________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) _____ ____________ года
--------------------------------
<*> заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и
при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности.
Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: _______________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N ___________ лицензии от ____ ________________ 20___ года,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________ лицензии от ____ ________________ 20___ года,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменение имени, фамилии и (если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя
<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
N
п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о
лицензиате/
лицензиатах
|
Новые сведения
о лицензиате или его
правопреемнике
|
1.
|
Организационно-
правовая форма и
полное наименование
юридического
лица/фамилия, имя,
отчество (в случае,
если имеется), данные
документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального
предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование
юридического лица (в
случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места
нахождения
юридического
лица/место жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер
записи о создании
юридического лица/
государственный
регистрационный номер
записи о
государственной
регистрации
индивидуального
предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице,
индивидуальном
предпринимателе в
единый
государственный
реестр юридических
лиц/
индивидуальных
предпринимателей, с
указанием адреса
места нахождения
органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
|
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:
____________________
Бланк:
серия ______________
N __________________
Адрес ______________
|
Выдан
________________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:
________________________
Бланк:
серия __________________
N ______________________
Адрес __________________
|
7.
|
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения
соответствующих
изменений в единый
государственный
реестр юридических
лиц/
индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан ________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________________________
Бланк: серия ______________ N ________________
Адрес ________________________________________
|
8.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
9.
|
Данные документа о
постановке лицензиата
(юридического лица,
индивидуального
предпринимателя) на
учет в налоговом
органе
|
Выдан
____________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:
____________________
Бланк:
серия ______________
N __________________
Адрес ______________
|
Выдан
________________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи:
________________________
Бланк:
серия __________________
N ______________________
Адрес __________________
|
10.
|
Сведения о
распорядительном
документе, на
основании которого
произошло
изменение адреса
места осуществления
деятельности
|
______________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа __________________________
|
11.
|
Адрес(а) мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности.
Выполняемые работы,
оказываемые
услуги, составляющие
фармацевтическую
деятельность в сфере
обращения
лекарственных средств
для медицинского
применения
|
|
1. Аптечные организации:
<*> Аптека готовых
лекарственных форм
_______________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
<*> Аптека
производственная
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
средств для медицинского
применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения;
изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Аптека
производственная с правом
изготовления асептических
лекарственных препаратов
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
средств для медицинского
применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения;
изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Аптечный пункт
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Аптечный киоск
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
2. Структурные
подразделения медицинских
организаций:
<*> Аптека готовых
лекарственных форм
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Аптека
производственная
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
средств для медицинского
применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения;
изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Аптека
производственная с правом
изготовления асептических
лекарственных препаратов
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
средств для медицинского
применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных средств для
медицинского применения;
изготовление
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Аптечный пункт
_______________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
3. Обособленные
подразделения медицинских
организаций,
расположенные в сельских
поселениях, в которых
отсутствуют аптечные
организации:
<*> Центр (отделение)
общей врачебной
(семейной) практики
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Амбулатория
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения.
<*> Фельдшерский
пункт,
<*> Фельдшерско-
акушерский пункт
________________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
розничная торговля
лекарственными
препаратами для
медицинского применения;
хранение лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
отпуск лекарственных
препаратов для
медицинского применения;
перевозка
лекарственных препаратов
для медицинского
применения
|
12.
|
Номер телефона (в
случае, если
имеется), адрес
электронной почты
|
|
13.
|
Форма получения
переоформленной
лицензии
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>;
в форме электронного документа <*>
| |
