Реализация обязательного медицинского страхования на территории краснодарского края в 2014 году

В ТЕЧЕНИЕ 2014 ГОДА БЫЛО ПРОВЕДЕНО 11 РАБОЧИХ СОВЕЩАНИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ РАБОТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ СМО ПО ВОПРОСАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН, ВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОННЫХ БАЗ ДАННЫХ СМО И АКТУАЛИЗАЦИИ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА. 8. ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 8.1. РАБОТА С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН Работа с обращениями граждан осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года №59-ФЗ « О порядке рассмотрения обращения граждан в Российской Федерации» и «Порядком рассмотрения обращений граждан при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края». В 2014 году в ТФОМС КК и СМО в целом от застрахованных лиц поступило 1 897 637обращений, что на 36,7% больше, чем в 2013 году (1 388 тыс. обращений). Увеличение количества обращений объясняется ростом числа заявлений о замене полиса ОМС и выборе (замене) СМО. Таблица 29 Из общего числа обращений за 2014 год: в ТФОМС КК поступило 4 879 (0,3%), в СМО – 1 892 758 обращения (99,7%) устные обращения составили 433 040 (22,8%), из них на «горячую линию» 81 233 (18,8% от общего числа устных обращений) письменные обращения – 1 464 597 (77,2%) В структуре обращений жалобы составили 0,02% (567), что по сравнению с 2013 годом меньше на 0,03% – 688 (0,05%). Из общего числа жалоб: в ТФОМС КК поступило – 77 или 13,6% в СМО – 490 или 86,4% Показатель жалоб на 100 тыс. застрахованного населения за отчетный период снизился и составил10,8 (за 2013 год –13,3). СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ ПРИЧИН ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В 2013 И 2014 ГОДАХ (%) Таблица 30 Уменьшилось количество обоснованных жалоб: в 2014 году обоснованными признаны 234 жалобы, или 41,3% (от общего количества жалоб), в 2013 году – 277 (или 40,3%). По сравнению с 2013 годом отмечается снижение удельного веса обоснованных жалоб на: организацию работы МО взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи этику и деонтологию медицинских работников отказ в медицинской помощи по программам ОМС Вырос удельный вес обоснованных жалоб на качество медицинской помощи. Рейтинг муниципальных образований Краснодарского края по количеству жалоб на 10 тыс. граждан, застрахованных в системе ОМС, представлен в таблице. ИНФОРМАЦИЯ О ЖАЛОБАХ, ПОСТУПИВШИХ В ТФОМС КК И СМО В 2014 ГОДУ В РАЗРЕЗЕ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ КРАЯ Таблица 31 В 2014 году уменьшилось количество жалоб, поступивших в вышестоящие органы: в Администрацию Президента РФ – 3, в Федеральный фонд ОМС – 3, и составило – 6 (в 2013 году – 8). По результатам проверок из вышеперечисленных признаны обоснованными 2 жалобы (из Администрации Президента РФ) (33%), в 2013 году – 1 жалоба (из ФФОМС) (13%). Жалобы в 2014 году касались организации работы МО и взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на территории страхования. Пациентам была оказана бесплатная медицинская помощь, возвращены затраченные средства. Диаграмма 6 8.2. АНАЛИЗ РАБОТЫ СМО ПО КОНТРОЛЮ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в 2014 году СМО было проведено более 950 тыс. экспертиз (950 311 экспертиз) и по сравнению с 2013 годом их количество увеличилось на 20 тыс. (20 069 экспертиз). В 2014 году показатель экспертиз на 10 тыс. застрахованных составил – 1 808,1 (2013 г. – 1 801,4 экспертизы на 10 тыс. застрахованных). Таблица 32 Увеличение объема экспертиз отмечается как за счет МЭЭ, так и за счет ЭКМП. Объем МЭЭ экспертиз увеличился на 4 512 экспертиз и в общем объеме экспертиз составил 58,7%, объем экспертиз качества увеличился на 15 557 , что составило 41,3% в общем объеме экспертиз. Таблица 33 8.2.1 МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В 2014 году СМО проведено более 558 тыс. (558 097) плановых и целевых МЭЭ, что составило 2,0% от общего количества принятых к оплате счетов (2013 г. – 553 585 экспертиз или 2,0%). Таблица 34 По сравнению с 2013 г. количество МЭЭ в 2014 г. увеличилось более чем на 4 тыс. (4 512), однако по двум СМО прослеживается некоторое снижение количества проведенных МЭЭ: ООО «АльфаСтрахование ОМС» Краснодарский филиал «Сибирь» на 4 770 экспертиз и Филиал ООО «РГС- Медицина» - « Росгосстрах-Краснодар-Медицина»на 478 экспертиз. Диаграмма 7 С учетом требований приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 года №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее – приказ ФФОМС №230) СМО проведена плановая МЭЭ по 532 481 случаям, что составило 95,4% от общего количества МЭЭ, из них 56,3% приходится на тематические экспертизы. Целевая МЭЭ проведена по 25 616 случаям, что составило 4,6% в общем количестве МЭЭ. Таблица 35 Все СМО выполнили нормативы плановых МЭЭ, и в целом по краю показатели составили: по амбулаторно-поликлинической помощи – 1,3% по стационарной медицинской помощи – 9,9% по стационарзамещающему виду помощи – 10,6% по скорой медицинской помощи – 4,3% ВЫПОЛНЕНИЕ НОРМАТИВА ПЛАНОВЫХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ СМО Таблица 36 По результатам плановой и целевой МЭЭ выявлено более 133 тысяч случаев (133 319) с нарушениями, что составило 23,9% от общего количества проведенных МЭЭ (2013 г. – 139 790 случаев – 25,3 %). Процент нарушений, выявленных при МЭЭ, по сравнению с 2013 годом уменьшился с 25,3% до 23,9%. Таблица 37 В структуре выявленных при МЭЭ нарушений 69,7% приходится на дефекты оформления медицинской документации, 25,8% на нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и 3,9% приходится на нарушения при оказании медицинской помощи. Таблица 38 За нарушения, выявленные при проведении МЭЭ, с МО края было удержано более 142 млн. руб. (142 680,8 тыс. руб.) (2013 г.– 94 254,1 тыс. руб.). В соответствии со статьей 41 Федерального Закона об ОМС МО уплачены штрафы на сумму более 8 млн. руб. (8 009,3 тыс. руб.) 8.2.2. ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В 2014 году СМО проведено более 392 тысяч (392 214) ЭКМП. По сравнению с 2013 годом количество выполненных СМО экспертиз качества увеличилось более чем на 15 тысяч экспертиз (2013 г. – 376 657 ЭКМП). Уменьшение ЭКМП прослеживается по двум СМО – Филиал ООО «РГС–Медицина» - «Росгосстрах – Краснодар - Медицина» на 3 913 экспертиз и Филиал АО ВТБ Медицинское страхование» на 338 экспертиз. Диаграмма 8 В соответствии с приказом ФФОМС №230 ЭКМП делится по видам: плановая ЭКМП, в том числе тематическая целевая ЭКМП СМО проведена плановая ЭКМП по 351 816 случаям, что составило 89,7% от общего количества ЭКМП, из них 54,6% приходится на тематические экспертизы. Целевая ЭКМП проведена по 40 398 случаям, что составило 10,3%. Таблица 39 Все СМО выполнили нормативы плановых ЭКМП и в целом по краю показатели составили: по амбулаторно-поликлинической помощи – 0,8% по стационарной медицинской помощи – 8,3% по стационарозамещающему виду помощи – 7,2% по скорой медицинской помощи – 2,4% Таблица 40 В 2014 году при проведении ЭКМП экспертами качества было выявлено 69 979 случаев с нарушениями, что составило 17,8% от общего числа ЭКМП (2013 г. – 63 646 случаев или 16,9%; 2012 г. – 64 258 случаев или 20,2%) По сравнению с 2013 годом количество выявленных нарушений увеличилось на 0,9%. Таблица 41 В соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, определенным приказом ФФОМС №230 (приложение 8), в структуре выявленных при ЭКМП нарушений основную часть составляют нарушения при оказании медицинской помощи (98,6%). На дефекты оформления медицинской документации приходится – 1,3%. Таблица 42 Общая сумма средств, удержанных за выявленные нарушения по результатам ЭКМП, составила более 78 млн. руб. (78 239,0 тыс. руб.), в 2013 г. – 75 864,2 тыс. руб. Таблица 43 В соответствии со статьей 41 Федерального Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества МО уплачивает штраф в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 приказа №230). Сумма штрафа по результатам ЭКМП в 2014 году составила более 3 млн. руб. (3 081,4 тыс. руб.). В соответствии с Федеральным Законом об ОМС (пункт 7 статьи 40) ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества. Согласно Форме ПГ в 2014 году ЭКМП проводили 118 экспертов качества, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по Краснодарскому краю, который в конце 2014 года состоял из 226 специалистов. 8.3. УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА ТФОМС КК совместно со СМО края, при взаимодействии с МО, проводят анкетирование пациентов в стенах МО в рамках изучения удовлетворенности доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи. В 2014 году опрошено 139,227 тыс. застрахованных (за 2013 год – 138,5 тыс.), из них 43,759 тыс. человек опрошено ТФОМС КК, 95,468 тыс. – СМО. Диаграмма 9 Таблица 44 По данным социологического опроса за 2014 год: удовлетворены объемом, доступностью и КМП– 89,7% (в 2013 г. – 89,3%) не удовлетворены – 0,1% (в 2013 г. – 0,5%) больше удовлетворены, чем не удовлетворены – 8,4% (в 2013 г. – 7,5%) удовлетворены не в полной мере – 0,2% (в 2013 г. – 0,7%) затруднились ответить – 1,5% (в 2013 г. – 2,0%) Удовлетворены оказанной медицинской помощью: в стационарных отделениях – 94,2% от опрошенных пациентов (в 2013 г. – 93,6%) в поликлиниках – 84,5% отопрошенных респондентов (в 2013 г. – 84,3%) в дневных стационарах 93,2% от опрошенных респондентов (в 2013 г. – 92,4%) В 2014 году в ходе анкетирования изучалось мнение граждан о работе бригад скорой медицинской помощи. Негативные ответы дали 522 чел. из 70 018 или 0,8%. По итогам анкетирования отмечается уменьшение количества пациентов, недовольных проводимым обследованием и лечением. Так, в 2014 году на вопрос об удовлетворенности проводимым обследованием и лечением дали негативный ответ 722 чел. или 0,4%, в 2013 году – 1 550 чел. или 1,1%.

Похожие:

	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского... Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...		Территориальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	О полисе обязательного медицинского страхования Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица...		Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...
	Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...		Результаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского... Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...
	О внесении дополнений и изменений в Положение об электронном обмене В целях обеспечения единого подхода при электронном обмене в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области,...		Отчет составляется на бланке формы №1-контракт главными распорядителями... Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды...