Реализация обязательного медицинского страхования на территории краснодарского края в 2014 году

ЯВЛЯЮЩИМИСЯ УМЕРШИМИ ПО СВЕДЕНИЯМ УПРАВЛЕНИЯ ЗАГС КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ В феврале 2014 года была проведена МЭЭ всех предъявленных счетов за пролеченных инокраевых граждан в 2013 году по факту выставления счетов к оплате за медицинскую помощь, оказанную умершим гражданам. Было выявлено, что 36 МО на территории 18 муниципальных образований Краснодарского края предъявили счета к оплате по 64 умершим инокраевым гражданам. По всем случаям врачами-экспертами Фонда проведены МЭЭ, по итогам которых проведено удержание финансовых средств с МО в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи на общую сумму 24,9 тыс. руб., а также начислены штрафы на сумму 23,3 тыс. руб. По итогам 8 месяцев 2014 года была проведена аналогичная проверка предъявленных к оплате счетов. Выявлено 31 МО на территории 18 муниципальных образований Краснодарского края, предъявившее счета к оплате по 41 умершему инокраевому гражданину на сумму 62,3 тыс. руб. По выявленным случаям проводились МЭЭ. В 13 МО дважды выявлены случаи представления счетов к оплате за медицинскую помощь, оказанную умершим гражданам: МБУЗ «Кропоткинская городская больница» Кавказского района – на сумму 24,4 тыс. руб. (пациент умер 06.05.2014 г., счёт выставлен за лечение в период с 27.04.2014 г. по 13.05.2014 г.) МБУЗ «Центральная районная больница МО Белореченский район» (поликлиника и кабинет мед. профилактики) – на сумму 5,2 тыс. руб. МБУЗ г. Сочи «Городская поликлиника №1» – на сумму 2,7 тыс. руб. МБУЗ «Кущевская центральная районная больница» (поликлиника) – на сумму 2,8 тыс. руб. МБУЗ «Городская поликлиника №19» г. Краснодара – на сумму 1,8 тыс. руб. МБУЗ «Городская больница г. Хадыженск» (поликлиника) – на сумму 1,6 тыс. руб. МБУЗ «Туапсинская районная больница №2» (взрослая поликлиника №1) – на сумму 1,4 тыс. руб. МБУЗ «Городская поликлиника №10» г. Краснодара – на сумму 1,1 тыс. руб. МБУЗ «Городская поликлиника №3» г. Краснодара – на сумму 900 руб. МБУЗ «Городская поликлиника №25» г. Краснодара – 600 руб. МБУЗ «Центральная районная больница Апшеронского района» (поликлиническое отделение) – 500 руб. МБУЗ «Городская районная больница №1» (поликлиника) – 500 руб. МБУЗ ЦРБ Гулькевичского района (поликлиника) – на сумму 400 руб. Выявленные случаи – один из видов «приписок», которые допускают медицинские организации при оформлении счетов за оказанную медицинскую помощь. 5.2. ФИНАНСОВЫЕ РАСЧЕТЫ С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС ОМС В 2014 г. Фондом предъявлено иным территориальным фондам ОМС за лечение инокраевых граждан в МО Краснодарского края 953 223 счета, что на 3,8% меньше, чем в 2013 г. (в 2013 г. – 990 901 счет), на сумму 1 377,0 млн. руб., что на 1,8% больше, чем в 2013 г. (в 2013 г. – 1 352,8 млн. руб.). Поступило денежных средств в Фонд по предъявленным счетам 1 307,7 млн. руб. или 95,0% от общей суммы предъявленных к оплате счетов (в 2013 г. получено – 1 227,5 млн. руб., или 90,7% от общей суммы предъявленных к оплате счетов). Наибольший объем не принятых к оплате счетов допущен следующими Территориальными фондами ОМС: ТФОМС Республики Адыгея – 13,8 млн. руб. или 1,0% ТФОМС Ставропольского края – 4,9 млн. руб., или 0,4% ТФОМС Ростовской области – 3,6 млн. руб. или 0,3% ТФОМС Санкт-Петербурга – 2,1 млн. руб. или 0,1% Основными причинами формирования мотивированных отказов в оплате счетов, выявленными Территориальными фондами ОМС, были: нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к СМО дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов В целях возмещения денежных средств по счетам, отклоненным от оплаты территориальными фондами ОМС, в 2014 году Фондом было направлено 348 писем с уточняющей информацией о пациенте и оказанной медицинской помощи, что на 24,3% меньше, чем в 2013 году (в 2013 г. – 460 писем) на сумму 76,6 млн. руб., что на 43,2% больше, чем в 2013 г. (в 2013 г. – 53,5 млн. руб.). Возмещено Фонду территориальными фондами ОМС денежных средств на сумму 72,3 млн. руб., что на 62,8% больше, чем возмещено в 2013 г. (в 2013 г. – 44,4 млн. руб.). По состоянию на 01.01.2015 года задолженность территориальных фондов ОМС Фонду составила 175,8 млн. руб., в т.ч. задолженность, превышающая 25 рабочих дней (просроченная задолженность) – 8,7 млн. руб. или 4,9% от общей суммы. Наибольшую просроченную задолженность допустили следующие территориальные фонды ОМС: ТФОМС Карачаево-Черкесской Республики – 2,9 млн. руб. ТФОМС Ставропольского края – 2,6 млн. руб. ТФОМС Республики Северная Осетия-Алания – 2,2 млн. руб. В 2014 году Фонду предъявлено к оплате 489 484 счета за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным на территории Краснодарского края, МО других субъектов, что на 13,5% меньше, чем в 2013 г. (в 2013 г. получено – 565 812 счетов), на сумму 753,3 млн. руб., что на 19,6% больше, чем в 2013 г. (в 2013 г. – 629,7 млн. руб.). Перечислено территориальным фондам ОМС денежных средств на сумму 686,0 млн. руб. или 91,1% от общей суммы предъявленных к оплате счетов, что на 18,4% больше, чем в 2013 г. (в 2013 г. перечислено 579,4 млн. руб.). Из них, 49,7 млн. руб. по счетам 2013 года. Наибольший объем счетов, не принятых Фондом к оплате, по следующим Территориальным фондам ОМС: ТФОМС Республики Адыгея – 11,6 млн. руб. или 1,5% ТФОМС Ставропольского края – 10,4 млн. руб. или 1,6% Московский городской ФОМС – 8,6 млн. руб., или 1,1% ТФОМС Ростовской области – 4,9 млн. руб. или 0,7% Задолженность ТФОМС КК перед территориальными фондами ОМС в 2014 году в сравнении с 2013 годом представлена в таблице. Таблица 18 По состоянию на 01.01.2015 года задолженность Фонда перед другими территориальными фондами ОМС составила 57,1 млн. руб., одновременно просроченная задолженность отсутствовала (в 2013 г. задолженность Фонда составила 52,0 млн. руб., просроченная задолженность отсутствовала). Динамика межтерриториальных расчетов за период с 2012 по 2014 гг. представлена в таблице. Таблица 19 Динамика доли межтерриториальных расчётов, осуществляемых в ТФОМС КК, в стоимости территориальной программы ОМС за период с 2012 по 2014 г.г. представлена в таблице: Таблица 20 В целом, межтерриториальные расчёты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, по итогам 2014 года занимают 5,1% от стоимости ТП ОМС Краснодарского края (в целом по Российской Федерации по итогам 9 месяцев 2014 г. – 4,2%). Доля межтерриториальных расчётов в 2014 году осталась неизменной по сравнению с 2013 годом. 6. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НА ТЕРРИТОРИИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ В 2014 году численность граждан, зарегистрированных в СМО на территории Краснодарского края, в качестве лиц, застрахованных в сфере ОМС по сравнению с 2013 годом увеличилась на 1,8%. Количество застрахованных лиц увеличилось на 91 795 чел., в среднем в месяц – на 7,6 тыс. чел. Динамика численности зарегистрированных лиц страховыми компаниями на территории Краснодарского края за период с 2011 по 2014 г.г. (со дня введения в действие Закона об ОМС) представлена в таблице: Таблица 21 Изменение численности застрахованных лиц в страховых компаниях следующее: в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» КФ «Сибирь» – уменьшилась на 0,2% в ООО «МСК г. Краснодара - Медицина» – увеличилась на 3,9% в АО ВТБ Медицинское страхование в КК – увеличилась на 1,7% в ООО «РГС-Медицина» – увеличилось на 21,5% Основные причины роста численности застрахованных лиц на территории Краснодарского края: регистрация граждан Российской Федерации в связи с переменой места жительства или временным проживанием на территории Краснодарского края – 56% повторное страхование в сфере ОМС граждан Краснодарского края, выведенных из Регионального сегмента до 1 января 2011 года, в соответствии с ранее действующими нормативными документами по ОМС – 35% страхование иностранных граждан, получивших вид на жительство или разрешение на временное проживание в Российской Федерации – 4% страхование иностранных граждан, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" – 4% превышение численности застрахованных рождённых граждан над умершими – 1% Не застраховано в сфере ОМС 2,7% населения края в связи с исключением военнослужащих и приравненных к ним лиц из числа граждан, подлежащих страхованию в сфере ОМС (статья 10 Федерального закона об ОМС). На территории Краснодарского края полисы ОМС выдаются застрахованным лицам с соблюдением норм Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 28.02.2011 г. №158н (пункт 62). В 2014 году обеспечение застрахованных лиц полисами ОМС осуществлялось в 114 пунктах выдачи полисов СМО. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Краснодарский филиал «Сибирь» осуществлял страхование на территории всех 44 муниципальных образований края, выдача полисов ОМС осуществлялась в 56 пунктах выдачи полисов ОМС. ООО «МСК г. Краснодара – Медицина» осуществляла выдачу полисов ОМС в 10 пунктах выдачи полисов ОМС (из них 4 в г. Краснодаре) на территории 6 муниципальных образований. Филиал АО ВТБ Медицинское страхование в Краснодарском крае осуществлял выдачу полисов ОМС (из них 3 в г. Краснодаре) в 26 пунктах выдачи полисов ОМС на территории 24 муниципальных образований. Филиал ООО «РГС–Медицина»–«Росгосстрах–Краснодар–Медицина» осуществлял выдачу полисов ОМС в 22 пунктах на территории 18 муниципальных образований. В среднем на территории каждого муниципального образования края работают по 2 пункта СМО, а в крупных населенных пунктах края организованы дополнительные пункты, так в г. Краснодаре – 16 пунктов; в городе-курорте Сочи – 6 пунктов; в г. Новороссийске – 7 пунктов. Изменение количества пунктов выдачи полисов ОМС в СМО организациях представлено в таблице: Таблица 22 В период с 1 мая 2011 г. по 31 декабря 2014 г. в пунктах СМО принято от застрахованных лиц 3 316 054 заявления, из них в 2014 г. – 1 462 601 (44,1%) заявление. Основные причины обращения в СМО: выбор СМО – 93,1% (код П-010 применяется в большей степени в связи с заменой полиса ОМС старого образца на полис ОМС единого образца) замена СМО – 2,6% переоформление полиса ОМС единого образца – 1,5% выдача дубликата, в связи с утерей полиса ОМС единого образца – 2,8% При росте численности зарегистрированных лиц в 2014г. по сравнению с 2013 г. на 91 797 чел., СМО было принято 1 462 601 заявлений и выдано временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса ОМС единого образца и удостоверяющих право на бесплатное оказание застрахованным лицам медицинской помощи МО при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство). 6.1. О ПОЛИСАХ ОМС ЕДИНОГО ОБРАЗЦА С 1 мая 2011 г. по 31.12.2014 г. изготовлено в ФГУП «Гознак», получено и передано Фондом в СМО 3 215 220 полисов ОМС единого образца. Полисами ОМС единого образца обеспечено 61,2% от общего количества застрахованных лиц на территории Краснодарского края. Динамика обеспечения населения Краснодарского края полисами ОМС единого образца в период с 2011 по 2014 г.г. представлена в таблице. Таблица 23 Уровень обеспечения полисами ОМС единого образца застрахованных лиц страховыми МО по состоянию на 01.01.2015 г. Таблица 24 Наибольший процент застрахованных лиц, обеспеченных полисами ОМС единого образца, достигнут Филиалом ООО «Росгосстрах-Краснодар-Медицина» (75,2%) и Филиалом АО ВТБ Медицинское страхование в Краснодарском крае – 73,1%. 6.1.1. ИНФОРМАЦИЯ О СПИСАНИИ И УНИЧТОЖЕНИИ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ И ВРЕМЕННЫХ СВИДЕТЕЛЬСТВ В соответствии со статьей 68 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28 февраля 2011 №158н испорченные, недействительные и невостребованные полисы и временные свидетельства хранятся в СМО в течение трех лет. По истечении срока хранения они подлежат списанию и уничтожению по решению комиссии, создаваемой приказом СМО, согласованным с территориальным фондом, с оформлением акта списания и уничтожения полисов и временных свидетельств, признанных недействительными или невостребованными. В связи с истечением срока хранения страховых документов в 2014 году (с 1 мая 2011 года) во всех СМО приказом директоров созданы комиссии по списанию и уничтожению страховых документов. Информация о количестве списанных и уничтоженных страховых документов в разрезе СМО в 2014 году представлена в таблице. Таблица 25

Похожие:

	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского... Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...		Территориальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...
	О полисе обязательного медицинского страхования Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица...		Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...
	Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...		Результаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского... Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...
	О внесении дополнений и изменений в Положение об электронном обмене В целях обеспечения единого подхода при электронном обмене в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области,...		Отчет составляется на бланке формы №1-контракт главными распорядителями... Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды...