8.8 Проверка корректности организации счета пациента
Проводится по сводному счету пациента за медицинскую помощь, зарегистрированную в МО любого уровня за отчетный период.
Код основания для отказа/
уменьшения в оплате
|
Код ошибки
|
Название ошибки и правила проверки
|
5.1.4.
|
UV
|
Возраст пациента не совместим с заявленной медицинской услугой:
К ошибке относится:
возраст пациента, рассчитанный в количестве полных месяцев (дней для случаев перинатального периода новорожденных), не входящий в интервал допустимого для услуги, оказанной пациенту (справочник «codwdrХХ», НСИ, параметр «min_ms» и «max_ms»).
случаи учета по МС раздела 187 медицинской помощи, оказанной пациентам, возраст которых на момент выписки из соответствующих профильных (специализированных) педиатрических отделений в составе городских больниц, был старше 12 месяцев (от рождения).
Исключение: Из проверки исключаются:
- записи счета со значением поля «d_type» = «1», «5» и «2»;
- записи с диагнозом (значением параметра «ds»), входящим в рубрики S00-S99, T00-T35 справочника «mkb10_ХХ», при условии, что медицинская помощь оказана в первый день лечения пациента (хронологически наименьшее значение поля «d_u» из счета данного пациента); перечень диагнозов устанавливается по справочнику «Перечень диагнозов, исключающих проверку возраста» («nocodrXX», НСИ).
-в счёте незарегистрированного новорожденного и его матери/ законного представителя (особый случай реестра пациентов = 9), нарушение соответствия допустимого (по данным справочника НСИ «codwdrХХ», параметр «min_ms» и «max_ms») возрастного интервала для медицинской услуги, указанной в параметре реестра счетов, и возраста пациента, который определяют по следующим правилам:
-для записей реестра счетов, содержащих сведения о лечении матери/ законного представителя (номер медкарты/ истории болезни в поле имеет стандартный вид), возраст пациента рассчитывают в количестве полных месяцев от указанной в параметре <Dr> реестра пациентов даты рождения матери/ законного представителя.
-для записей реестра счетов, содержащих сведения о лечении младенца (в параметре реестра счетов имеется условная форма записи о незарегистрированном новорожденном: собственно номер медкарты/ истории болезни не более 12 символов#пол#ГГГГММДД#номер ребёнка), возраст пациента рассчитывают в количестве полных месяцев (дней для случаев перинатального периода новорожденных) от даты его рождения, указанной в параметре <C_i>.
|
5.1.4.
|
MP
|
Медицинская услуга оказана после регистрации смерти пациента:
К ошибке относится:
дата оказания медицинской помощи (параметр счета ) позже даты смерти, зарегистрированной в счете.
Справочно: дата смерти устанавливается по дате при значениях параметра , соответствующих констатации смерти (105, 106, и т.д.)
Исключение: Из проверки исключается:
совместный счет на мать и незарегистрированного новорожденного, в котором зафиксирована смерть новорожденного;
услуги разделов «59» и «159» (в счете патологоанатомического отделения стационара) и исследования из разделов «27», «127», «29», «129», «30» и «130» реестра медицинских услуг – в счете амбулаторно-поликлинического МО.
|
5.1.4.
|
VU
|
Медицинская услуга оказана раньше рождения пациента:
К ошибке относится:
медицинская помощь оказана хронологически раньше рождения пациента («d_u» < «dr» - для негоспитализированного пациента; для госпитализированного пациента вместо дня выписки «d_u» берется рассчитанный день госпитализации).
Справочно: для незарегистрированного новорожденного дата рождения определяется по соответствующим данным поля «медицинская карта пациента» («C_i» и/или поля ).
|
5.1.4.
|
DV
|
Недопустимое сочетание диагноза и услуги
В дополнение к выше описанным в разделе H8, DV
Для услуг раздела «43» и «143» проводится контроль применения данной услуги в сочетании с диагнозом из раздела МКБ-10 «Дополнительная классификация факторов, влияющих на состояние здоровья…» (далее - «Z-код»). К ошибке относится сочетание в счете пациента услуги и диагноза указанного раздела МКБ-10, не соответствующего допустимому по справочнику «Основные характеристики медицинских услуг» («CodwdrХХ», НСИ, параметр , отличное от значения «пусто»/ «пробел»).
Справочно: Сочетание перечисленных в справочнике услуг с любым диагнозом из других разделов МКБ-10 ошибкой не является
|
5.1.4.
|
UO
|
Недопустимое сочетание медицинской услуги и профиля отделения:
К ошибке относится:
услуга счета, включенная в справочник «codotdXX» по ключу «#» (параметр ), оказана в отделении, профиль которого (4 - 6 позиции кода отделения ) не отвечает вышеуказанному справочнику (параметр ).
профиль отделения, где оказана услуга (4 - 6 позиции кода отделения ), включен в справочник «codotdXX» по ключу «y», но услуга счёта не отвечает значению .
|
5.1.4.
|
NS
|
Отсутствие совместно выполняемых услуг (проверяется наличие обязательного сочетания услуг, выполненных в один и тот же день - совместные услуги).
К ошибке относится услуга, включенная в справочник «sovmnoXX», НСИ по ключу «y» (параметр ) при отсутствии в счёте совместно выполняемой услуги (параметр справочника).
Исключение: На записи со значением поля «d_type»= «2» ошибка не выставляется
|
5.7.3.
|
NU
|
Несовместимые (взаимопоглощающие) услуги (проверяется отсутствие в счете услуг, выполнение которых в один день недопустимо):
К ошибке относится:
услуга счёта, включенная в справочник «sovmnoXX», НСИ по ключу «#» (параметр ), при наличии в совокупном счете пациента услуги, включенной в запись справочника (параметр справочника). Исключение: записи, не прошедшие требования описанного контроля, отмеченные признаком «особый случай в счете пациента» - («d_type»=«2») , не подлежат исключению из оплаты.
наличие услуг 49004 («Плазмоферез»), 49007 («Ультрафиолетовое облучение крови»), 49020 («Лазерное в/в облучение крови (ЛОК)») в дополнение к учету медицинской услуги «койко-день дневного стационара ….» (раздел 97/197), в т.ч. и отмеченных как «особый случай» ( = «2»)
|
5.1.4.
|
TF
|
Код прерывания МС не соответствует кодификатору или недопустимое прерывание МС:
К ошибке относится:
-регистрация в счёте по МС значения параметра , не включённого в справочник «kpremsХХ» НСИ
Замечание. В случае ограничений в применении какого-либо кода прерывания по нормативному распоряжению МГФОМС, ошибкой считается применение контролируемого значения «tip» в нарушение ограничения;
-регистрация в счёте сочетания кодов МС и кодов «прерывания» МС, включённых в справочник «tipno_XX», НСИ;
-регистрация значения параметра , отличного от "v" или «5» в счете по ВМП (раздел 200).
|
5.1.4.
|
KE
|
Некорректный «особый случай» в счёте госпитализированного пациента.
К ошибке относятся:
-код «особый случай в счете пациента»=’s’, означающий симультанные услуги, проставлен на услуги разделов, отличные от «51-55» и «151-155»;
-услуги, отмеченные кодом «особый случай в счете пациента»= «s», не сопровождаются в счёте пациента выполняемыми в те же сроки
--реанимационными МС («83»/«183» группа кодов) или заменяющими их в случае летального исхода краткосрочной реанимации (менее 12 часов) кодами услуг «56029/156003», выполняемыми в отделениях реанимационного профиля (4-6 разряд фасетного кода отделения Iotd= «005», «167»),
- МС, в структуре которых предусмотрено оперативное пособие (перечень разделов указанных МС):
- «68» - болезни уха и сосцевидного отростка;
- «168» - болезни отоларингологии в педиатрии;
- «72» - заболевание хирургического профиля;
- «172» - заболевание хирургического профиля в педиатрии;
- «73» - болезни зубов и опорного аппарата;
- «173» - болезни зубов и челюстно-лицевой области в педиатрии;
- «75» - урология;
- «175» - урология в педиатрии;
- «76» - болезни женских тазовых органов и половых путей,
акушерство;
- «176» - гинекология детского и подросткового возраста;
- «90» - онкология;
- «190» - специализированная онкологическая помощь,-
и/ или МС не содержат сведений об оформлении Протокола КЭК («D_type» =«1» или («D_type» =«5» в случае летального исхода)).
Так же ошибкой является несовпадение номера медицинской карты стационарного пациента при регистрации МС вышеперечисленных групп и симультанного хирургического вмешательства;
- код «особый случай» в счете госпитализированного пациента «D_type», отличный от значения «5» (при одновременном «tip»= «5») для случая смерти пациента, кроме случаев летального исхода реанимации продолжительностью менее 12 часов в отделениях реанимационного профиля (4-6 разряд фасетного кода отделения Iotd= «005», «167»), кодируемых кодами «56029»/ «156003» с «d_type»= «5»;
- код «особый случай» в счете госпитализированного пациента «d_type», отличный от значения «5» в реанимационном отделении стационара (4-6 позиции фасетного кода отделения равны 005,167) для услуг «56029»/ «156003», фиксирующих смерть пациента в ходе реанимации продолжительностью менее 12 часов;
-код «особый случай в счете пациента» «D_type»= «w», означающий услуги
выездной бригады другого стационара, не соответствует указанным в счёте условиям оказания медпомощи (2,3 позиции фасетного кода отделения не равны «93»);
- код «особый случай» в счете пациента «D_type» не равен «w» при указании во 2,3 позиции фасетного кода отделения (параметр счёта ) значения «93» ;
- для услуг 49001 и 149002 «d_type», отличный от значения «2»
-для не идентифицированных пациентов ошибочными являются значения особого случая реестра пациентов в поле , равные
=3 -«Полис пациента подтверждён копией»;
=7-«Реквизиты полиса и пациента подтверждены копией медицинской
документации»;
=b, f, g, h, i, j, Q (используются для прикреплённых);
- при указании в параметре счёта «c_i» (номер медицинской карты/ истории болезни) условной формы записи о незарегистрированном новорожденном (собственно номер не более 12 символов # пол # ГГГГММДД#номер ребёнка) ошибочными являются значения особого случая реестра пациентов в поле , отличные от:
-для иногородних пациентов =«9»;
-для не идентифицированных пациентов =«9» или «8».
|
5.7.2.
|
NO
|
Превышение кратности услуги в день (проверка количества медицинских услуг, оказанных одному пациенту в один день по справочнику «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», НСИ).
Алгоритм проверки: Для услуг, входящих в справочник «Codku_XX», подсчитывается количество услуг одного кода, оказанных одному пациенту в один день лечения. Подсчитанные числа сравниваются со справочными данными. К ошибке относится превышение количества услуги одного кода, оказанной в один день одному пациенту, над справочными данными:
«mdayp» - для услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинической МО, а также в амбулаторно-поликлинических отделениях больничного МО;
«mdays» - для услуг, оказанных в отделении стационара больничного МО). Исключение: На записи со значением поля «d_type»= «2» ошибка не выставляется.
|
5.7.2.
|
NM
|
Превышение кратности услуги в отчетный период (проверка количества медицинских услуг, оказанных одному пациенту в течение одного отчетного месяца по справочнику «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», НСИ).
Алгоритм проверки: Для услуг, входящих в справочник «Codku_XX», подсчитывается количество услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение отчетного месяца. Подсчитанные числа сравниваются со справочными данными. К ошибке относится превышение суммарного количества услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение месяца, над справочными данными («mmsp» и «mmss» соответственно). Количество пациентов для незарегистрированных новорожденных (в реестре пациентов D_TYPE=9 или для не идентифицированных пациентов D_TYPE=9,8) определяется по соответствующим данным поля «медицинская карта/ история болезни пациента»(«c_i»). Исключение: На записи со значением поля «d_type»= «2» ошибка не выставляется.
Примечание:
В случае госпитализации пациента свыше 30 дней при условии, что лечение его проводилось не по МС, а по койко-дням отделения (разделы «99», «199», кроме Cod=99906/199906,199907) справочные показатели допустимого количества услуг одного кода в течение месяца увеличиваются.
Расчет показателя проводится по алгоритму: значение «mmss» справочника умножается на коэффициент, равный отношению фактических дней лечения к 30 (рассчитывается до трех знаков после запятой по правилам математического округления), и полученный результат умножения округляется до следующего целого числа.
Например, госпитализация пациента длилась 41 день. Допустимое количество одной из оказанных пациенту в период госпитализации услуг по справочнику равно 4. Коэффициент отношения дней лечения к 30 составляет 1, 367. В результате пересчета количество допустимых услуг составит число 5,468. Данное число округляется до следующего целого, т.е. справочный показатель допустимого количества услуг в период госпитализации будет равен 6.
|
5.1.6.
|
DI
|
Разрыв случая госпитализации:
К ошибке относится:
регистрация более одного законченного случая госпитализации пациента на один номер медицинской карты (параметр счета <c_i>).
Справочно. Период госпитализации устанавливается по датам выписки из отделений стационара и числу фактических дней МС или койко-дней. Ошибочными считаются записи счета, хронологически более раннего периода госпитализации.
|
5.7.6.
|
DD
|
Пересечение сроков госпитализации:
К ошибке относится пересечение сроков госпитализации по МС/ВМП/КСГ или койко-дням у одного пациента (параметр ). Ошибкой считается хронологически более ранний период госпитализации.
|
5.7.6.
|
MM
|
Регистрация двух и более одинаковых МС/ВМП/КСГ в период одной госпитализации (на один номер истории болезни):
К ошибке относится:
- регистрация двух или более одинаковых МС / ВМП /КСГ (ошибкой маркируется МС / ВМП /КСГ с более ранней датой выписки из отделения);
- регистрация двух или более МС / ВМП /КСГ в одном отделении (ошибкой маркируется МС / ВМП /КСГ с более ранней датой выписки из отделения);
- регистрация МС (в т.ч. разделов 83/183) и ВМП (ошибкой маркируется МС или ВМП с более ранней датой выписки из отделения);
-регистрация ВМП и КСГ (ошибкой маркируется ВМП или КСГ с более ранней датой выписки из отделения);
Исключение:
- МС раздела «183» в отделении реанимации (профиль отделения «005») при лечении по МС;
- МС раздела «83» в отделении реанимации (профиль отделения «005») при условии повторного поступления во взрослое реанимационное отделение не ранее, чем через сутки.
Примечание:
-день поступления и день выписки считаются за один койко-день.
- при неоднократном поступлении пациента в реанимационное отделение допустимо применение нескольких МС реанимации (независимо от диагноза) в хронологической последовательности за исключением повторного поступления больного во взрослое реанимационное отделение менее чем через сутки.
|
5.1.4.
|
SM
|
Регистрация на одну дату выписки более одного МС / ВМП / КСГ:
К ошибке относится:
регистрация на одну дату выписки двух и более МС (за исключением наложения на МС одного дня лечения по реанимационному МС (раздел «83», «183») в день выписки из стационара). Ошибкой маркируется МС с меньшим количеством фактических дней лечения;
регистрация ВМП и МС (в т.ч. раздела 83/183) на одну дату выписки.
|
5.7.5.
|
UM
|
Регистрация услуги на период госпитализации пациента по МС/ ВМП / КСГ:
К ошибке относятся:
1.регистрация медицинских услуг, кроме кодов 56029,156003 и 59-группы кодов, при оказании пациенту неотложной медпомощи (84/184 группа кодов) в приёмном отделении с коечным фондом (2,3 позиции фасетного кода отделения =70)
2. регистрация медицинских услуг в период госпитализации пациента при лечении по МС / ВМП/ КСГ в данной или иной МО.
Исключение: исследования из разделов «27», «127», «28», «128», «29», «129», «30», «130», «37», «137», «38», «138» реестра, выполненных в другой МО, к ошибке не относятся.
Исключение для МС: Проверка не распространяется на:
- услуги, оказанные в первый и последний день (день выписки) госпитализации пациента;
- совместный счет матери и ребенка, в котором зафиксирована смерть незарегистрированного новорожденного;
- услуги, оказанные в МО по направлению стационара;
- услуги разделов «51 – 55»/«151 – 155» при выполнении:
- реанимационных МС («83»/«183» группа кодов, выполняемых в отделениях реанимационного профиля (4-6 разряд фасетного кода отделения Iotd= «005», «167»),
- МС, в структуре которых предусмотрено оперативное пособие (перечень разделов приведён ниже),:
- «68» - болезни уха и сосцевидного отростка;
- «168» - болезни отоларингологии в педиатрии;
- «72» - заболевание хирургического профиля;
- «172» - заболевание хирургического профиля в педиатрии;
- «73» - болезни зубов и опорного аппарата;
- «173» - болезни зубов и челюстно-лицевой области в педиатрии;
- «75» - урология;
- «175» - урология в педиатрии;
- «76» - болезни женских тазовых органов и половых путей, акушерство;
- «176» - гинекология детского и подросткового возраста;
- «90» - онкология;
- «190» - специализированная онкологическая помощь.
Регистрация симультанного хирургического вмешательства допустима только по решению КЭК («d_type» =«1»,«5» в зарегистрированном МС) и меткой «d_type» =«s» в зарегистрированной симультанной услуге. Номер медицинской карты стационарного пациента при регистрации МС и симультанного хирургического вмешательства должен быть одинаков;
- услуги «56029», «156003» в реанимационном отделении стационара (4-6 позиции фасетного кода отделения =«005»,»167»), имеющие «особый случай счёта» «d_type»=«5» (смерть пациента), допускается использовать после МС;
- услуги 49001 и 149002 для госпитализируемых пациентов с номером карты госпитализируемого пациента. Указанные услуги регистрируются с признаком «особый случай счёта» в поле «d_type» =«2»;
- услуги перитонеального гемодиализа 97011 и 197011 для госпитализируемых пациентов с номером карты госпитализируемого пациента;
- услуги программного гемодиализа 97010 и 197010 для закрытого перечня стационаров по данным справочника sprgem_XX.dbf (ведёт Управление МЭК и ЭКМП), оказывающих услуги гемодиализа пациентам, находящимся на стационарном лечении в других МО;
- услуги, оказанные выездной бригадой другого стационара (2 и 3 позиции фасетного кода отделения =’93’) и отмеченные особым случаем d_type=’w’.
|
5.7.1
|
HR
|
Ошибка в регистрации помощи, оказанной в центре здоровья:
К ошибке относится:
регистрация услуг центра здоровья, оказанных пациенту, не прошедшему первичную регистрацию (код комплексной услуги 15001/115001).
|
5.7.1.
|
HN
|
Повторная регистрация первичного обращения в центр здоровья:
Ошибкой считается повторная (в течение календарного года) регистрация комплексной услуги Центра здоровья «15001», «115001».
|
5.7.2.
|
NK
|
Превышение кратности комплексной услуги (центра здоровья, услуг профилактического направления, диспансеризации) в сводном счете застрахованного в одном отчетном периоде, в т.ч. выполненной в разных МО.
К ошибке относится услуга с более поздней датой выполнения.
|
5.1.4.
|
NR
|
Неполные или некорректные данные параметра <ORD> (канал госпитализации / направление (договор) для пациентов амбулаторно-поликлинических МО/ отделений).
1. К ошибке относится значение параметра , которое не соответствует:
- для пациентов, выписанных из отделения стационара круглосуточного пребывания, включая приемное отделение стационара со штатными койками и для пациентов, которым оказаны услуги специалистами приемных отделений без коек и с коечным фондом – значениям 1, 2, 3, 6;
- для пациентов амбулаторно-поликлинических МО (отделений) и пациентов дневного стационара при стационаре и АПУ - 0, 4, 6, 8, 9;
- для пациентов, выписанных из отделения стационара круглосуточного пребывания и которым была оказана ВМП – значениям 1, 2;
-Только для иногородних пациентов: значениям = 0,1,2,3,4,7,8,9.
-Только для не идентифицированных пациентов: значениям = 0,2,3.
2. К ошибке относятся медицинские услуги, оказанные без направления пациентам, прикрепленным к другим МО с ПФ, в МО-участниках горизонтальных расчетов без прикрепленного населения, если они не входят в группу услуг «неотложная медицинская помощь» и приравненных к ним.
|
5.1.4.
|
G1
|
Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление:
Проверка проводится по счетам застрахованных в Москве
К ошибке относится несоответствие значений параметра и :
1 – значению кода МО системы ОМС или 9999;
2 –значению <4708> (идентификатор ССиНМП им. Пучкова) или 9999;
4 – значению кода МО системы ОМС или 4708;
6, 9 – значению 9999
8 - значению 8888
Замечание. Для ORD = 3 или 0 параметр не контролируются
|
5.1.4.
|
G2
|
Некорректные данные в поле счёта <Date_ord>: даты выдачи направления для застрахованных/ даты обращения в стационар не идентифицированных пациентов
По счетам застрахованных в Москве:
При наличии направления некорректные данные даты выдачи
К ошибке относится запись счета с некорректной датой выдачи:
-позже оказания услуги/госпитализации при значении =1,4,6,8,9;
-«пусто» при значении =1, 4, 6, 8, 9
Только для не идентифицированных пациентов:
Заполнение поля обязательно. К ошибке относятся записи, в которых:
- не указана (пусто);
- дата более ранняя, чем дата начала оказания медпомощи минус «1»:
-для госпитализированного пациента дата начала оказания медпомощи устанавливается как дата выписки из отделения стационара (параметр счёта ) минус число фактических дней МС или койко-дней для группы кодов «99/199» (параметр счёта );
-в случае обращения в приёмное отделение (2 и 3 разряд фасетного кода отделения = «70,73») стационара без дальнейшей госпитализации пациента дата начала оказания медпомощи указана в поле счёта , в том числе для группы 84/184 кодов).
- указанная дата в поле более поздняя, чем дата начала оказания медпомощи.
Исключения:
1. для кода 83010, имеющего продолжительность лечения = «1», ошибка не выставляется, если дата госпитализации пациента (поле реестра счетов) плюс данные о продолжительности лечения на одну и ту же историю болезни (сумма данных в поле по всем МС или койко-дням счёта пациента) превышают указанную в счёте дату окончания лечения (самая поздняя по дате запись счёта пациента) на 1 день.
2. в случае летального исхода реанимации продолжительностью менее 12 часов (услуги «56029», «156003», имеющие признак «особый случай счёта» в поле «d_type» = «5», оказанные в реанимационном отделении стационара (4-6 позиции фасетного кода отделения равны «005», «167»)), ошибка не выставляется, если дата госпитали-зации (поле реестра счетов) плюс данные о продолжи-тельности лечения пациента на одну и ту же историю болезни (сумма данных в поле по всем МС или койко-дням счёта пациента) превышают указанную в счёте дату окончания лечения (самая поздняя по дате запись счёта пациента) на 1 день.
3. для группы 84/184 кодов:
дата госпитализации, указанная в поле реестра счетов, может совпадать с указанной в счёте датой окончания лечения пациента (параметр реестра счётов) или быть меньше на «1».
4. для МС, достижение клинического результата при которых возможно менее чем за одни сутки. В этом случае дата госпитализации пациента (параметр реестра счетов) может совпадать с датой окончания лечения пациента (параметр реестра счётов) или быть меньше даты окончания лечения на «1».
5. при обращении пациента в приёмное отделение стационара (2 и 3 разряд фасетного кода отделения = «70,73») без дальнейшей его госпитализации дата обращения пациента в МО (параметр реестра счетов ) совпадает с датой окончания лечения пациента (параметр реестра счётов) или меньше даты окончания лечения на «1».
6. при включении в счёт взрослого пациента сведений о медпомощи, оказанной незарегистрированному новорожденному (в реестре пациентов указан особый случай = «9»), параметр
в записях реестра счетов, относящихся к младенцу
(номер истории болезни в поле содержит условную конструкцию со знаком «#»), не анализируется.
- дата не соответствует сведениям о дате госпитализации пациента, указанным в номере листа регистрации (не проверяется для случаев доставки пациента бригадой ССиНМП им. Пучкова: = «2», = «4708»).
|
5.1.4.
|
G3
|
1. При экстренной госпитализации не указан номер наряда
К ошибке относится пустой параметр счета при госпитализации бригадой ССиНМП им. Пучкова (Lpu_ORD=4708)
2. При госпитализации пациента для оказания ВМП не указан номер талона на оказание ВМП
К ошибке относятся сведения в параметре счета , не соответствующие приказу Минздрава РФ № 29н от 30.01.2015г., (т.е. не соответствующие шаблону либо «пустой» параметр счета ).
|
5.1.4.
|
G4
|
Отсутствует первичный (направительный) DS госпитализации
К ошибке относится пустой параметр счета госпитализированного (выбывшего) пациента
|
5.1.4.
|
EX
|
Счёт не идентифицированного пациента не отвечает критерию экстренности (только для счетов не идентифицированных пациентов).
Ошибка с кодом «EX» выставляется при нарушении следующих правил:
Медицинская помощь, оказанная в случае обращения в приёмное отделение (2 и 3 разряд фасетного кода отделения Iotd= «70,73») стационара без дальнейшей госпитализации пациента, рассматривается как состоящая из двух частей:
- обязательные первичные осмотры пациентов врачами-специалистами, проводимые в приёмном отделении стационара. Подлежат оплате при одновременном совпадении кода диагноза и кода услуги с данными справочников экстренной медпомощи в составе НСИ: mkbextXX.dbf и uslextXX.dbf (ведутся Управлением МЭК и ЭКМП).
В справочнике экстренных услуг uslextXX.dbf коды первичных осмотров врачами-специалистами имеют параметр =1.
-далее пациенту могут быть оказаны иные услуги, перечисленные в справочнике uslextXX.dbf, выполненные в соответствующих подраз-делениях стационара. (Отдельные услуги без первичных осмотров врачами - специалистами в приёмном отделении не оплачиваются).
-временной интервал между первичными осмотрами врачами-специалистами в приёмном отделении стационара и диагностическими услугами не может превышать 1 календарного дня с учётом обращений пациентов на стыке дат в ночное время.
2. Медицинская помощь, оказанная госпитализированному пациенту, подлежит оплате при совпадении диагноза, указанного для МС («61-90»/ «161-191» группы кодов и коды «99906/199906», «199907»), с данными справочника экстренных диагнозов mkbextXX.dbf. (кроме диагнозов раздела «R», не подлежащих оплате).
Исключения:1.для МС «83»/«183» групп кодов, выполняемых в отделениях реанимационного профиля (4-6 разряд фасетного кода отделения Iotd= «005», «167»), проверка диагноза на экстренность не проводится.
2. для услуг 56029, 156003 в отделениях реанимационного профиля (4-6 позиции фасетного кода отделения Iotd= «005», «167»), имеющих признак «особый случай » в поле «d_type» = «5», проверка диагноза на экстренность не проводится.
3. для МС «187» кодов, выполняемых в отделениях неонатологи-ческого профиля (4-6 разряд фасетного кода отделения Iotd=«055»), проверка диагноза на экстренность не проводится.
4. для услуг, которые могут быть оказаны госпитализированному пациенту совместно с МС, а именно:
-«27», «127», «28», «128», «29», «129», «30», «130», «37», «137», «38», «138» групп кодов, выполненных в другой МО;
-кодов «49001», «149002», «97010», «197010», «97011», «197011»;
-«51»-«55»/ «151»-«155» групп кодов (симультанные услуги, особый случай счёта D_type = s);
-кодов «59001»-«59005»/ «159001»-«159005»;
-проводится проверка диагноза, указанного для МС, выполняемого в тот же срок. (Диагноз, указанный для услуги, не анализируется). Если диагноз не совпадает с данными справочника экстренных диагнозов mkbexXX.dbf, весь счёт пациента бракуется с кодом ошибки «EX» (т.е. МС и сопутствующие услуги, перечисленные выше в пункте 4 исключений).
Исключения:1. коды медицинских услуг «59001-59005»/«159001-159005», оказанных после МС («61-90»/«161-191» группы кодов и коды «99906/199906», «199907»), браковке при проверке диагноза на экстренность не подлежат;
3. Услуги выездных бригад (особый случай счёта «D_type»= «w», 2 и 3 разряд фасетного кода отделения «Iotd»=«93»), в частности коды «56029», «156003», оплачиваются независимо от наличия других записей в счёте, без проверки указанного для них диагноза на экстренность. На услуги выездных бригад не ставится ошибка с кодом «EX» при браковке всего счёта пациента из-за несовпадения диагноза МС со списком диагнозов в справочнике mkbextXX.dbf.
4. 4. В случае летального исхода краткосрочной реанимации (менее 12 часов) применяют коды услуг «56029»/ «156003», выполненных в отделениях реанимационного профиля (4-6 разряд фасетного кода отделения Iotd= «005»,«167») с указанием параметра «особый случай счёта» =«5».
-Коды услуг «56029»/«156003» оплачиваются независимо от наличия других записей в счёте, без проверки указанного для них диагноза на экстренность. На эти услуги не ставится ошибка с кодом «EX» при браковке всего счёта пациента по причине несоответствия диагноза МС справочника mkbextXX.dbf.
-Во время краткосрочной реанимации, закончившейся летальным исходом, допустимо оказание пациенту симультанных услуг («51»-«55»/«151»-«155» группы кодов, параметр «особый случай счёта» = «s» для записи, содержащей код симультанной услуги).
Для кодов услуг «56029»/ «156003» проверка диагноза на экстренность не проводится. Диагноз, указанный для симультанных услуг, должен соответствовать значениям справочника mkbextXX.dbf.
-Медицинские услуги с кодами «59001-59005»/ «159001-159005», оказанные после летального исхода краткосрочной реанимации (коды услуг «56029»/ «156003» с указанием =«5»), браковке при проверке диагноза на экстренность не подлежат.
|
5.1.4.
|
WE
|
Счёт не принят к оплате по решению эксперта.
1. Ошибкой считается:
- оказание услуг с кодами 49001,149002, выполненных в те же сроки (включая первое и последнее число МС), что и входящие в счёт пациента МС группы кодов:
-74/174 в нефрологическом отделении стационара (фасетный код отделения содержит 4-6 разряд=056),
2. только для счетов не идентифицированных пациентов (совместно с п.1):
Проводится проверка кодов медпомощи на соответствие допустимому перечню.
Разрешено использование медицинской помощи разделов реестра «61-90» и «161-191» и кодов «99906/199906», «199907» (МС), кодов услуг, совпадающих с данными справочника НСИ uslextXX.dbf, кодов «59001»/ «159001»-«59005»/ «159005», кодов «56029»/ «156003» по следующим правилам:
-«27», «127», «28», «128», «29», «129», «30», «130», «37», «137», «38», «138» разделов реестра во время оказания МС. Исследования, выполненные в другой МО, к ошибке не относятся;
-«51-55» и «151-155» разделов с указанием =«s», т.н. «симультанное хирургическое вмешательство», в сочетании с:
-реанимационными МС («83»/«183» группа кодов) с указанием =«1», «5» или заменяющими их в случае летального исхода краткосрочной реанимации (менее 12 часов) кодами услуг «56029»/ «156003» с указанием =«5», выполняемыми в отделениях реанимационного профиля (4-6 разряд фасетного кода отделения Iotd= «005», «167»);
- МС с указанием =«1», в структуре которых предусмотрено оперативное пособие. Перечень разделов МС дан ниже:
- «68» - болезни уха и сосцевидного отростка;
- «168» - болезни отоларингологии в педиатрии;
- «72» - заболевание хирургического профиля;
- «172» - заболевание хирургического профиля в педиатрии;
- «73» - болезни зубов и опорного аппарата;
- «173» - болезни зубов и челюстно-лицевой области в
педиатрии;
- «75» - урология;
- «175» - урология в педиатрии;
- «76» - болезни женских тазовых органов и половых путей,
акушерство;
- «176» - гинекология детского и подросткового возраста;
- «90» - онкология;
- «190» - специализированная онкологическая помощь.
Регистрация симультанного хирургического вмешательства допустима только по решению КЭК («D_type» =«1» в зарегистрированном МС или («D_type» =«5» в случае летального исхода) и меткой «D_type» =«s» в зарегистрированной симультанной услуге. Номер медицинской карты стационарного пациента при регистрации МС и симультанного хирургического вмешательства должен быть одинаков;
- услуги «56029», «156003» в реанимационном отделении стационара (4-6 позиции фасетного кода отделения равны «005», «167»), имеющие признак «особый случай счёта» в поле «d_type» = «5»;
-«59» раздела, выполненные в патологоанатомическом отделении стационара, после оказания медпомощи. Предъявляются в месяц их проведения после выбытия пациента из МО. Возможен разрыв по дате;
- услуги «49001» и «149002» для госпитализируемых пациентов на номер карты госпитализируемого пациента. Указанные услуги регистрируются с признаком «особый случай счёта» в поле «D_type» = «2»;
- услуги перитонеального гемодиализа 97011 и 197011 для госпитализи-руемых пациентов с номером карты госпитализируемого пациента;
- услуги программного гемодиализа 97010 и 197010 для закрытого перечня стационаров по данным справочника sprgem_XX.dbf (ведёт Управление МЭК и ЭКМП), оказывающих услуги гемодиализа пациентам, находящимся на стационарном лечении в других МО;
- услуги, оказанные выездной бригадой другого стационара (2 и 3 позиции фасетного кода отделения =’93’) и отмеченные особым случаем счёта в поле «D_type»= «w».
Ошибкой считается:
- нарушение изложенных правил;
-счёт, одновременно содержащий коды медпомощи не госпитализирован-ного пациента (коды услуг, совпадающие с кодами справочника НСИ uslextXX.dbf, имеющими параметр «Osmotr»=1, в приёмном отделении стационара (2 и 3 разряд фасетного кода отделения «Iotd»= «70, 73»)) и стационарного пациента (коды разделов реестра «61-90» / «161-191» и коды «99906/199906», «199907» (МС);
- использование кодов ВМП;
- счет негоспитализированного пациента, кроме услуг в приёмном отделе-нии стационара (2 и 3 разряд фасетного кода отделения «Iotd»= «70, «73»), отвечающих критериям экстренности диагноза и услуг в соответствии со справочниками mkbextXX.dbf и uslextXX.dbf.
|
5.1.4
|
HO
|
Некорректная информация по хирургическим операциям (только для круглосуточных стационаров)-
проверка корректности входящего в состав информационной посылки МО файла «HO + код СМО.mmy»/ «HOIN + код МО.mmy»/ «HOXX + код МО.mmy» (перечень хирургических операций по кодификатору ФФОМС при применении МС). Правила заполнения изложены выше в п.3.1.2.
Заполнение файла «HO + код СМО.mmy»/ «HOIN + код МО.mmy»/ «HOXX + код МО.mmy» не является обязательным для всех МС. Используется для указания выполненных в отделениях хирургического профиля операций в составе МС, при этом коды МС (параметр ) в файлах «HO + код СМО.mmy»/ «HOIN + код МО.mmy»/ «HOXX + код МО.mmy»
и /SIN.mmy/SXX (реестр счетов МО) должны строго соответствовать друг другу в рамках счёта одного пациента, то есть при одинаковом значении пары параметров +. При нарушении правил ввода данных в файл «HO + код СМО.mmy»/ «HOIN + код МО.mmy»/ «HOXX + код МО.mmy» ошибка выставляется на запись реестра счетов МО с тем же значением параметров ++ .
Ошибкой считается:
-некорректная структура файла «HO + код СМО.mmy»/ «HOIN + код МО.mmy»/ «HOXX + код МО.mmy» ;
-несоответствие кода хирургической операции, указанной в поле , кодификатору «HOPFF_xx» в составе НСИ;
-нарушение требования о заполнении всех обязательных полей файла.
|
CODHO
|
5.1.4.
|
TH
|
Код прерывания МС не соответствует объёму оказанной медицинской помощи.
Ошибкой считается:
-код законченного случая госпитализации (Tip= «0», «8») указан для МС, выполненного в отделении хирургического профиля круглосуточного стационара (то есть в параметре 2,3 разряды равны значениям «19», «20», «21», «23», «25», «26», «27», «29», «30», «32», «34», «35», «40», «55», «57», «58», «65», «68») при отсутствии корректной записи с тем же значением параметров ++ в файле «Перечень хирургических операций при применении медицинских стандартов в больничных учреждениях, производящих взаиморасчеты за законченный случай госпитализации (пролеченного больного)».
Исключения:
Ошибка не выставляется для МС:
- с кодами: 72040, 72070, 72090, 72140, 72150, 72190, 72291, 72320, 72380, 72400, 72420, 72460, 73120, 73130, 75070, 75140, 75150, 76160, 76200, с 76411 по 76891, 79010, 79040, 79060, 79120, 79130, 79131, 79140, 79150, 79160, 79260, 79270, 79271, 82010, 90460, 90470, 90480, 90490, 90500, 90510, 90520, 172030, 172070, 172110,172190, 172230, 172240, 172270, 172290, 175010, 175020, 175060, 175100, 176070, 176100, 176110, 176150, 179050, 179070, 179170, 179290, 179330, 190460, 190480, 190481, 190490, 190500, 190510, 190520, 172031, 172071, 172111, 172191, 172231, 172241, 172271, 172291, 175011, 175021, 175061, 175101, 176101, 176071, 176111, 176151, 179051, 179071, , 179171, 179291, 179331, 187080, 187081, 187110, 187111, 187260, 187261, 187350, 187351, 190461, 190481, 190491, 190501, 190511, 190521
-разделов 67/167, 68/168, 70/170, 71/171.
|
TIP
|
5.1.4.
|
TL
|
Код МС не соответствует указанной продолжительности медицинской помощи.
Проверяется соотношение параметров в реестре счетов и .
Ошибкой считается:
1. для 84 группы кодов (неотложная помощь в приёмном отделении стационара с коечным фондом): более «1»;
2. для Cod=97041 (Лечение бесплодия методом ЭКО в дневном стационаре): более «1»;
3. для Cod=97013/197013 (Специализированная медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара, при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации): более «1»;
4. для МС, соответствующих перечню кодов, где менее или равный «3». (ведётся Управлением МЭК и ЭКМП)
|
9. Определение плательщика за оказанную медицинскую помощь
МО проводит запрос к РС ЕРЗЛ/ ЦС ЕРЗЛ по всем пациентам, пролеченным за отчётный период, предъявивших полис единого образца или ВС с использованием функциональных возможностей веб-сервисов.
|
