1.2 Форма Протокола СМО приёмки счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период.
ПРОТОКОЛ СМО __________________________________________________________________________
(наименование, код)
ПРИЁМКИ СЧЁТА МО _____________________________________________________________________
(наименование, округ, код)
за медицинскую помощь, оказанную по территориальной программе ОМС г. Москвы застрахованным пациентам
за _______________ 201... г.
(месяц)
Категория пациентов МО
|
Заявлено МО
|
Принято СМО по
|
Количество записей в реестре пациентов
(кол-во счетов)
|
Количество записей в реестре услуг
|
Стоимость по тарифу руб.,коп., всего
|
Пациентов
(записей в реестре пациентов) всего
|
Стоимость по тарифу, руб., коп.
|
АПП МО/ ПО МО
|
Дополнитель- ные услуги
в МО
|
Стационарная помощь
|
ВСЕГО
(6+9+10)
|
Всего
|
в т.ч.
|
Всего
|
в т.ч. ВМП
|
по направл
|
неотложн МП
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Прикрепленные к данной МО с ПФ*
|
|
|
|
|
|
Х
|
Х
|
|
|
|
|
Прикрепленные к другим МО с ПФ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неприкрепленные
|
|
|
|
|
|
Х
|
Х
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справочно:
*Рассчитанный объём подушевого финансирования (руб., коп.) _________________________________________________________________________________
*Удержано за медицинскую помощь, оказанную прикрепленным к данной МО в других МО-участниках гор. расчетов (руб., коп.) _________________________________________
*Итого к оплате счёта МО с ПФ / ПО МО с ПФ больничного типа (руб., коп.) ____________________________________________________________________
*Всего к оплате счета МО с ПФ (руб., коп.) __________________________________________________________________________________
Руководитель информационной службы СМО ________________________ ОЗНАКОМЛЕН:
МП (подпись, фамилия и.о.)
Подготовил от СМО _____________________________________________ От медицинской организации _______________________________________
(должность, подпись, фамилия и.о.) МП (должность, подпись, фамилия и.о.)
Дата __________ 201...г. Дата __________ 201...г.
Протокол электронной версии заявленного счета на пациентов:
Имя архивного файла ………………Дата создания ………….
Количество вложений в архивном файле, всего …………….
Версия тарифа: ……………………….
Уникальный идентификатор: – заполняется для абонентов АИС ОМС
Дата приёмки заявленного счёта __________
*Заполняется только для МО с ПФ (ПО с ПФ МО больничного типа). Правила заполнения Протокола соответствуют правилам, приведенным в п.1.2.1 (Инструкция).
1.2.1 Инструкция по заполнению Протокола приёмки СМО счета МО
Общие положения
Медицинскую помощь, заявленную МО, СМО принимает по результатам проведённого форматно-логического контроля и МЭК. Для расчета средств по оплате принятой СМО медицинской помощи СМО проводит разделение счетов по категории пациентов - прикрепленные к данной МО, прикрепленные к другим МО, неприкрепленные.
Для МО, финансирование которых проводится только по тарифу за оказанную медицинскую помощь, рассчитываются графы 6, 9, 10, 11, 12 по строке 2 (для пациентов, прикрепленных к другим МО с ПФ) и по строке 3 (для неприкрепленных пациентов) и итоговая строка Протокола. Строка 1-ая - не заполняется.
Для МО-участников горизонтальных расчетов без прикрепленного населения за оказанную медицинскую помощь рассчитываются графы 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 по строке 2 (для пациентов, прикрепленных к другим МО с ПФ) и по строке 3 (для неприкрепленных пациентов) и итоговая строка Протокола. Строка 1-ая - не заполняется.
Правила формирования Протокола для МО с ПФ / ПО с ПФ МО больничного типа
Для МО с ПФ и ПО с ПФ заполняются все 3 строки и итоговая строка Протокола.
Медицинская помощь, оказанная в МО с ПФ прикрепленным к ней пациентам, оплачивается из средств подушевого финансирования.
Медицинская помощь, оказанная в ПО с ПФ МО больничного типа прикрепленным к ней пациентам, оплачивается из средств подушевого финансирования.
Графа 6 включает:
- по строке 1 для МО с ПФ - все амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО прикрепленным к ней пациентам, включая услуги дневного стационара, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования. Услуги, включенные в графу 6, оказанные прикрепленным пациентам, оплачиваются из средств подушевого финансирования. Услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования, учитываются в графе 9;
- по строке 1 для ПО с ПФ МО больничного типа - все амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО прикрепленным к ней пациентам, включая услуги поликлинического отделения с прикрепленным населением, услуги, оказанные в клинико-диагностических отделениях и лабораториях МО, услуги дневного стационара, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, и услуг, перечисленных в графе 9 по строке 1 (Дополнительные услуги МО). Услуги графы 6 для прикрепленных пациентов оплачиваются из средств подушевого финансирования;
- по строке 2 - все амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО с ПФ /ПО с ПФ МО больничного типа пациентам, прикрепленным к другим МО, включая услуги дневного стационара, услуги женских консультаций, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, и услуг, перечисленных в графе 9 по строке 2 (Дополнительные услуги МО);
- по строке 3 - амбулаторно-поликлинические услуги, оказанные в данной МО с ПФ /ПО с ПФ МО больничного типа неприкрепленным пациентам, включая услуги дневного стационара, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, и услуг, перечисленных в графе 9 по строке 2 (Дополнительные услуги МО, включая услуги, оказанные в клинико-диагностических отделениях и лабораториях данного МО).
Графа 7 заполняется только по строке 2 и включает услуги, в т.ч. услуги дневного стационара, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, оказанные в данной МО с ПФ/ ПО МО с ПФ (в поликлиническом отделении с прикрепленным населением МО больничного типа)/ МО-участников горизонтальных расчетов без прикрепленного населения пациентам, прикрепленным к другим МО с ПФ/ ПО МО с ПФ больничного типа по направлениям2. Правила регистрации направлений и иных документов, отнесенных к направлениям, подробно приведены в описании счета МО. К "иным документам", которые равнозначны "направлениям", относятся: договор МО с ДШО/ ШО по оказанию медицинских услуг в дошкольных / школьных отделениях, "актив" в поликлинику бригады ССиНМП им. Пучкова, договор МО с учреждениями по проведению вакцинопрофилактики.
Графа 8 заполняется только по строке 2 (для пациентов, прикрепленным к другим МО с ПФ) и включает услуги, которые входят в группу "неотложная медицинская помощь", и приравненных к ним, а именно:
- услуги группы «неотложная медицинская помощь», отмеченные кодом "q" реестра медицинских услуг REESUSxx;
- услуги по профилю «акушерство и гинекология», оказанные в женских консультациях;
- услуги по профилю «травматология и ортопедия», оказанные в травмпунктах, входящих в состав МО (для МО больничного типа – в отделении травмы в составе амбулаторно-поликлинических отделений);
- услуги, оказанные в Центре здоровья в составе МО (код профиля условия оказания медицинской помощи = 91), включая комплексное обследование и последующие услуги, оказанные зарегистрированным в центре здоровья пациентам.
Услуги графы 7 и 8 участвуют во взаимозачетах между МО-участниками горизонтальных расчетов.
Замечания:
Объем медицинских услуг, оказанных в МО с ПФ прикрепленным к другим МО с ПФ, в общем случае превышает объем медицинских услуг, стоимость которых возмещается из средств подушевого финансирования МО прикрепления. Оплата медицинских услуг, оказанных прикрепленным к другим МО с ПФ, которые не относятся к возмещаемым, осуществляется из средств подушевого финансирования МО, в которой оказаны данные услуги.
Медицинские услуги, оказанные пациентам, прикрепленным к другим МО с ПФ, в МО-участниках горизонтальных расчетов без прикрепленного населения, не оплачиваются без направления, если не входят в группу услуг «неотложная медицинская помощь» и приравненных к ним.
Графа 9 включает:
- по строке 1 (для прикрепленных к данной МО пациентов):
услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования: услуги профиля «онкология», лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), процедур заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа (согласно Тарифному соглашению на 2015 год);
услуги из раздела «стоматология» (раздел 9/109), исключенные из подушевого финансирования;
услуги из раздела «компьютерная томография» (раздел 37/137), исключенные из подушевого финансирования;
услуги отделения патанатомии (раздел 59/159);
услуги, оказанные в приемном отделении МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные госпитализированным пациентам МО с ПФ больничного типа, в том числе:
медицинские (симультанные) услуги, подлежащие учету одновременно с учетом медицинской помощи, оказанной в период госпитализации пациента по основному заболеванию (услуги разделов 51-55, 151-155);
услуги, оказанные «выездной бригадой» МО с ПФ больничного типа;
- по строке 2 (для прикрепленных к другим МО с ПФ/ МО с ПФ больничного типа):
услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования: услуги профиля «онкология», лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), процедур заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа (согласно Тарифному соглашению на 2015 год);
услуги из раздела «стоматология» (раздел 9/109), исключенные из подушевого финансирования;
услуги из раздела «компьютерная томография» (раздел 37/137), исключенные из подушевого финансирования;
услуги отделения патанатомии (раздел 59/159);
услуги, оказанные в приемном отделении МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные госпитализированным пациентам МО с ПФ больничного типа в том числе:
медицинские (симультанные) услуги, подлежащие учету одновременно с учетом медицинской помощи, оказанной в период госпитализации пациента по основному заболеванию (услуги разделов 51-55, 151-155);
услуги, оказанные «выездной бригадой» МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные в клинико-диагностических отделениях и лабораториях данного МО с ПФ больничного типа;
услуги, оказанные в рамках проведения углубленных медицинских осмотров лиц младше 18 лет (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2010 №613н), обучающихся в учреждениях, подведомственных Департаменту физической культуры и спорта города Москвы (Москомспорта);
- по строке 3 участвуют услуги, перечисленные по строке 2.
Услуги, перечисленные в графе 9, оплачиваются по тарифу и во взаимозачетах не участвуют.
Графа 10 включает медицинскую помощь, оказанную в отделении стационара круглосуточного пребывания МО и включает койко-дни пребывания в стационаре (раздел 99/199), МС, ВМП.
Пояснение к заполнению реестра счетов МО на пролеченных пациентов для расчета отдельных позиций Протокола.
Услуги, оказанные пациентам любой категории в поликлиническом отделении с прикрепленным населением МО больничного типа, в счете МО выделяются обязательной ссылкой на код структурного подразделения «Поликлиника с ТПН» данного МО (см. справочник «SPRLPUxx», поле ).
Услуги патанатомии (раздел 59/159) и услуги дневного стационара, исключенные из подушевого финансирования, отмечены в реестре медицинских услуг значением "r" (параметр справочника "REESUSxx").
Услуги, оказанные по направлению (по иным документам, отнесенным к направлениям) пациентам, прикрепленным к другим МО с ПФ, отмечаются ссылкой на наличие указанного направления в поле LPU_ORD счета - для МО системы ОМС – кодом МО в АИС ОМС (LPU_ID), для иных организаций – кодом 9999.
Услуги участковой и/или неотложной службы МО с ПФ, оказанные по сообщению бригады ССиНМП («актив» в поликлинику) пациентам, прикрепленным к другой МО с ПФ, отмечаются ссылкой на наличие сообщения бригады в поле LPU_ORD счета кодом 4708.
Услуги, оказанные МО с ПФ в отделении дошкольно-школьной профилактики по договору с учреждениями ДШО/ШО пациентам, прикрепленным к другой МО с ПФ, отмечаются ссылкой на наличие указанного договора в поле LPU_ORD счета кодом 8888.
Затраты на услуги, выполненные по направлению (договору) в МО с ПФ / ПО с ПФ МО больничного типа, возмещаются из средств МО, к которой прикреплен пациент.
К числу услуг, оказанных прикрепленным к другим МО с ПФ, средства на оплату которых подлежат возмещению из средств подушевого норматива МО, к которой прикреплен пациент, относятся также услуги, выполненные:
- в женских консультациях (медицинские услуги по профилю «акушерство и гинекология»). В счете на пациента указывается место оказания услуги – структурное подразделение (в случае, если женская консультация включена в юридическое лицо как самостоятельное структурное подразделение со своим кодом Fil_id) и/или специализированное отделение (фасетный код отделения);
- в травмпунктах (медицинские услуги по профилю «травматология и ортопедия»), входящих в состав МО, или в травматологических отделениях МО больничного типа, оказываемых амбулаторно. В счете на пациента указывается место оказания услуги – структурное подразделение (в случае, если отделение травматологии включено в состав юридического лицо как самостоятельное структурное подразделение со своим кодом Fil_id) и/или специализированное отделение (фасетный код отделения);
- в центре здоровья, включая комплексное обследование и последующие услуги, оказанные пациентам, зарегистрированным в данном центре. В счете на пациента указывается место оказания услуги – специализированное отделение «центр здоровья» (фасетный код отделения в обязательном порядке должен включать ссылку на код условий оказания медицинской помощи = 91).
|
