Административный регламент Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги

Скачать 0.9 Mb.

Название	Административный регламент Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги
страница	7/8
Тип	Регламент

filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент

1 2 3 4 5 6 7 8

Заявление

__________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество заявителя)}

Документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

^{(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)}

Дата рождения_____________________________________________________

^{(число, месяц, год рождения заявителя)}

Адрес_____________________________________________________________

__________________________________________________________________ ^{(почтовый адрес места жительства)}

Номер телефона ____________________________________________________

Сведения о представителе____________________________________________

__________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)}

__________________________________________________________________

^{(почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического пребывания)}

Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан)}

Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан)}

В соответствии с Законом РФ от 15 мая 1991 года № 1244-1
«О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» и приказом МЧС РФ, Минздравсоцразвития РФ, Минфина РФ от 8 декабря 2006 года
№ 728/832/166н «Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенёсшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы» прошу выдать:¹

	удостоверение получившего(ей) или перенёсшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом;

	дубликат удостоверения получившего(ей) или перенёсшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом в связи с его утратой (порчей).

в связи с тем, что я являюсь:

	гражданином, получившим или перенёсшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

	инвалидом вследствие чернобыльской катастрофы;
	членом семьи гражданина, получившего или перенёсшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; ______________________________________________________________ ^{(Ф.И.О. умершего гражданина, получившего или перенёсшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС}


	членом семьи инвалида вследствие чернобыльской катастрофы _____________________________________________________________ ^{(Ф.И.О. умершего инвалида вследствие чернобыльской катастрофы)}

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ ^{(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)}²

В соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в Минсоцзащиты УР и его территориальном органе, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации_________________________________________________________

^{(подпись заявителя (его представителя)}

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а) ___________________________________________________

^{(подпись заявителя)}

К заявлению прилагаю следующие документы:

_______________________________________________________________;
_______________________________________________________________;
_______________________________________________________________;
_______________________________________________________________;
_______________________________________________________________;
_______________________________________________________________.

«___» ___________ _____ г. _____________________________

^{(дата) (подпись заявителя (его представителя)}

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы ______________________________

^{(дата приёма и регистрационный номер заявления)}

_____________ ____________________________________________________

^{(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)}

Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)

^{(линия отреза)}

Расписка-уведомление о приёме документов
Заявление гр._______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приёма заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации ____________________________

_________________
Приложение 3

к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Выдача удостоверения отдельным категориям граждан, получившим или перенёсшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы»

Журнал регистрации заявлений
о выдаче удостоверений ветеранам радиационных аварий и членам их семей

№ п/п	Дата приёма заявления	Ф.И.О. заявителя	Адрес заявителя	Льготная категория заявителя	Примечание
1	2	3	4	5	6

__________

Приложение 4

к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Выдача удостоверения отдельным категориям граждан, получившим или перенёсшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы»

Книга учёта бланков удостоверений
ветеранов радиационных аварий и членов их семей

№ п/п	Дата поступления бланка удостоверения	Серия и номер удостоверения	Ф.И.О. заявителя	Наименование территориального органа, получающего бланк удостоверения	Реквизиты доверенности	Дата выдачи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________

Приложение 5

к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Выдача удостоверения отдельным категориям граждан, получившим или перенёсшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы»

Книга учёта

выдачи удостоверений получившего(ей) или перенёсшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Номер личного дела	Серия, номер удостоверения	Дата выдачи удостоверения	Подпись лица, ответственного за выдачу удостоверений	Подпись получателя
1	2	3	4	5	6		6

______________

Приложение 6

к Административному регламенту Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Выдача удостоверения отдельным категориям граждан, получившим или перенёсшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы»
УТВЕРЖДАЮ

__________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя территориального органа Минсоцзащиты УР)

__________________________________________

(подпись)

«__»_______________ 20_____ г.

М.П.

1 2 3 4 5 6 7 8

Похожие:

	Административный регламент Министерства социальной защиты населения... Административный регламент Министерства социальной защиты населения и труда Республики Марий Эл		Административный регламент Министерства социальной защиты населения... Ва Удмуртской Республики от 3 мая 2011 года №132 «О порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления...
	Административный регламент Министерства социальной защиты населения... «Оформление и выдача специального удостоверения (дубликата удостоверения) единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации...		Приказ от 29 июня 2012 г. N 165-п об утверждении административного... Утвердить прилагаемый Административный регламент министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной...
	Административный регламент Министерства труда и социальной защиты... Далее государственная услуга, разработан в целях повышения качества предоставления и доступности государственной услуги, создания...		Административный регламент Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики (далее – отдел социальной защиты населения) или в соответствии с заключенным...
	Административный регламент Министерства здравоохранения Удмуртской... Ационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам в Удмуртской Республике (далее соответственно — Административный регламент,...		Административный регламент Министерства здравоохранения Удмуртской... Ационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам в Удмуртской Республике (далее соответственно — Административный регламент,...
	Административный регламент Министерства здравоохранения Удмуртской... Кационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам в Удмуртской Республике (далее соответственно — Административный регламент,...		Административный регламент Министерства по физической культуре, спорту... Республики по предоставлению государственной услуги «Присвоение спортивных разрядов» регулируется порядок предоставления государственной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru