________________________________________________ _____ ___________ года
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1.
|
Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица/Ф.И.О. (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица; место
жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица;
государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр
юридических лиц или об
индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей, с указанием
адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию
|
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия ____________ N ________
Адрес ______________________________
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии
(юридического лица,
индивидуального
предпринимателя) на учет в
налоговом органе
|
Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ___________ N _________
|
9.
|
Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности. Выполняемые
работы, оказываемые услуги,
которые соискатель лицензии
намерен исполнять при
осуществлении фармацевтической
деятельности в сфере обращения
лекарственных средств для
медицинского применения
|
1. Аптечные организации:
<*> Аптека готовых лекарственных
форм
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных средств для
медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных средств
для медицинского применения;
изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптека производственная с
правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных средств для
медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных средств
для медицинского применения;
изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
2. Структурные подразделения
медицинских организаций:
<*> Аптека готовых лекарственных
форм
__________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения; отпуск
лекарственных препаратов для
медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных средств для
медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных средств
для медицинского применения;
изготовление лекарственных
препаратов для медицинского
применения
<*> Аптека производственная с
правом изготовления асептических
лекарственных препаратов
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных средств для
медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных средств
для медицинского применения;
изготовление лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения; отпуск
лекарственных препаратов для
медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
3. Обособленные подразделения
медицинских организаций,
расположенные в сельских поселениях,
в которых отсутствуют аптечные
организации:
<*> Центр (отделение) общей
врачебной (семейной) практики
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Амбулатория
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
<*> Фельдшерский пункт,
<*> Фельдшерско-акушерский пункт
____________________________________
(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
розничная торговля лекарственными
препаратами для медицинского
применения;
хранение лекарственных препаратов
для медицинского применения;
отпуск лекарственных препаратов
для медицинского применения;
перевозка лекарственных препаратов
для медицинского применения
|
10.
|
Сведения о наличии документов,
подтверждающих наличие у
лицензиата на праве
собственности или на ином
законном основании необходимых
для осуществления
фармацевтической деятельности
помещений, соответствующих
установленным требованиям,
права на которые не
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в таком
реестре, - сведения об этих
помещениях) (за исключением
медицинских организаций,
обособленных подразделений
медицинских учреждений)
|
Реквизиты документов:
____________________________________
|
11.
|
Сведения о наличии санитарно-
эпидемиологического заключения
о соответствии помещений
требованиям санитарных правил,
выданного в установленном
порядке, (за исключением
медицинских организаций,
обособленных подразделений
медицинских учреждений)
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического
заключения:
____________________________________
(дата N санитарно-эпидемиологического
заключения, N бланка заключения)
|
12.
|
Номер телефона, (в случае, если
имеется) адрес электронной
почты
|
|
13.
|
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в
случае, если заявителю
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
|
14.
|
Форма получения лицензии
|
на бумажном носителе лично <*>;
на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении <*>;
в форме электронного документа <*>
| |
