Введение.
Участниками обязательного медицинского страхования г. Москвы являются:
МГФОМС;
медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС;
страховые медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС;
Основной задачей информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы является обмен данными между участниками ОМС в целях согласования счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчётный период.
Обмен данными между участниками системы ОМС включает взаимообмен с использованием веб-сервисов системы ПУМП АИС ОМС, ИС МО и ИС СМО:
- между МО и СМО при согласовании реестра счетов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по программе ОМС, на основании представленных МО персонифицированного реестра пациентов и связанного с ним реестра медицинских услуг (в единицах учета), оказанных пациентам МО за отчётный период;
- между МО и МГФОМС при согласовании счетов по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (иногородним), на основании представленных МО персонифицированного реестра иногородних пациентов и связанного с ним реестра медицинских услуг (в единицах учета), оказанных пациентам МО за отчётный период;
- между СМО и МГФОМС по отчёту о персонифицированных реестрах пациентов МО, застрахованных СМО, и связанных с ними реестров оказанных МО медицинских услуг, заявленных МО за отчётный период и принятых СМО к оплате по результатам МЭК;
- между МГФОМС, СМО и МО по нормативно-справочной информации, необходимой для формирования персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования;
- между МО и МГФОМС (центром обработки данных АИС ОМС) и между СМО и МГФОМС при проведении запросов к РС ЕРЗЛ с целью идентификации пролеченного лица в РС ЕРЗЛ на период оказания медицинской помощи и установления плательщика за оказанную ему медицинскую помощь;
- между МО, СМО и МГФОМС при актуализации сведений о прикреплении застрахованных к медицинским организациям г. Москвы [14]. Участвует параметр (МО прикрепления) как составляющая реестра пациентов и реестра медицинских услуг.
Обмен данными в АИС ОМС осуществляется посредством веб-сервисов, формат и структура которых приведены в настоящем документе. Формирование счетов-реестров МО осуществляется средствами ПУМП АИС ОМС на основании введенных данных первичных медицинских отчетных статистических форм (ТАП и Карта выбывшего из Стационара). Время создания ТАПа (ф66) не более 24 часов с момента оказания услуги (без учета праздничных и выходных дней). Согласование счетов-реестров СМО и МГФОМС осуществляется путем передачи данных в ПУМП АИС ОМС. Передача-приём отчетности подтверждается документацией на бумажных носителях, содержащих атрибуты переданных отчетов и отдельные суммарные показатели персонифицированных счетов МО, рассчитанных по тарифу.
1. Формы отчётной документации на бумажных носителях при обмене данными между участниками системы ОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам за отчётный период, с использованием функциональных возможностей веб-сервисов.
При отсутствии электронной подписи отчетная документация на бумажных носителях служит идентификацией персонифицированного реестра пациентов и связанного с ним реестра медицинских услуг, направленных в электронном виде в адрес СМО / МГФОМС с использованием функциональных возможностей веб-сервисов. Документация содержит атрибуты передаваемых отчетов и тарифную стоимость медицинских услуг, заявленных МО за отчетный период, которая рассчитывается по реестру медицинских услуг на программных комплексах заявителя (МО) и плательщика (СМО / МГФОМС).
К отчётной документации на бумажном носителе при согласовании электронной версии персонифицированных счетов между участниками системы ОМС относятся:
- Паспорт счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период;
- Протокол приёмки СМО счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период;
- Паспорт счёта МО за медицинскую помощь, оказанную пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородним) за отчётный период;
- Протокол МГФОМС приёмки к оплате счёта МО за медицинскую помощь, оказанную пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородним);
- Паспорт оплаченных СМО счетов МО за медицинскую помощь, оказанную за отчетный период застрахованным СМО:
МО, финансирование которых проводится по тарифу за оказанную медицинскую помощь, или МО-участники горизонтальных расчетов без прикрепленного населения;
МО, финансирование которых проводится по подушевому принципу.
Паспорт счёта МО представляет в СМО ежемесячно через веб-сервисы при предоставлении персонифицированных реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО (электронная версия документа в формате «pdf») и на бумажном носителе в двух экземплярах – по одному для каждой из сторон.
Протокол СМО приёмки счёта МО (в т.ч. МО с подушевым финансированием - далее МО с ПФ) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период, СМО представляет в МО (МО с ПФ) ежемесячно через веб-сервисы при предоставлении результата проведения контроля и экспертизы заявленных МО персонифицированных счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО (электронная версия текстового документа в формате «pdf») и на бумажном носителе в двух экземплярах – по одному для каждой из сторон.
К отчётной документации на бумажном носителе при согласовании электронной версии счетов между МО и МГФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования (иногородним), относятся Паспорт счёта МО за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период, и Протокол приёмки МГФОМС счёта МО.
Правила взаимообмена бумажными носителями и их электронной версией между МО и МГФОМС полностью отвечают правилам взаимообмена между МО и СМО при согласовании счетов на пролеченных застрахованных.
Иные документы на бумажных носителях, которыми обмениваются участники информационного обмена данными в АИС ОМС по отдельным вопросам учета медицинской помощи, оказанной в системе ОМС, устанавливаются нормативными документами по данным направлениям учета в системе ОМС.
Срок и порядок информационного взаимообмена в АИС ОМС между МО, СМО и МГФОМС по счетам за медицинскую помощь, оказанную за отчетный период застрахованным СМО или иногородним пациентам:
Порядок и сроки информационного взаимообмена в АИС ОМС между МО, СМО и МГФОМС по счетам за медицинскую помощь, оказанную за отчетный период застрахованным СМО или иногородним пациентам:
-
№ п/п
|
Наименование
|
Состав
|
Источник - адресат
|
Передача через веб-сервисы
(состав отчетов)
|
Срок
|
Документ согласования
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
Отчёт МО в СМО по персонифицированным реестрам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО пациентам, пролеченным за отчётный период
(предварительный)
|
Справочник отделений
Справочники специалистов – исполнителей медицинских услуг
Реестр сведений о пациентах, застрахованных СМО, пролеченных за отчётный период
Реестр медицинских услуг, оказанных застрахованным пациентам, пролеченным за отчётный период
Реестр хирургических операций (при наличии)
Справочник версий НСИ, применённых при формировании отчётной информации
Паспорт счёта МО - электронная версия текстового документа
|
МО в СМО
|
Отчет с кодом сообщения «1» Состав:
H+ код МО(Lpu_id).mmy (половозрастной состав прикрепленного нселения - для МО с прикрепленным населением)
D+ код МО(Lpu_id).mmy (справочник отделений)
NV+код МО(Lpu_id). mmy (справочник исполнителей)
R+код СМО.mmy (реестр пациентов)
S+код СМО.mmy (реестр медицинских услуг)
SPR+ код МО (Lpu_id). mmy (справочник версий пакета НСИ)
HO+код СМО.mmy (перечень хирургических операций)
S_код СМО+mmy.pdf (паспорт реестра медицинских услуг)
|
С первого по пятый рабочий день месяца, следующего за отчётным
|
|
2
|
Отчет СМО о приёмке отчета МО за медицинскую помощь, оказанную в отчётном периоде
(предварительный контроль)
|
Реестр ошибочных позиций в заявленных МО файлах с данными о пациентах и оказанной им медицинской помощи за отчётный период
Протокол СМО приёмки счёта МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчётный период (предварительный) – электронная версия текстового документа
|
СМО в МО
|
Отчет с кодом сообщения «1»
Состав:
Ctrl+код СМО.dbf (ошибки)
Pr+ код СМО +mmy. pdf (предварительной протокол приемки)
|
Не позднее следующего рабочего дня от даты приёмки отчёта МО
|
|
3
|
Отчёт МО в СМО по исправленным персонифицированным реестрам за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО пациентам, пролеченным за отчётный период
|
Исправленная и дополненная (при необходимости) информация представляется в полном объёме данных, перечисленных в графе 3 строки 1
|
МО в СМО
|
Отчет с кодом сообщения «1» Состав:
H+ код МО(Lpu_id).mmy
D+ код МО(Lpu_id).mmy
NV+код МО(Lpu_id). mmy
R+код СМО.mmy
S+код СМО.mmy
HO+код СМО.mmy
SPR+код МО(Lpu_id).mmy
HO+код СМО.mmy
S_код СМО+mmy.pdf
|
Не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчётным
|
Паспорт МО за медицинские услуги, оказанные застрахованным СМО за отчётный период
(не позднее 7 рабочего дня месяца, следующего за отчётным).
|
4
|
Отчет СМО о приёмке персонифицированных реестров медицинской помощи, оказанной МО застрахованным в отчётном периоде
|
Табличная форма акта МЭК счета МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период
Акт МЭК счета МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период
Акт об оплате расчетов по подушевому финансированию МО
Реестр актов МЭК счета МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период (реестр)
Реестр ошибочных позиций в заявленных МО отчетах с данными о пациентах и оказанной им медицинской помощи за отчётный период
Протокол СМО приёмки к оплате реестра медицинских услуг МО, оказанных застрахованным за отчётный период (текстовый документ)
Отчёт СМО о результате МЭЭ и ЭКМП оплаченных счетов МО
|
СМО в МО
|
Отчет с кодом сообщения «1»
Состав:
Mt + код МО + код СМО +mmy. pdf (табличная форма акта МЭК)
Mk + код МО + код СМО +mmy. pdf (реестр актов МЭК)
Мс+код МО+код СМО+mmy.pdf (Акт МЭК)
Ctrl+код СМО.dbf (ошибки)
Pr + код СМО + mmy. pdf (Протокол приёмки реестра)
ME+код СМО+код МО. dbf (МЭЭ и ЭКМП по запросу)
PDF+ код СМО + mmy.pdf (Акт об оплате расчетов по подушевому финансированию МО)*
UD+ код СМО+код МО. dbf (Счет-фактура удержанных услуг по взаимозачетам*)
UP+ код СМО+код МО. dbf (Счет-фактура услуг оказанных прикрепленным к другим МО и оплаченных из средств ПФ)*
* включается в отчет только для МО, участвующих в подушевом финансировании
|
Не позднее 13-ого рабочего дня месяца, следующего за отчётным
|
Акт МЭК
Акт об оплате расчетов по подушевому финансированию МО
Табличная форма акта МЭК счета МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО за отчётный период (для ознакомления МО)
Протокол СМО приёмки реестра медицинских услуг МО, оказанных застрахованным за отчётный период
|
5
|
Отчёт МО в МГФОМС по персонифицированным реестрам за медицинскую помощь, оказанную пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородним) за отчётный период
|
Справочник отделений
Справочники специалистов – исполнителей медицинских услуг
Реестр сведений о пациентах, застрахованных на территории иного субъекта РФ, пролеченных за отчётный период
Реестр данных за медицинскую помощь, оказанную за отчётный период пациентам, застрахованным на территории иного субъекта РФ
Реестр хирургических операций (при наличии)
Справочник версий НСИ, применённых при формировании отчётной информации
Паспорт счета МО – электронная версия текстового документа
|
МО в МГФОМС
|
Отчет с кодом сообщения «2» Состав:
H+ код МО (Lpu_id). mmy (не обязателен)
D+кодМО (Lpu_id). mmy
NV+код МО (Lpu_id). mmy
RIN.mmy (реестр иногородних пациентов)
SIN.mmy (реестра медицинских услуг)
HOIN.mmy (реестр хирургических операций - при наличии)
Spr+код МО.mmy
S_IN+mmy.pdf (Паспорт реестра медицинских услуг МО)
|
С первого по 5 число месяца, следующего за отчётным
|
|
6
|
Отчёт МГФОМС в МО о результатах автоматизированного контроля страховой принадлежности пациентов (запрос РС ЕРЗЛ) и заявленных реестров за медицинскую помощь, оказанную иногородним (предварительный)
|
Реестр ошибочных позиций в заявленных МО отчетах с данными о пациентах и оказанной им медицинской помощи за отчётный период
Протокол приёмки (предварительный) – электронная версия текстового документа
|
МГФОМС в МО
|
Отчет с кодом сообщения «2»
Состав:
CtrlIN.mmy (ошибки)
PrIN+mmy.pdf (Протокол приемки)
3.Mk + код МО (Lpu_id)+. mmy. pdf (реестр актов МЭК)
Mt + код МО (Lpu_id) + mmy.pdf (табличный)
Sch.pdf (Счет МО)
|
Не позднее следующего рабочего дня от даты получения счета
|
|
7
|
Отчёт МО в МГФОМС по исправленным персонифицированным счетам иногородних пациентов, пролеченных за отчётный период
|
Исправленная и дополненная (при необходимости) информация представляется в полном объёме данных, перечисленных в графе 3 строки 9.
|
МО в МГФОМС
|
Отчет с кодом сообщения «2» Состав:
H+ код МО.mmy
D+код МО (Lpu_id).mmy
NV+код МО (Lpu_id). mmy
RIN.mmy
SIN.mmy
HOIN.mmy
Spr+код МО.mmy
SIN+mmy.pdf (Паспорт счета МО)
|
До 5 числа месяца, следующего за отчётным
|
Паспорт счета МО за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам за отчётный период
|
8
|
Отчёт СМО в МГФОМС по персонифицированным реестрам медицинских услуг МО, оказанных застрахованным СМО, заявленным и принятым СМО к оплате за отчётный период
|
Справочник отделений
Справочник специалистов – исполнителей медицинских услуг
Реестр сведений о пациентах, застрахованных СМО, пролеченных за отчётный период, с результатами МЭК
Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным пациентам, пролеченным за отчётный период, с результатами МЭК
Справочник версий НСИ, применённых при формировании отчётной информации
|
СМО в МГФОМС
|
Отчет с кодом сообщения «1»
Состав:
D+код МО.mmy
NV+код МО (Lpu_id). mmy
R +код СМО+Y. mmy
S+код СМО+Y.mmy
HO+код МО(Lpu_id). mmy
SPR+код МО.mmy
|
13 рабочий день месяца, следующего за отчётным
|
|
9
|
Отчёт СМО в МГФОМС по объему и стоимости агрегированных по услугам принятых СМО реестров счетов за медицинские услуги, оказанные МО застрахованным СМО за отчётный период
(представляется по каждой МО, реестры которой СМО приняла к оплате)
|
Реестр данных по объёму и стоимости медицинских услуг, принятых СМО к оплате по заявленным счетам МО за отчётный период (по каждой МО в отдельности)
Реестр данных по количеству застрахованных, счета которых СМО приняла к оплате, в распределении по видам оказанной им медицинской помощи (единый отчет по всем МО)
Паспорт оплаченных счетов-фактур пациентов МО – электронная версия текстового документа
Паспорт оплаченных счетов-фактур пациентов МО с подушевым финансированием– электронная версия текстового документа
|
СМО в МГФОМС
|
МС ИС, форма «Агрегированные счета-фактуры (СМО)»
PC+код СМО+mmyy.zip
Состав:
L+код МО (mcod).dbf
PC+код СМО+mmyy.dbf
PC +код СМО+mmyy в формате: xls, pdf , doc (Паспорт оплаченных счетов-фактур пациентов МО)
PC +код СМО+mmyy+p в формате: xls, pdf , doc (Паспорт оплаченных счетов-фактур пациентов МО с подушевым финансированием)
|
13 рабочий день месяца, следующего за отчётным
|
Паспорт
оплаченных счетов-фактур пациентов МО,
Паспорт
оплаченных счетов-фактур пациентов МО с подушевым финансированием
|
10
|
Отчёт СМО в МГФОМС по результатам экспертизы (МЭЭ и ЭКМП) оплаченных ранее персонифициро-ванных счетов пролеченных в МО пациентов
|
Реестр оплаченных счетов МО с результатами МЭЭ и ЭКМП 1, проведенными в данном месяце
|
СМО в МГФОМС
|
Отчет с кодом сообщения «RM» Состав:
|
Не позднее 26 числа месяца, следующего за отчётным
|
|
11
|
Отчёт СМО в МГФОМС по финансовому взаимодействию с МО за отчётный период
|
Реестр данных о финансовом обеспечении МО
|
СМО в МГФОМС
|
Отчет с кодом сообщения TM
Состав:
|
Ежемесячно, не позднее 26 числа месяца, следующего за отчётным
|
|
Порядок обмена между МО и СМО при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным (п.п. 1-4 Порядка)
1. СМО, по получении от МО первого отчета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, проводит контроль заявленной МО отчетной информации и направляет в МО результаты проведенного контроля. Паспорт отчета СМО с результатами предварительного контроля в поле Resent - Message-Id должен иметь ссылку на значение идентификатора отчета МО с первично заявленным счетом (указан в Message-Id МО).
2. МО направляет исправленный (дополненный при необходимости) отчет за медицинскую помощь, оказанную застрахованным СМО, только после получения результата предварительного контроля от данной СМО. Паспорт отчета МО с исправленной информацией в поле Resent - Message-Id должен иметь ссылку на значение идентификатора отчета СМО с результатом предварительного контроля предыдущего отчета МО (указан в Message-Id СМО). Все отчеты МО с исправленным отчетом, которые направляются в адрес СМО до получения медицинской организацией ответного отчета на предыдущей отчет, СМО не рассматривает.
Отчет СМО о приемке отчета МО с исправленной информацией (ошибки и предварительный Протокол) оформляется по правилам, приведенным в п.1 для первичного отчета; в поле Resent - Message-Id указывается идентификатор второго (исправленного) отчета МО.
При наличии времени до истечения срока, указанного в п.4 Порядка (до 17.00 пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным) взаимообмен данными между МО и СМО может быть повторен при условии, что очередной отчет от МО направлен после получения ответа СМО на предыдущий отчет МО (т.е. в паспорте отчета МО должна содержаться ссылка на идентификатор отчета СМО с результатом предварительного контроля, по которому и проведено исправление информации).
3. СМО проводит МЭК отчета МО за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчетный период, по данным, зарегистрированным в последнем отчете МО, полученного в установленный срок (до 16.00 пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным). Результат приемки к оплате счета МО регистрируется в отчете СМО (п.4 Порядка), паспорт которой в строке Resent - Message-Id имеет ссылку на идентификатор последнего отчета МО.
4. Счет МО (на бумажном носителе) и Протокол СМО приемки счета к оплате (бумажный носитель) должны иметь ссылку на идентификатор последнего отчета МО; по данным этого отчета должен проводиться и расчет стоимости медицинской помощи, заявленной МО за отчетный период.
5. При отсутствии второго (исправленного) отчета от МО все сообщения СМО и документы на бумажном носителе (Счет МО и Протокол СМО приемки к оплате счета МО) оформляются со ссылкой на идентификатор отчета с первично заявленным счетом МО.
Аналогично, при передачи МО в последний день приемки счетов (т.е. на 5-ый рабочий день месяца, следующий за отчетным) первичного отчета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным за отчетный период, все сообщения СМО и документы МО и СМО на бумажном носителе (Счет МО и Протокол СМО приемки к оплате счета МО) оформляются со ссылкой на идентификатор отчета с первично заявленным счетом МО.
Рекомендация: Исправленные отчеты МО направляет в СМО после получения отчетов всех СМО о результатах предварительной проверки предыдущей передачи МО.
6. Передача МО счета с исправленной информацией до получения ответа СМО о результате предварительной проверки может быть осуществлена только по согласованию с данной СМО.
Отчет СМО с нерегламентированной информацией
Правила оформления отчета СМО с нерегламентированной информацией приведены в приложении к настоящему Регламенту.
Порядок обмена отчетами МО и МГФОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории другого субъекта РФ (п.п. 5 - 7 Порядка).
При обмене отчетами МО и МГФОМС при согласовании счетов за медицинскую помощь, оказанную пациентам, застрахованным на территории другого субъекта РФ (иногородним), каждый отчет МО (кроме первого) должен содержать ссылку на идентификатор ответной передачи МГФОМС аналогично правилам, изложенным в предыдущем разделе.
|
