1.1 Форма Паспорта счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО.
ПАСПОРТ СЧЁТА № __________________
МО ________________________________________
(наименование, округ, код)
за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным
СМО___________________________________________
(наименование СМО, код)
за _______________ 201... г.
Категория пациентов
|
Кол-во записей в реестре пациентов
(кол-во счетов)
|
Кол-во записей в реестре медицинских услуг
|
Стоимость по тарифу (руб., коп.)
|
АПП МО / АПП ПО, всего
|
Дополнит. услуги МО
|
Стационарная помощь
|
Всего
(4+5+6)
|
Всего
|
в т.ч. ВМП
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Прикрепленные к данной МО с ПФ*
|
|
|
|
|
|
|
|
Прикрепленные к другим МО с ПФ
|
|
|
|
|
|
|
|
Неприкрепленные
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
От МО: СОГЛАСОВАНО СМО:
______________________________________ ______________________________________________
(должность, подпись, фамилия И.О.) (должность, подпись, фамилия И.О.)
Дата __________ 201...г.
МП
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Протокол электронной версии заявленного счета на пациентов:
Имя архивного файла ……………… Дата создания ………….
Количество вложений в архивном файле, всего …………….
Версия тарифа: ……………………….
Уникальный идентификатор:
Подготовил (от МО): _______________________________________
(должность, подпись, фамилия И.О.)
Дата __________ 201...г.
Подтверждение о приемке ИС в СМО:-
Стоимость заявленного счета: ……………………………………руб., коп.
Принял: _______________________________________________________
(должность, подпись, фамилия И.О.)
Дата __________ 201...г.
* Первая строка Паспорта счета заполняется только для МО с ПФ (ПО с ПФ МО больничного типа).
1.1.1 Инструкция по заполнению Паспорта счета МО
Общие положения
Медицинская помощь, оказанная в МО, разделяется по категории прикрепления пациентов.
Для МО с ПФ и ПО с ПФ заполняются все 3 строки Паспорта. Для МО-участников горизонтальных расчетов без прикрепленного населения и для МО, финансирование которых проводится только по тарифу за оказанную медицинскую помощь, заполняются 2-ая (для пациентов, прикрепленных к другим МО с ПФ) и 3-я (для неприкрепленных пациентов) строки Паспорта.
Итоговая строка заполняется для всех МО.
Графа 4 включает:
- по строке 1 для МО с ПФ - все амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО прикрепленным к ней пациентам, включая услуги дневного стационара, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования. Услуги, включенные в графу 4 (по прикрепленным пациентам), оплачиваются из средств подушевого финансирования. Услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования, учитываются в графе 5;
- по строке 1 для ПО с ПФ МО больничного типа - все амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО прикрепленным к ней пациентам, включая услуги поликлинического отделения с прикрепленным населением, услуги, оказанные в клинико-диагностических отделениях и лабораториях данного МО, услуги дневного стационара, кроме услуг дневного стационара, исключенных из подушевого финансирования, и услуг, перечисленных в графе 5 по строке 1 (Дополнительные услуги МО). Услуги (графа 4) по прикрепленным пациентам оплачиваются из средств подушевого финансирования;
- по строке 2 - все амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО с ПФ /ПО с ПФ МО больничного типа пациентам, прикрепленным к другим МО, включая услуги центра здоровья, услуги дневного стационара, услуги женских консультаций, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, и услуг, перечисленных в графе 5 по строке 2 (Дополнительные услуги МО). Правила финансирования данной группы услуг приведены в разделе 1.2.1;
- по строке 3 – все амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО с ПФ /ПО с ПФ МО больничного типа неприкрепленным пациентам, включая услуги дневного стационара, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, и услуг, перечисленных в графе 5 по строке 2 (Дополнительные услуги МО, включая услуги, оказанные в КД отделениях и лабораториях данного МО). Услуги, включенные в графу 4, оплачиваются по тарифу.
Графы 6, 7 заполняются для МО с отделениями стационара круглосуточного пребывания.
Графа 5 включает:
- по строке 1 (для прикрепленных к данной МО пациентов):
услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования: услуги по профилю «онкология», услуги при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), процедуры заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа (согласно Тарифному соглашению на 2015 год);
услуги отделения патанатомии (раздел 59/159);
услуги, оказанные в приемном отделении МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные госпитализированным пациентам МО больничного типа, в том числе:
медицинские (симультанные) услуги, подлежащие учету одновременно с учетом медицинской помощи, оказанной в период госпитализации пациента по основному заболеванию (услуги разделов 51-55, 151-155);
услуги, оказанные «выездной бригадой» МО с ПФ больничного типа;
- по строке 2 (для прикрепленных к другим МО с ПФ/ МО с ПФ больничного типа):
услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования: услуги по профилю «онкология», лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), процедуры заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа (согласно Тарифному соглашению на 2015 год);
услуги отделения патанатомии (раздел 59/159);
услуги, оказанные в приемном отделении МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные госпитализированным пациентам МО с ПФ больничного типа в том числе:
медицинские (симультанные) услуги, подлежащие учету одновременно с учетом медицинской помощи, оказанной в период госпитализации пациента по основному заболеванию (услуги разделов 51-55, 151-155);
услуги, оказанные «выездной бригадой» МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные в клинико-диагностических отделениях и лабораториях данной МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные в рамках проведения углубленных медицинских осмотров лиц младше 18 лет (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.202010 №613н), обучающихся в учреждениях, подведомственных Департаменту физической культуры и спорта города Москвы (Москомспорт);
- по строке 3 (для неприкрепленных пациентов) - услуги, перечисленные по строке 2.
Услуги, перечисленные в графе 5, оплачиваются по тарифу и во взаимозачетах не участвуют.
Графа 6 включает медицинскую помощь, оказанную в отделении стационара круглосуточного пребывания МО, и койко-дни пребывания в стационаре (раздел 99/199), МС, ВМП.
.
|
