Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие
возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями,
определенными Федеральным законом "О беженцах".
"__" _______________ г. Подпись _______________________
Перевод с русского языка сделан _______________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно _______________________
(подпись заявителя)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении
временного убежища на территории Российской Федерации)
┌────────────┐
│ │ Личное дело N ____________________
│ Фото │ Дата подачи ходатайства __________
│ │ Дата заполнения анкеты ___________
│ 3 x 4 │ Время начала ______ окончания ____
│ │
└────────────┘
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия _________________________ Имя (имена) __________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией,
именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1, и период
их использования __________________________________________________________
3. Пол _________ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ______________________
5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) __________________
___________________________________________________________________________
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)
___________________________________________________________________________
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) _____________________
8. Гражданство (по рождению) ______________________________________________
9. Государство настоящего гражданства _____________________________________
10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства __________
___________________________________________________________________________
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким
причинам __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
12. Образование ___________________________________________________________
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) _____________________
___________________________________________________________________________
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено _____________________
___________________________________________________________________________
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где
находится в настоящее время _______________________________________________
___________________________________________________________________________
12.4. Специальность по образованию, профессия _____________________________
13. Родной язык ___________________________________________________________
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и
переводит со словарем, может объясниться) _________________________________
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную
службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
Место работы (службы) и его полный адрес
|
Должность (специальность)
|
Годы работы (службы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16.1. Работает ли в настоящее время _______________________________________
(если да, то указать, где, кем,
с какого времени)
___________________________________________________________________________
16.2. Если не работает, указать источник средств существования ____________
___________________________________________________________________________
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной
___________________________________________________________________________
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно
или по призыву ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.2. Завершил ли установленный срок службы _______________________________
(да, нет)
17.3. Период службы (день, месяц, год): с _____________ по ________________
17.4. Род войск _______________________, последнее звание _________________
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ________________________
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан __________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно __________________________
(подпись заявителя)
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или
другие правоохранительные органы в каких-либо государствах ________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
___________________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия
___________________________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию __________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда __________________________________________
(если да, то указать характер обвинения и
___________________________________________________________________________
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)
___________________________________________________________________________
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _____
___________________________________________________________________________
(если да, то перечислить их и по возможности, представить)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме ___
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием __________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием)
21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления
ВИЧ-инфекции ______________________________________________________________
(если да, то указать его результат и приложить документ,
подтверждающий его прохождение)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение ____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а))
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о
заключении брака (иного документа) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ________________________
(подпись заявителя)
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о
расторжении брака (иного документа) _______________________________________
22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время ____
___________________________________________________________________________
22.5. Род занятия супруга(и) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год рождения
|
Место рождения
|
Адрес пребывания в Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
|
Степень родства
|
День, месяц, год и место рождения
|
Род занятий
|
Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
