Административный регламент Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги
Скачать 0.79 Mb.
|
Заявление __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) Документ, удостоверяющий личность _________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Дата рождения_____________________________________________________ (число, месяц, год рождения заявителя) Адрес_____________________________________________________________ __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства) Номер телефона____________________________________________________ Сведения о представителе____________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) __________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического пребывания) Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, номер серия документа, когда и кем выдан) Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, номер серия документа, когда и кем выдан) В соответствии с Законом РФ от 15 мая 1991 года№ 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» и приказом МЧС РФ, Минздравсоцразвития РФ, Минфина РФ от 11 апреля 2006 года № 228/271/63н «Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» прошу выдать:1
как проживающему(вшему), работающему(вшему) в зоне отселения, зоне проживания с правом на отселение, эвакуированному из зоны отчуждения, переселённому(яемому) из зоны отселения, выехавшему добровольно из зоны проживания, с правом на отселение (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)2 В соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в Минсоцзащиты УР и его территориальном органе, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________________________________________ (подпись заявителя (его представителя)) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а) ___________________________________________________ (подпись заявителя (его представителя)) К заявлению прилагаю следующие документы:
«___» ___________ _____ г. _____________________________ (дата) (подпись заявителя (его представителя)) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы зарегистрированы ______________________________ (дата приёма и регистрационный номер заявления) _____________ ____________________________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы должностного лица) Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой) (линия отреза) Расписка-уведомление о приёме документов Заявление гр._______________________________________________________
Номер телефона для получения информации ____________________________ _________________ Приложение 3 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Оформление и выдача специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Приложение 4 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Оформление и выдача специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» Журнал регистрации заявлений о выдаче удостоверений ветеранам радиационных аварий и членам их семей
_______________ Приложение 5 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Оформление и выдача специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» Книга учёта бланков удостоверений ветеранов радиационных аварий и членов их семей
_____________ Приложение 6 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Оформление и выдача специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» Книга учёта выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
_____________ Приложение 7 к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Оформление и выдача специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» УТВЕРЖДАЮ ___________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя территориального органа Минсоцзащиты УР) ___________________________________________ (подпись) «__» _______________ 20__ г. М.П. |
Похожие:
 | Административный регламент Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл |  | Чернобыльской аэс; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы (далее соответственно – государственная услуга, удостоверение (дубликат... |
| Ва Удмуртской Республики от 3 мая 2011 года №132 «О порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления... | | Утвердить прилагаемый Административный регламент министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной... |
| Далее государственная услуга, разработан в целях повышения качества предоставления и доступности государственной услуги, создания... | | Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики (далее – отдел социальной защиты населения) или в соответствии с заключенным... |
| Ационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам в Удмуртской Республике (далее соответственно — Административный регламент,... | | Ационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам в Удмуртской Республике (далее соответственно — Административный регламент,... |
| Кационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам в Удмуртской Республике (далее соответственно — Административный регламент,... | | Республики по предоставлению государственной услуги «Присвоение спортивных разрядов» регулируется порядок предоставления государственной... |