2. Правила расчёта стоимости медицинской помощи, оказанной пациентам за отчётный период 2.1 Общие положения по расчёту стоимости медицинской помощи
Расчёт стоимости медицинской помощи является функцией вида оказанной помощи – медицинской услуги, клинико-статистической группы заболеваний (КСГ), метода высоко-технологической медицинской помощи (ВМП), МС.
Стоимость медицинских услуг рассчитывается как произведение тарифа услуги на количество оказанных услуг. Тариф определяется по справочнику НСИ АИС ОМС . Код услуги определяется по справочнику НСИ АИС ОМС «Реестр медицинских услуг» .
Стоимость лечения в отделении дневного стационара рассчитывается как произведение тарифа койко - дня на количество дней. Код койко-дня определяется по справочнику НСИ АИС ОМС «Реестр медицинских услуг» , тариф - по справочнику НСИ АИС ОМС .
Стоимость стандарта медицинского стационарного лечения (МС) рассчитывается в соответствии с требованиями «Инструкции по учету медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах (вне системы подушевого финансирования) по обязательному медицинскому страхованию», утвержденной Департаментом здравоохранения г. Москвы и МГФОМС, а именно:
Стоимость законченного случая госпитализации и лечения по МС (код прерывания «0»), за исключением МС отделений реанимации и интенсивной терапии (разделы «083.ххх» и «183.ххх» Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС) и стоимость особого законченного случая госпитализации и лечения по МС (код прерывания «8») определяется утверждённым тарифом соответствующего МС, действующим на месяц выбытия пациента.
Стоимость законченного случая лечения по МС (код «0») в отделениях реанимации и интенсивной терапии больницы для взрослого населения (раздел «083.ххх») определяется утверждённым тарифом МС установленной категории сложности при совпадении количества фактических койко-дней пребывания больного в отделении с нормативным числом койко-дней. При несовпадении стоимость законченного случая рассчитывается как произведение стоимости одного дня лечения по соответствующему МС на количество фактических койко-дней пребывания в отделении. Расчёт проводится в следующей последовательности: стоимость МС по тарифу делится на количество нормативных койко-дней для данного МС с округлением до двух знаков после запятой, т.е. с точностью до копейки, результат деления умножается на количество фактических койко-дней.
Стоимость законченного случая лечения по МС (код «0») в отделениях реанимации и интенсивной терапии больницы для детского населения (раздел «183.ххх») рассчитывается как произведение тарифа одного дня лечения по МС установленной категории сложности на количество фактических койко-дней пребывания в отделении.
В случаях пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов, например, в целях наблюдения за больным в ближайшем послеоперационном периоде, медицинская помощь учитывается по профильному отделению (за исключением случаев, окончившихся летальным исходом). Случаи, окончившиеся летальным исходом при нахождении пациента в отделении реанимации менее 12 часов, учитываются услугами 56.029 (сердечно-легочно-мозговая реанимация) и 156.003 (сердечно-легочная реанимация).
Стоимость прерванного случая госпитализации и лечения по МС (коды «1» - «9», «А», «Б»), за исключением кода «8» и МС разделов «083.ххх» и «183.ххх», рассчитывается как произведение стоимости одного дня лечения по соответствующему МС на количество фактических койко-дней лечения в последовательности: стоимость МС по тарифу делится на количество нормативных койко-дней для данного МС (с округлением до двух знаков после запятой), результат деления умножается на количество фактических койко-дней лечения (с округлением до двух знаков после запятой, т.е. с точностью до копейки). При превышении койко-дней лечения по МС над нормативным стоимость прерванного случая определяется по утвержденному тарифу соответствующего МС, действующему на момент оказания медицинской помощи.
Стоимость прерванного случая лечения по МС (коды «1», «3», «4», «5») в отделениях реанимации и интенсивной терапии больниц для детского и взрослого населения (разделы «083.ххх» и «183.ххх») рассчитывается по правилам, установленным для расчёта стоимости законченного случая лечения в данных отделениях.
Характеристики МС (код и количество нормативных дней лечения) определяются по справочнику НСИ АИС ОМС «Реестр медицинских стандартов» <reesmsхх>.
Справочно: для однозначности в определении стоимости прерванных МС рассчитанная стоимость одного дня лечения по МС с округлением до 2-х знаков после запятой приводится в справочнике тарифа медицинских услуг.
Стоимость лечения заболевания, учтенного по клинико-статистической группе (КСГ), рассчитывается как произведение базового тарифа, определенного ФФОМС, на коэффициенты:
Коэффициент относительной затратоёмкости (КЗ);
Управленческий коэффициент (КУ);
Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо);
Коэффициент сложности курации пациента (КСКП).
Тариф КСГ, рассчитанный с учетом коэффициента относительной затратоёмкости (Тариф*КЗ), регистрируется в справочнике , параметр <Тarif>; коэффициент уровня оказания медицинской помощи (для МО) и коэффициент сложности курации пациента (для пациента) устанавливает МГФОМС. По умолчанию указанные коэффициенты принимаются равными значению 1,000. Управленческий коэффициент также определяет МГФОМС. Правила применения указанного коэффициента в данном документе не рассматриваются.
Стоимость лечения заболевания по ВМП определяется тарифом метода, который определяется по справочнику , параметр .
2.2 Правила расчёта средств по оплате медицинской помощи, оказанной МО с ПФ (ПО с ПФ МО больничного типа), финансирование которых осуществляется по подушевому принципу, приведены в документе «Порядок расчета и перечисления финансовых средств для подушевого финансирования в медицинские организации г. Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях прикрепленному населению на 2015 год» [15].
Данный Порядок предусматривает оплату медицинской помощи, оказанной пациентам, прикрепленным к данной МО, из средств подушевого норматива и возмещение средств на оплату медицинской помощи в МО–участнице горизонтальных расчетов прикрепленным к другой МО с ПФ за счет средств подушевого норматива МО прикрепления (взаиморасчеты).
В число медицинских услуг, которые участвуют во взаиморасчетах, включены:
- медицинские услуги, оказанные прикрепленным к другим МО с ПФ по направлению, включая "актив" бригады ССиНМП;
- медицинские услуги, оказанные в отделениях профилактики ДШО/ШО по договору МО с ПФ с учреждениями ДШО/ШО;
- услуги вакцинопрофилактики, оказанные по договору МО с ПФ с учреждением;
- медицинские услуги по профилю «акушерство и гинекология», оказанные в женских консультациях вне зависимости от наличия направления;
- медицинские услуги по профилю «травматология и ортопедия», оказанные в травмпунктах в составе городских поликлиник и больниц (для МО больничного типа - в отделении травмы в составе амбулаторно-поликлинических отделений);
- комплексное обследование в центре здоровья и последующие медицинские услуги, оказанные зарегистрированным в центре пациентам;
- медицинские услуги из группы "неотложная медицинская помощь", оказанные прикрепленным к другим МО с ПФ (см. справочник НСИ АИС ОМС «Реестр медицинских услуг» , параметр = 'q');
- медицинская помощь в отделении дневного стационара, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, оказанная прикрепленным к другим МО с ПФ по направлению.
Дополнительно для МО-участников горизонтальных расчетов засчитываются средства за услуги, оказанные неприкрепленным пациентам.
2.2.1 Особые условия расчета средств для МО больничного типа с поликлиническим отделением, имеющим прикрепленное население.
Порядок расчета оплаты ПО с ПФ МО больничного типа соответствует правилам, приведенным в разделе 2.2: услуги, оказанные в перечисленных отделениях МО больничного типа прикрепленным к данной МО пациентам, оплачиваются из средств подушевого финансирования.
Необходимо учитывать, что услуги, оказанные в консультативно-диагностических отделениях и лабораториях МО с ПФ больничного типа пациентам, прикрепленным к другим МО с ПФ исключаются из системы взаиморасчетов: услуги, оказанные прикрепленным к другим МО с ПФ и неприкрепленным пациентам оплачиваются по тарифу и относятся к Дополнительным услугам МО больничного типа.
В число Дополнительных услуг МО больничного типа также включены оказанные пациентам любой категории услуги приемного отделения больницы, услуги патологоанатомического отделения, услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования, поликлинические услуги, оказанные госпитализированным пациентам, симультанные услуги, услуги «выездной бригады». Стоимость перечисленных услуг оплачивается по тарифу.
МО больничного типа из средств ОМС оплачивается стоимость медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях любой категории пациентов.
|
