(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: _______________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N ____________ лицензии от ___ ________ 20___ года,
предоставленной __________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N______________ лицензии от ___ ________ 20___ года,
предоставленной __________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
N
п/п
|
Сведения о
заявителе
|
Сведения
о лицензиате/лицензиатах
|
Новые сведения
о лицензиате или его
правопреемнике
|
1.
|
Организационно-
правовая форма и
полное наименование
юридического лица
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование
юридического лица
(в случае, если
имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование
юридического лица
(в случае, если
имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места
нахождения
юридического лица
|
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный
номер записи о
создании
юридического лица
|
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего
факт внесения
сведений о
юридическом лице
в единый
государственный
реестр юридических
лиц, с указанием
адреса места
нахождения органа,
осуществившего
государственную
регистрацию
|
Выдан
_______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _____________________
Адрес _________________
|
Выдан
_______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _____________________
Адрес _________________
|
7.
|
Данные документа,
подтверждающего
факт внесения
соответствующих
изменений в единый
государственный
реестр юридических
лиц
|
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________________________
Бланк: серия ___________ N _____________________
Адрес __________________________________________
|
8.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
9.
|
Данные документа
о постановке
лицензиата на учет
в налоговом органе
|
Выдан
_______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _____________________
Адрес _________________
|
Выдан
_______________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N _____________________
Адрес _________________
|
10.
|
Сведения о
распорядительном
документе, на
основании которого
произошло изменение
адреса места
осуществления
деятельности
|
________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ____________________________
|
11.
|
Адрес(а) мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности.
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
составляющие
деятельность по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений
|
|
_______________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
_______________________
(указать работы и услуги
согласно приложению
к Положению о
лицензировании
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и
их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений, утвержденному
постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011
N 1085)
|
12.
|
Номер телефона (в
случае, если
имеется), адрес
электронной почты
|
|
13.
|
Форма получения
переоформленной
лицензии
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении <*>;
в форме электронного документа <*>
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <*>
1.
|
Организационно-
правовая форма и
полное наименование
юридического лица
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование
юридического лица
(в случае, если
имеется)
|
|
3.
|
Фирменное
наименование
юридического лица
(в случае, если
имеется)
|
|
4.
|
Адрес места
нахождения
юридического лица
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный
номер записи о
создании
юридического лица
|
|
6.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
7.
|
Номер телефона, (в
случае, если
имеется) адрес
электронной почты
|
|
8.
|
Форма получения
переоформленной
лицензии
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*>;
в форме электронного документа <*>
|
9.
|
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
|
9.1.
|
Сведения о новых
адресах мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности.
Сведения о новых
работах (услугах),
которые лицензиат
намерен выполнять
при осуществлении
деятельности по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений (при
выполнении работ
(оказании услуг),
предусмотренных
пунктами 2, 3, 11,
15, 16, 23, 27, 28,
39, 43, 44, 55, 63
приложения к
Положению
о лицензировании
деятельности по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
утвержденному
постановлением
Правительства
Российской
Федерации от
22.12.2011 N 108 -
с указанием
конкретных
наркотических
средств и
психотропных
веществ, внесенных
в списки I - III
перечня
|
______________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
______________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению
к Положению о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 N 1085)
|
9.2.
|
Сведения о
документах,
подтверждающих
наличие у
лицензиата на праве
собственности или
на ином законном
основании
соответствующих
установленным
требованиям и
необходимых
для осуществления
деятельности
по обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений помещений
и земельных
участков, права на
которые
зарегистрированы в
Едином
государственном
реестре прав на
недвижимое
имущество и сделок
с ним
|
Реквизиты документов: ________________________
|
9.3.
|
Сведения о наличии
заключений органа
по контролю за
оборотом
наркотических
средств и
психотропных
веществ,
предусмотренных
абзацем третьим
пункта 3 статьи 10
Федерального закона
от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О
наркотических
средствах и
психотропных
веществах"
|
Реквизиты заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии объектов и помещений, в
которых осуществляются деятельность, связанная
с оборотом наркотических средств, психотропных
веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и
(или) культивирование наркосодержащих растений,
установленным требованиям к оснащению этих
объектов и помещений инженерно-техническими
средствами охраны
______________________________________________
(указать N и дату выдачи заключения,
наименование территориального органа
Федеральной службы по контролю за оборотом
наркотиков Российской Федерации, выдавшего
заключение)
|
9.4.
|
Сведения о
сертификате
специалиста,
подтверждающем
соответствующую
профессиональную
подготовку
руководителя
подразделения
юридического лица,
расположенного по
новому адресу, при
осуществлении
оборота
наркотических
средств и
психотропных
веществ, внесенных
в списки I - III
перечня,
прекурсоров,
внесенных в список
I перечня, и
культивирования
наркосодержащих
растений
|
Реквизиты сертификата:
______________________________________________
|
10.
|
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в
лицензии
|
10.1.
|
Сведения о новых
работах (услугах),
которые лицензиат
намерен выполнять
при осуществлении
деятельности по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений Адрес(а)
места осуществления
лицензируемого вида
деятельности, на
котором лицензиат
намерен выполнять
новые работы
(услуги) (при
выполнении работ
(оказании услуг),
предусмотренных
пунктами 2, 3, 11,
15, 16, 23, 27, 28,
39, 43, 44, 55, 63
приложения к
Положению о
лицензировании
деятельности по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений,
утвержденному
постановлением
Правительства
Российской
Федерации от
22.12.2011 N 1085 -
с указанием
конкретных
наркотических
средств и
психотропных
веществ, внесенных
в списки I - III
перечня,
|
______________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению
к Положению о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 N 1085)
______________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
|
11.
|
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
11.1.
|
Адрес(а) мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности, на
которых лицензиат
прекращает
деятельность.
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
составляющие
деятельность по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений
|
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
______________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению
к Положению о лицензировании деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 N 1085)
|
11.2.
|
Дата фактического
прекращения
деятельности по
одному адресу или
нескольким адресам
мест осуществления
деятельности,
указанным в
лицензии
|
|
12.
|
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
|
12.1.
|
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
которые лицензиат
прекращает
исполнять при
осуществлении
деятельности по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений Адрес(а)
мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности
|
______________________________________________
(указать работы и услуги согласно приложению
к Положению о лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растении, утвержденному
постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 N 1085)
_____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
|
12.2.
|
Дата фактического
прекращения
лицензиатом
выполнения,
указанных в
лицензии работ,
услуг
|
|
13.
|
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
|
13.1.
|
Выполняемые работы,
оказываемые услуги,
составляющие
деятельность по
обороту
наркотических
средств,
психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растений. Адрес(а)
мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности
|
(Сведения о лицензиате)
_______________________
|
(Новые сведения о
лицензиате)
_____________________
(указать работы и
услуги согласно
приложению к Положению
о лицензировании
деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их
прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих
растении,
утвержденному
постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 22.12.2011 N 1085)
_____________________
(адрес места
осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
|
--------------------------------
<*> нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"_____" ______________ 20___ года __________________________
М.П. (подпись)
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
I. В связи с (<*> нужное указать):
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;
<*> изменением наименования юридического лица;
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности;
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности.
N
п/п
|
Наименование документа
|
Количество
листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <**>
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <**>
|
|
3.
|
Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<***>
|
|
4.
|
Доверенность
|
|
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N
п/п
|
Наименование документа
|
Количество
листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <**>
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <**>
|
|
3.
|
Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<***>
|
|
4.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином
законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
оборудования помещений и земельных участков, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном
реестре, - сведения об этих помещениях) <**>
|
|
5.
|
Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о
соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляются деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в
Список I прекурсоров, и (или) культивирование
наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими
средствами охраны <***>
|
|
6.
|
Копия о сертификате специалиста, подтверждающем
соответствующую профессиональную подготовку руководителя
подразделения юридического лица, расположенного по новому
адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
<***>
|
|
7.
|
Доверенность
|
|
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.
N
п/п
|
Наименование документа
|
Количество
листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии <*>
|
|
3.
|
Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
<**>
|
|
4.
|
Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином
законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
оборудования помещений и земельных участков, права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в
случае, если такие права зарегистрированы в указанном
реестре, - сведения об этих помещениях) <**>
|
|
5.
|
Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о
соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляются деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в
Список I прекурсоров, и (или) культивирование
наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими
средствами охраны <***>
|
|
6.
|
Доверенность
|
|
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии: органа:
______________________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности) Дата _____________________
Входящий N _______________
Количество листов ________
М.П.
Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: __________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N ________ лицензии от "____"__________ 20___ года,
предоставленной __________________________________________________________.
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя и
данные документа, удостоверяющего
его личность
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица; адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя (указать почтовый
индекс)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица;
государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в единый
государственный реестр
юридических лиц; данные
документа, подтверждающего факт
внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей;
адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
с указанием почтового индекса
|
Выдан
_________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________ N _______
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе
|
Выдан
_________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________ N _______
|
9.
|
Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности,
перечень работ (услуг), по
которым прекращается деятельность
|
|
10.
|
Дата фактического прекращения
лицензируемого вида деятельности
|
|
11.
|
Контактный телефон, факс
лицензиата, адрес электронной
почты лицензиата (в случае, если
имеется)
|
|
12.
|
Форма получения лицензиатом
уведомления о решении
лицензирующего органа
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении <*>;
в форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года) <*>
|
--------------------------------
<*> нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"_____" ______________ 20___ года __________________________
М.П. (подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность,
обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской
деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня
фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности").
Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности
Регистрационный N ____________ лицензии от ____ __________ 20___ года,
предоставленной___________________________________________________________.
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица/Ф.И.О. (в случае, если
имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование (в случае,
если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица; место
жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица,
государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений
о юридическом лице в единый
государственный реестр
юридических лиц или об
индивидуальном предпринимателе в
единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей,
с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию
|
Выдан
__________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ________ N __________
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе
|
Выдан
__________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия ________ N __________
|
9.
|
Адреса(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности
и перечень работ и услуг,
составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения
лекарственных средств для
медицинского применения, по
которым прекращается деятельность
|
|
10.
|
Дата фактического прекращения
фармацевтической деятельности
|
|
11.
|
Номер телефона, (в случае, если
имеется) адрес электронной почты
|
|
12.
|
Форма получения юридическим лицом
уведомления о решении
лицензирующего органа
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении <*>;
в форме электронного документа <*>
|
--------------------------------
<*> нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
_____ ______________ 20___ года _________________________
М.П. (подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность,
обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым
отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении
фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней
до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14
ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности").
Приложение N 14
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений
Регистрационный N _________ лицензии от ____ ___________ 20___ года,
предоставленной __________________________________________________________.
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное наименование
юридического лица
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица
|
|
5.
|
Государственный
регистрационный номер записи
о создании юридического лица
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в единый
государственный реестр
юридических лиц, с указанием
адреса места нахождения
органа, осуществившего
государственную регистрацию
|
Выдан _________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________ N __________
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о
постановке лицензиата на
учет в налоговом органе
|
Выдан _________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________ N ___________
|
9.
|
Адреса(а) мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности и перечень
работ и услуг, составляющих
деятельность по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, по
которым прекращается
деятельность
|
|
10.
|
Дата фактического
прекращения деятельности по
обороту наркотических
средств, психотропных
веществ и их прекурсоров,
культивированию
наркосодержащих растений
|
|
11.
|
Номер телефона, (в случае,
если имеется) адрес
электронной почты
|
|
12.
|
Форма получения юридическим
лицом уведомления о решении
лицензирующего органа
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о
вручении <*>;
в форме электронного документа <*>
|
--------------------------------
<*> нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица
_____ ______________ 20___ года ______________________
М.П. (подпись)
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.
20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности").
Приложение N 15
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
БЛОК-СХЕМА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ
ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЕ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
┌────────────────────────┐
│Представление документов│
│ в Министерство │
└───────────┬────────────┘
\/
┌────────────────────────┐ ┌─────────────┐
│ Прием и регистрация │<────┤ Получение │
│ документов │ │подтверждение│
└───────────┬────────────┘ │ уплаты │
│ │ соискателем │
\/ │ лицензии │
┌────────────────────────┐ │ госпошлины │
│ Проверка документов │ └─────────────┘
└───────────┬────────────┘
│
Есть \/
┌───────────────┐ ┌────────────────────────┐
│ Уведомление │<─────────┤ Недостоверные │
│о необходимости│ │ сведения │
│ устранения │ └───────────┬────────────┘
│ выявленных │ │
│ нарушений │ │Нет
├───────────────┤ │
│Не │устранено │
│устранено │ \/
\/ \/ ┌────────────────────────┐
┌──────────┐┌──────────┐ │ Подготовка приказа │
│ Возврат ││Подготовка│ │о проведении проверки │
│документов││приказа о │ └───────────┬────────────┘
└──────────┘│проведении│ \/
│ проверки ├──>┌────────────────────────┐
└──────────┘ │ Проведение проверки │
└───────────┬────────────┘
\/
┌────┐
│ 2 │
└─┬──┘
┌───────────────┐ \/
│ Подготовка │ Да ┌────────────────────────┐
│ приказа и │<─────────┤ Выявлены нарушения │
│ уведомления │ └───────────┬────────────┘
│ об отказе в │ │Нет
│предоставлении │ │
│ лицензии │ │
└──────┬────────┘ \/
\/ ┌────────────────────────┐
┌───────────────┐ │ Подготовка приказа и │
│ Направление │ │ бланки лицензии │
│ уведомление │ └───────────┬────────────┘
│ об отказе в │ │
│ предоставлении│ \/
│ лицензии │ ┌────────────────────────┐
└───────────────┘ │ выдача лицензии │
└────────────────────────┘ |
