медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Журнал
регистрации устных обращений
N
п/п
|
Дата
|
Ф.И.О.
лица,
пришедшего
на прием
|
Адрес лица,
пришедшего
на прием
|
Краткое
изложение
вопроса
|
Краткое
изложение
разъяснения
|
Подпись лица,
ведущего
прием
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
(лицевая сторона)
Изображение Государственного герба Российской Федерации
_______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Лицензия
N ____ от _____________ года
На осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
__________________________________________________________________________.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________
(указываются в соответствии с перечнем
работ (услуг),
__________________________________________________________________________.
установленным положением о лицензировании соответствующего вида
деятельности)
Настоящая лицензия предоставлена ______________________________________
(указываются полное и (в случае,
если имеется) сокращенное
__________________________________________________________________________.
наименование (в том числе фирменное наименование), организационно-правовая
форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего его личность)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(индивидуального предпринимателя) (ОГРН) _________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________.
(оборотная сторона)
Место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности
__________________________________________________________________________.
(указываются адрес места нахождения (место жительства - для индивидуального
предпринимателя) выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности)
Настоящая лицензия предоставлена на срок:
┌──┐ ┌──┐
│ │ бессрочно │ │ до "____" ____________ года
└──┘ └──┘ (указывается в случае, если федеральными законами,
регулирующими осуществление видов деятельности,
указанных в части 4 статьи 1 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности",
лицензировании отдельных видов деятельности",
предусмотрен иной срок действия лицензии)
Настоящая лицензия предоставлена на основании решения лицензирующего
органа - приказа (распоряжения) от "____" ________________ г. N ________.
Действие настоящей лицензии на основании решения лицензирующего органа
- приказа (распоряжения) от "_____" ________________ г. N ________ продлено
до "_____" _________________ г. N _________.
(указывается в случае, если федеральными законами, регулирующими
осуществление видов деятельности, указанных в части 4 статьи 1 Федерального
закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", предусмотрен иной
срок действия лицензии)
Настоящая лицензия переоформлена на основании решения лицензирующего
органа - приказа (распоряжения) от "____" ______________ г. N __________.
Настоящая лицензия имеет ___________ приложение (приложения),
являющееся ее неотъемлемой частью на _____ листах.
_______________________ _______________________ _______________________
(должность (подпись (Ф.И.О.
уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)
М.П.
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
Саратовской области государственной услуги по выдаче
лицензий на осуществление медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук, а
также организаций федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена военная и
приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи); фармацевтической деятельности (за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук);
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений (в части деятельности по обороту наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за
исключением деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, государственным академиям наук)
(в ред. постановления Губернатора Саратовской области
от 11.02.2013 N 54)
Регистрационный номер: _______________________________ от _______ 20__ года
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Саратовской области
Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица;
фамилия, имя и отчество (в
случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения
юридического лица;
адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(указать почтовый индекс)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица;
государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр
юридических лиц.
Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей.
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию юридического лица
(индивидуального
предпринимателя) с указанием
почтового индекса
|
Выдан ______________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ___________ N _________
Адрес ______________________________
|
7.
|
Идентификационный номер
налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
|
Выдан ______________________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________ N _________
|
9.
|
Адреса мест осуществления (с
указанием почтового индекса)
медицинской деятельности по
перечню заявляемых работ
(услуг), указанных в приложении
N 1 к заявлению
|
|
10.
|
Сведения о документах,
подтверждающих наличие у
соискателя лицензии
принадлежащих ему на праве
собственности или на ином
законном основании зданий,
строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для
выполнения заявленных работ
(услуг), права на которые не
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним (в случае, если такие права
зарегистрированы в указанном
реестре - сведения об этих
зданиях, строениях, сооружениях
и (или) помещениях)
|
Реквизиты документов: ______________
____________________________________
|
11.
|
Сведения о наличии выданного в
установленном порядке
санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии
санитарным правилам зданий,
строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для
выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)
|
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического
заключения:
____________________________________
(дата и N
санитарно-эпидемиологического
заключения, N бланка заключения)
|
12.
|
Контактный телефон, факс
юридического лица
(индивидуального
предпринимателя) и адрес
электронной почты (в случае,
если имеется)
|
|
13.
|
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в
случае, если заявителю
необходимо направлять указанные
сведения в электронной форме)
|
Адрес электронной почты:
|
14.
|
Форма получения лицензии
|
на бумажном носителе <*>;
на бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении <*>;
в форме электронного документа
(с 1 июля 2012 года) <*>
|
--------------------------------
<*> нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
|
