве
собственности или на ином
законном основании зданий,
строений, сооружений и
(или) помещений,
необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг),
права на которые не
зарегистрированы в Едином
государственном реестре
прав на недвижимое
имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права
зарегистрированы в
указанном реестре -
сведения об этих зданиях,
строениях, сооружениях и
(или) помещениях)
|
Реквизиты документов: ________________
|
9.3.
|
Сведения о наличии
выданного в установленном
порядке санитарно-
эпидемиологического
заключения о соответствии
санитарным правилам зданий,
строений, сооружений и
(или) помещений,
необходимых для выполнения
лицензиатом работ (услуг)
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического
заключения:
______________________________________
______________________________________
(дата N санитарно-эпидемиологического
заключения, N бланка)
|
9.4.
|
Сведения о государственной
регистрации медицинских
изделий (оборудования,
аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых
для выполнения заявленных
работ (услуг)
|
Приложение N 3 к части II заявления
заявлению о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность
|
10.
|
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности
|
10.1.
|
Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности, на которых
лицензиат прекращает
деятельность. Выполняемые
работы (услуги), которые
лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении
медицинской деятельности
|
Приложение N 1 к части II заявления о
переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") с
указанием адресов мест осуществления
данных работ (услуг)
|
10.2.
|
Дата фактического
прекращения деятельности по
одному адресу или
нескольким адресам мест
осуществления деятельности,
указанным в лицензии. Дата
фактического прекращения
работ (услуг), которые
лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении
медицинской деятельности по
адресу осуществления
деятельности, указанному в
лицензии
|
|
11.
|
Контактный телефон, факс
лицензиата (в случае, если
имеется)
|
|
12.
|
Адрес электронной почты
лицензиата (в случае, если
имеется)
|
|
--------------------------------
<*> нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя, постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
____ ________________ 20_____ года ___________________________
М.П. (подпись)
Приложение N 1
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Перечень
осуществляемых работ (услуг)
N
п/п
|
Адреса мест осуществления
медицинской деятельности
|
Перечень осуществляемых работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"):
I. В связи с (<*> нужное указать):
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования лицензиата;
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата;
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности;
N
п/п
|
Наименование документов
|
Количество
листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <**>
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <**>
|
|
3.
|
Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<***>
|
|
4.
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N
п/п
|
Наименование документов
|
Количество
листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <**>
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <**>
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права
на которые не зарегистрированы в едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном
реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях
и (или) помещениях) <**>
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином
законном основании медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) <**>
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников среднего,
высшего, послевузовского и (или) дополнительного
медицинского, или иного необходимого для выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального образования и
сертификата специалиста (для специалистов с медицинским
образованием) <**>
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с
лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих
техническое обслуживание медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
документов, подтверждающих наличие необходимого
профессионального образования и (или) квалификации, либо
наличие договора с организацией, имеющей лицензию на
осуществление соответствующей деятельности
|
|
7.
|
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом
заявленных работ (услуг) <**>
|
|
8.
|
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>
|
|
9.
|
Копия документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии <***>
|
|
10.
|
Доверенность
|
|
--------------------------------
|
