Реализация обязательного медицинского страхования на территории краснодарского края в 2014 году

8.4. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ «ПОСТОВ КАЧЕСТВА» ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ДЕЖУРСТВ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ СМО В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ НА «ПОСТАХ КАЧЕСТВА» Для защиты прав и законных интересов застрахованных граждан за 2014 год представителями всех четырех СМО в 287 МО всех муниципальных образований Краснодарского края проведено 3 065 дежурств, из них 2 203 – на «Постах качества». Дежурства осуществлялись в поликлиниках по графику, прежде всего в утренние часы, в момент пребывания наибольшего количества пациентов. В ходе дежурств, представителям СМО было задано 20 382 вопроса. Граждан больше всего интересовали следующие вопросы: по обеспечению полисами ОМС (52,5%) организации ОМС (15,2%) организация работы МО (14,6%) о лекарственном обеспечении (6,7%) прочие (вопросы МСЭ, соц. защиты) (5,1%) о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС (5,0%) Дежурства представителей СМО на «Постах качества» проводились в 113 МО 39 муниципальных образований Краснодарского края: Информация о работе «Постов качества» размещается на информационных стендах в МО, на сайтах СМО, ТФОМС КК, Министерства здравоохранения КК. Работа специалистов СМО организована в форме консультирования пациентов и оперативного решения возникающих вопросов (в том числе и правовых) при получении ими бесплатной медицинской помощи в рамках ТПГГ. С учетом имеющегося дефицита врачебных кадров в МО, специалисты СМО на «Постах качества» оказывали содействие в проведении диагностических исследований и консультаций врачей в более короткие сроки, в направлении в консультативно-диагностические центры,в госпитализации в муниципальные медицинские учреждения и государственные учреждения здравоохранения в более ранние сроки, а также в оперативном решении других вопросов. Представители СМО в ходе работы «Поста качества» проводили и анкетирование пациентов для изучения мнения об удовлетворенности доступностью, объемом и качеством оказанной медицинской помощи. Результаты анкетирования СМО доводились до сведения руководителей МО с целью устранения выявленных недостатков и улучшения работы лечебных учреждений. Специалистами ТФОМС КК в течение года проведено 1 555 проверок дежурств, проводимых представителями СМО или 50,7% от общего количества дежурств. По итогам проверок в адрес руководителей СМО направлялись письма с выявленными недостатками для их устранения, на постоянной основе оказывалась методическая помощь сотрудникам СМО. В 2014 году, для более эффективной работы представителей СМО, Министерством здравоохранения края и Территориальным фондом ОМС разработано и утверждено «Положение о службе представителей СМО, в МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края» и «Методические рекомендации по работе представителей СМО, в МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края» (утверждено приказом министерства здравоохранения Краснодарского края и Территориального фонда ОМС Краснодарского края от 29 декабря 2014 №7134/369-П). В новой редакции документа представителями СМО являются штатные сотрудники СМО, им не может быть сотрудник МО, в которой находится «Пост качества». Определены требования, предъявляемые к представителю СМО. Данным Положением в «функциях СМО» закреплено выявление фактов нарушений (фактов, способствующих нарушению) прав граждан, предусмотренных Программами и принятие мер по их устранению и предупреждению. Работа представителя СМО строится таким образом, чтобы на опережение выявлять факты, способствующие нарушению прав граждан, и добиваться их устранения. Отныне в медицинской организации назначаются лица, ответственные за взаимодействие с представителем СМО. Изменена периодичность и продолжительность – теперь ежедневно в рабочие дни, с 09:00 до 12:00. Этим же приказом утверждены «Методические рекомендации по работе представителей СМО в МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Краснодарского края», где пошагово определен порядок работы представителя СМО. 8.5. ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН В 2014 ГОДУ За 2014 г. ТФОМС КК и СМО в досудебном порядке рассмотрено 234 обоснованных обращений граждан. Все случаи были удовлетворены, из них с материальным возмещением – 22 случай или 9,4% на сумму 80 069 рублей (за 2013 г. – удовлетворено 277 случая, из них 27 случаев или 9,7% с материальным возмещением на сумму 77 482 рубля). Все обоснованные обращения, разрешенные в досудебном порядке, рассматривались следующими организациями: ТФОМС КК – 22 страховых случая или 9,4% от всех случаев СМО – 212 случаев или 90,6% от всех случаев Динамика сведений о досудебной защите прав застрахованных лиц по итогам 2013 г., 2014 г. представлена в таблице. Таблица 45 В среднем на 1 случай, разрешенный с материальным возмещением в досудебном порядке, сумма возмещения составила 3 640 рубля (в 2013 г. – 2 870 рублей). Все случаи с материальным возмещением рассматривались: в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Краснодарский филиал «Сибирь» – 19 в Филиале ООО «Росгосстрах-Краснодар-Медицина» – 1 в ТФОМС КК – 2. В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Краснодарский филиал «Сибирь» поступила информация о возмещении МО денежных средств по 19 случаям на сумму 32 840 руб., из них: 14 случаев на сумму 27 658 руб. за приобретение лекарственных препаратов 3 случая на сумму 3 882 руб. за лабораторные исследования 2 случая на сумму 1 300 руб. за УЗИ при амбулаторном наблюдении В Филиал ООО «Росгосстрах-Краснодар-Медицина» за отчетный период поступила информация о возмещении денежных средств МО по 1 случаю на сумму 3 530 руб. за инструментальное обследование. В ТФОМС КК поступила информация о возмещении МО денежных средств по 2 случаям на сумму 43 699 руб., 1 случай за оказание экстренной медицинской помощи на сумму 13 005 руб. и 1 случай на сумму 30 694 руб. за приобретение пластин для операции по поводу перелома пальца. В 2014 году денежные средства возмещены застрахованным лицам 19 МО края. Суммы материального возмещения выше среднего (3 640 руб. на 1 случай по краю) отмечаются в следующих МО края: МБУЗ «Городская больница №4» г. Сочи - 30 694 руб. за приобретённые пациентом пластины для операции по поводу перелома пальца ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ (Туапсинский клинический комплекс) – 13 005 руб. за оказание экстренной медицинской помощи за счёт денежных средств застрахованного лица на сумму 13 005 руб. МБУЗ «Центральная городская больница» г. Горячий Ключ - 11 262 руб. за приобретение пациентом лекарственных средств в период стационарного лечения МБУЗ "Центральная районная больница Апшеронского района" - 4 549 руб. за приобретение пациентом лекарственных средств в период стационарного лечения МБУЗ «Городская больница №9» (перинатальный центр» КДО №1) г. Сочи – 3 530 руб. за инструментальное обследование в период стационарного лечения МБУЗ "Городская больница №1» г. Новороссийска – 3 310 руб. за приобретение пациентом лекарственных средств в период стационарного лечения МБУ «Перинатальный центр» (женская консультация) г. Новороссийска – 2 630 руб. за инструментальное обследование при амбулаторном наблюдении МБУЗ «Холмская районная больница №2» (поликлиника) Абинского района – 1 664,7 руб. за приобретение пациентом лекарственных средств в период стационарного лечения и 650 руб. за УЗИ при амбулаторном лечении 8.6. СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В 2014 году ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Краснодарский филиал «Сибирь» СМО подан 1 судебный иск по вопросу ненадлежащего качества оказания медицинской помощи в МБУЗ «Центральная районная больница» Апшеронского района. В судебном заседании истица и представитель МО утвердили мировое соглашение о материальном возмещении на сумму 500 руб. и денежной компенсации морального вреда здоровью на сумме 250 000 рублей (в 2013 году спорные случаи по защите прав застрахованных в судебном порядке не рассматривались). 8.7. ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ (РЕГРЕССНЫЕ ИСКИ) По итогам 2014 г. возмещены расходы по 300 регрессным искам, из них наибольшее количество регрессных исков предъявлено районными прокуратурами Краснодарского края в интересах ТФОМС КК – 270 (90%), в СМО – 30 (10%). По результатам предъявления претензий и исков к лицам, причинившим вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи, получено 2 117 155 руб., а израсходовано в сфере ОМС 189 045 руб. (в 2013 году получено и израсходовано 1 710 039 руб.). Диаграмма 10 Динамика поступления финансовых средств по регрессным искам в ТФОМС КК и страховые компании в 2012–2014 г.г. представлена в таблице. Таблица 46 Не работала с регрессными исками в 2014 году - ООО «Муниципальная страховая компания г. Краснодара - Медицина» (в 2013 году не работал с регрессными исками Филиал ООО «Росгосстрах-Краснодар-Медицина»). 8.8. ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ в 2014 ГОДУ В целях информирования застрахованных лиц о правах и обязанностях в сфере ОМС представителями ТФОМС КК и СМО в 2014 году были проведены следующие мероприятия: выступления на телевидении – 42, из них: СМО – 41, ТФОМС КК – 1 (в 2013 году – 125, из них: СМО – 42, ТФОМС КК – 83) выступления на радио – 2 043, из них: СМО – 2 038, ТФОМС КК – 5 (в 2013 году – 2 558, из них: СМО – 2 410, ТФОМС КК – 148) опубликовано в печатных изданиях 105 статей, из них: СМО – 58, ТФОМС КК – 47 (в 2014 году – 164 статьи, из них: СМО – 98, ТФОМС КК – 66) организованы выступления и встречи с населением и медицинскими работниками – 2 704, из них: СМО – 2 102, ТФОМС КК – 602 (в 2013 году – 2 244, из них: СМО – 1 554, ТФОМС КК – 690) оформлено и обновлено в МО информационных стендов – 908, из них: СМО – 716, ТФОМС КК – 192 (в 2013 году – 636, из них: СМО – 545, ТФОМС КК – 91). изготовлен раздаточный материал в виде памяток – 1 416 840 экземпляров, листовок – 183 120, брошюр – 129 100, других информационных материалов для застрахованных лиц (блокноты, ручки, карандаши, папки, пакеты, набор термометров-градусников, аптечки, карманные и настольные календарики, флажки, стикеры на электронные полисы и др. с логотипом СМО) в количестве 1 412 828. Показатели деятельности ТФОМС КК и СМО по информированию застрахованных лиц о правах в сфере ОМС на территории Краснодарского края в 2013, 2014 г.г. представлены в таблице. Таблица 47 В 2014 году в целях индивидуального информирования застрахованных лиц было выпущено 3 141 888 экземпляров раздаточного материала, что в 2,1 раза больше, чем в 2013 году (1 518 787 экземпляров), из них ТФОМС КК изготовлено 97 140 экземпляров или 3,1%. Увеличение количества раздаточного материала связано с реорганизацией Краснодарского филиала ООО СМО «Сибирь» в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Краснодасркий филиал «Сибирь», а также переименованием ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Краснодарском крае на Филиал АО ВТБ Медицинское страхование в Краснодарском крае. Динамика показателей об информировании граждан о правах в системе ОМС за 2012–2014 годы представлена в таблице. Таблица 48 В 2014 году по сравнению с 2013 годом увеличились показатели у СМО и ТФОМС КК по всем видам: индивидуального информирования по вопросам ОМС более чем в 2 раза публичного информирования – в среднем на 1,3% Каждый год Фонд применяет новые формы общения с гражданами для информирования о системе ОМС, о правах застрахованных лиц при получении медицинской помощи. Так, в 2014 году основной акцент был сделан на участие специалистов Фонда и СМО в «социальных десантах», проводимых администрациями муниципальных образований на территории сельских поселений Краснодарского края. Специалисты Фонда и СМО обязательно принимают участие в проведении профилактических мероприятий в рамках губернаторской программы «Будьте здоровы» - «Онкопатруль», «Кардиодесант», в «Днях здоровья». Для общения с населением разворачиваются передвижные консультативные пункты, оснащённые информационными материалами о системе ОМС. Совместно с проведением встреч в трудовых коллективах, осуществлялось информирование слушателей в «Школах здоровья» при амбулаторно-поликлинических учреждениях края. Выходы в «Школы здоровья» осуществляли только специалисты Фонда. Основные вопросы, рассматриваемые при общении с гражданами: о праве выбора и «прикреплении» к выбранному медицинскому учреждению, о праве выбора врача о необходимости своевременной замены временного свидетельства на полис ОМС единого образца о возможном получении бесплатной медицинской помощи за пределами Краснодарского края о возможности лечения в Краснодарском крае жителей из других регионов с «чужими» полисами ОМС об обоснованности оплаты за лабораторные и диагностические исследования, при наличии полиса ОМС о порядке осуществления предварительной записи к специалистам в медицинских организациях через инфоматы и интернет сайты о справках для пациентов о стоимости оказанной им медицинской помощи о компенсации денежных средств, затраченных при лечении и другие вопросы

Похожие:

	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского... Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...		Территориальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	О полисе обязательного медицинского страхования Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица...		Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...
	Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...		Результаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского... Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...
	О внесении дополнений и изменений в Положение об электронном обмене В целях обеспечения единого подхода при электронном обмене в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области,...		Отчет составляется на бланке формы №1-контракт главными распорядителями... Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды...