--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии: органа:
_________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности) Дата _________________
Входящий N ______________
Количество листов ___________
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: ________________________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр
юридических лиц, с указанием
адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию
|
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ___________ N _________
Адрес ______________________________
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
|
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ___________ N _________
Адрес ______________________________
|
9.
|
Адрес(а) места осуществления
лицензируемого вида
деятельности. Перечень работ и
услуг, составляющих
деятельность по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
которые соискатель лицензии
намерен выполнять при
осуществлении деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (при
выполнении работ (оказании
услуг), предусмотренных
пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23,
27, 28, 39, 43, 44, 55, 63
приложения к Положению о
лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 N 1085
- с указанием конкретных
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I - III перечня)
|
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
____________________________________
(указать работы и услуги согласно
приложению к Положению о
лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растении,
утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 N 1085)
|
10.
|
Сведения о документах,
подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве
собственности или на ином
законном основании
соответствующих установленным
требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
помещений, права на которые не
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном
реестре, - сведения об этих
помещениях)
|
Реквизиты документов:
____________________________________
|
11.
|
Сведения о наличии заключений
органа по контролю за оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ,
предусмотренных абзацем третьим
пункта 3 статьи 10 Федерального
закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и
психотропных веществах"
|
Реквизиты заключения органов по
контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о
соответствии объектов и помещений, в
которых осуществляются деятельность,
связанная с оборотом наркотических
средств, психотропных веществ и
внесенных в Список I прекурсоров, и
(или) культивирование наркосодержащих
растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами
охраны:
____________________________________
(указать N и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской
Федерации, выдавшего заключение)
|
12.
|
Сведения о наличии заключений
органа по контролю за оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ,
предусмотренных абзацем пятым
пункта 3 статьи 10 Федерального
закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и
психотропных веществах"
|
Реквизиты заключения органов по
контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об
отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными
обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным
веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым
наркосодержащим растениям,
непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести,
тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным
оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров
либо с незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том числе
за преступление, совершенное за
пределами Российской Федерации:
____________________________________
(указать N и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской
Федерации, выдавшего заключение)
|
13.
|
Номер телефона, (в случае, если
имеется) адрес электронной
почты
|
|
14.
|
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в
случае, если заявителю
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
|
15.
|
Форма получения лицензии
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением
с уведомлением о вручении <*>;
в форме электронного документа <*>
| |
