Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского края страховые медицинские организации

Скачать 14.38 Mb.

Название	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского края страховые медицинские организации
страница	104/105
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк доверенности > Документы

1 ... 97 98 99 100 101 102 103 104 105

2.1. Определения, используемые в регламенте

Сверка – определение соответствия списков прикрепленных (зарегистрированных) и застрахованных граждан по идентифицирующим реквизитам.

Идентифицирующие реквизиты – часть сведений, определенных для сверки списков застрахованных и прикрепленных (зарегистрированных) граждан. Основные идентифицирующие реквизиты: фамилия, имя, отчество, полная дата рождения, адрес регистрации. Дополнительные: реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты полиса ОМС.

Двойники - повторяющиеся записи об одном гражданине в списках прикрепленных (зарегистрированных) граждан, относящиеся к одному учреждению здравоохранения (внутренние двойники) или нескольким учреждениям здравоохранения (внешние двойники);

Абсолютные двойники – записи в списках прикрепленных (зарегистрированных) граждан с полным совпадением идентифицирующих реквизитов.

Потенциальные двойники - записи в списках прикрепленных (зарегистрированных) граждан с частичным совпадением идентифицирующих реквизитов.
2.2. Участники информационного обмена и их функции

Участниками информационного обмена являются учреждения здравоохранения, работающие в системе ОМС и оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно – поликлинических условиях, страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Красноярского края, Красноярский краевой Фонд обязательного медицинского страхования.
2.3. Порядок информационного обмена.

2.3.1.Учреждения здравоохранения до 10 числа первого месяца текущего квартала передают в ТФОМС файлы со списком всех прикрепленных граждан и граждан, открепленных в течение предыдущего квартала (далее – список), в том числе сведения о гражданах, застрахованных за пределами края и проживающих на его территории в зоне обслуживания учреждения здравоохранения.

2.3.2. ТФОМС в течение 20 рабочих дней проводит сверку списка с базой данных застрахованного по ОМС населения Красноярского края (далее – БДЗН). Из списка в БДЗН переносит сведения о прикреплении. В исходный файл учреждения здравоохранения вносит результаты сверки, включающие сведения о страховании из базы данных застрахованного населения и комментарии к итогам сверки. Файл с результатами сверки и протокол приема возвращает в учреждение здравоохранения. По итогам сверки подписывается двусторонний акт о численности прикрепленного/сверенного населения.

2.3.3. Учреждение здравоохранения принимает от ТФОМС файл с результатами сверки. Из сверенных записей переносит в собственную базу данных (далее - БД) информацию о полисах с более поздней датой выдачи, чем в БД учреждения здравоохранения (при этом в БД учреждения здравоохранения все действующие полисы закрываются датой, предшествующей дате выдачи полиса, переданного в файле КФОМС). По не сверенным записям учреждение здравоохранения осуществляет анализ содержащихся ошибок. В случае выявления ошибок, допущенных учреждением здравоохранения, проводит их исправление. В случае выявления ошибок, допущенных СМО, сообщает о них в СМО.

2.3.4. ТФОМС, после проведения сверки данных всех учреждений здравоохранения с БДЗН, формирует файлы со списками лиц, не прикрепленных к учреждениям здравоохранения в соответствии с их адресами регистрации и не сменивших поликлинику прикрепления на основании заявления. Файлы с сопроводительным письмом направляет в учреждения здравоохранения.

2.3.5. По итогам сверки с учреждениями здравоохранения ТФОМС передает в СМО сведения о прикреплении в соответствии с договором между СМО и ТФОМС.

Ежемесячный обмен данными:

Учреждения здравоохранения, не реже одного раза в месяц, формируют и передают в ТФОМС пакеты обновлений, включающие списки вновь прикрепленных, списки открепленных и списки граждан в данные которых внесены изменения. В месяц передачи файла с полным списком прикрепленных граждан в соответствии с п. 4.1. настоящего регламента, пакеты обновлений в КФОМС не передаются.
ТФОМС на основе полученной информации в течение 5 рабочих дней вносит изменения о прикреплении в БДЗН, возвращает обработанный файл в учреждение здравоохранения с комментариями к ошибкам и протоколом приема.
Учреждения здравоохранения принимают от ТФОМС обработанные файлы и пакеты обновлений, работают с ошибками и при необходимости обновляют данные о страховании по прикрепленным гражданам.
СМО ежемесячно передают в учреждения здравоохранения сведения о вновь застрахованных гражданах, гражданах, у которых полис прекратил действие.

2.4. Порядок работы с двойниками

2.4.1. В случае выявления при сверке повторяющихся записей о прикрепленных гражданах в файле одного учреждения здравоохранения (внутренние двойники) ТФОМС считает сверенной запись с действующим полисом, по другой записи вносит комментарий «внутренний двойник».

2.4.2. В случае выявления повторяющихся записей о прикрепленных гражданах в файлах разных учреждений здравоохранения (внешние двойники), ТФОМС считает сверенной запись по тому учреждению здравоохранения, к которому относится территория регистрации гражданина, по другой записи вносится комментарий «внешний двойник» за исключением случаев смены поликлиники прикрепления на основании заявления.

2.4.3. В случае несогласия со сверкой, учреждение здравоохранения предоставляет копию заявления гражданина с просьбой прикрепить его к учреждению здравоохранения не по месту регистрации, а по месту проживания. На основании заявления в ТФОМС в ручном режиме в базу данных застрахованного населения вносятся новые сведения о прикреплении гражданина.

2.5.. Правила приема и обработки пакетов (файлов)

2.5.1. Форматы таблиц, их имен, наименований, размеров и типов полей, используемый архиватор и имя архивного файла должны соответствовать настоящему регламенту, иначе переданная информация считается ошибочной и не принимается к обработке.

2.5.2. Все поля данных должны быть заполнены, если иное не оговорено в условиях заполнения полей. В противном случае запись не принимается к обработке.

2.5.3. Нормированные данные должны соответствовать централизованно распространяемым справочникам или настоящему Регламенту, иначе переданная информация считается ошибочной и не принимается к обработке.

2.6.. Обмен данными и защита информации

2.6.1. В каждой организации, участнике информационного обмена, приказом руководителя назначаются лица, ответственные за информационный обмен и имеющие право доступа к конфиденциальной информации.

2.6.2. Обмен данными между участниками информационного обмена осуществляется по каналам связи с использованием технологии VipNET. В противном случае, участник, не имеющий технолог

Приложение 1

Стандарт передачи данных о прикрепленном населенииииVipNET, обеспечивает доставку сведений другому участнику и получение сведений от него на машиночитаемых носителях информации
Настоящий стандарт устанавливает форматы данных, используемых в информационном обмене между МУ, ТФОМС и СМО.

При ежеквартальном обмене, передается пакет файлов с полными данными о прикрепленном населении (имя файла P_LIST.DBF, структура в таблице 1) и с данными о структуре участков (имя файла P_UCH.DBF, структура в таблице 2).

При ежемесячном обмене, передается пакет файлов: с данными о вновь прикрепленных лицах (имя файла P_LIST_NUM.DBF, структура - в таблице 1); с данными об открепленных (имя файла P_LIST_CHAR.DBF, структура - в таблице 1), с измененными данными (имя файла P_LIST_U.DBF, структура - в таблице 1). Примечание: при обработке файлов в ТФОМС, первым принимается файл P_LIST_CHAR.DBF, вторым – файл P_LIST_U.DBF, последним - P_LIST_NUM.DBF.

При передаче данных, не сверенных с БД застрахованных граждан, между учреждением здравоохранения и СМО, файл передается от учреждения здравоохранения в СМО, (имя файла P_LIST_S.DBF, структура - в таблице 1). Файл с внесенными по итогам проверки в СМО изменениями в данные о не сверенных с БД застрахованных граждан гражданах передается от СМО в учреждение здравоохранения, (имя файла P_LIST_S.DBF, структура - в таблице 1).

При передаче информации о застрахованных от СМО в учреждение здравоохранения пакет файлов: файл с данными о вновь застрахованных (имя файла NP_LIST.DBF, структура - в таблице 1); файл с данными о закрытых полисах (имя файла OP_LIST.DBF, структура - в таблице 1), файл с измененными данными о страховании (имя файла CP_LIST.DBF, структура - в таблице 1).

Таблица 1

Файл с данными о прикрепленном населении

№	Имя поля	Тип	Длина	Описание поля
	IDLPU	CHAR	16	Индивидуальный код записи о гражданине в учреждении здравоохранения (далее - МУ). Обязательно для заполнения в МУ. Должен быть уникален в БД одного МУ. Не заполнено для списка вновь застрахованных граждан, добавленных в возвращаемом файле после сверки в СМО или КФОМС.
	IND_CFOND	CHAR	20	Индивидуальный код записи в КФОМС. Обязательно для заполнения после сверки с КФОМС. Заполняется в КФОМС.
	SS	CHAR	14	СНИЛС. Заполняется, если известен.
	FAM	CHAR	40	Фамилия. Обязательно для заполнения.
	IM	CHAR	40	Имя. Обязательно для заполнения.
	OT	CHAR	40	Отчество. Обязательно для заполнения, кроме случаев отсутствия отчества, связанных с национальными особенностями.
Фамилии, имена, отчества граждан, в том числе детей, записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии (имена, отчества) вписываются через тире “-” без пропусков или через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе). Сокращенные имена детей не допускаются. При отсутствии у гражданина отчества поле не заполняется и выставляется специальный признак в поле OT_P (см. ниже) Считаются ошибочными записи файла в следующих случаях: имя не заполнено (варианты заполнения “Нет”, “Не известно”; “Не идентифицирован” и т.п. равносильны пустому значению поля); наличие недопустимых символов (допустимыми считать буквы русского алфавита и символы: тире «-» и апостроф «’»
	OT_P	CHAR	1	Признак отсутствия отчества Заполняется значением = 1, в случае фактического отсутствия отчества по национальным особенностям. В других случаях не заполняется
	W	CHAR	1	Пол: М – мужской; Ж – женский. Обязательно для заполнения
	DR	DATE	8	Дата рождения в формате день, месяц, год. Обязательно для заполнения
	C_DOC	NUM	2	Тип документа, удостоверяющего личность, из справочника ЕСВС. Обязательно для заполнения.
	S_DOC	CHAR	12	Серия документа, удостоверяющего личность. Обязательно для заполнения.
	N_DOC	CHAR	12	Номер документа, удостоверяющего личность. Обязательно для заполнения.
	P_RGN	NUM	13	Код территории регистрации гражданина по справочнику ОКАТО до уровня населенного пункта. Обязательно для заполнения.
	P_CITY	CHAR	50	Название населенного пункта регистрации гражданина. Обязательно для заполнения у граждан, застрахованных за пределами края.
	ID_UL	NUM	8	Код адреса регистрации из справочника ЕСВС. Обязательно для заполнения, если гражданин проживает на территории края.
	UL	CHAR	30	Наименование улицы регистрации гражданина. Обязательно для заполнения.
	DOM	NUM	4	Номер дома регистрации гражданина. Заполняется, если номер дома присутствует в адресе пациента.
	BDOM	CHAR	1	Буква номера дома регистрации гражданина. Заполняется, если буква номера дома присутствует в адресе пациента.
	KOR	CHAR	2	Номер корпуса в адресе регистрации гражданина. Заполняется, если номер корпуса присутствует в адресе пациента.
	KV	NUM	4	Номер квартиры регистрации гражданина. Заполняется, если номер квартиры присутствует в адресе пациента.
	BKV	CHAR	1	Буква номера квартиры регистрации гражданина. Заполняется, если буква номера квартиры присутствует в адресе пациента.
	LP_RGN	NUM	13	Код территории фактического проживания гражданина по справочнику ОКАТО до уровня населенного пункта. Заполняется в МУ.
	LID_UL	NUM	8	Код адреса фактического проживания гражданина из справочника ЕСВС. Заполняется в МУ.
	LUL	CHAR	30	Наименование улицы фактического проживания гражданина. Заполняется в МУ.
	LDOM	NUM	4	Номер дома фактического проживания гражданина. Заполняется, если номер дома присутствует в адресе пациента. Заполняется в МУ.
	LBDOM	CHAR	1	Буква номера дома фактического проживания гражданина. Заполняется, если буква номера дома присутствует в адресе гражданина. Заполняется в МУ.
	LKOR	CHAR	2	Номер корпуса в адресе фактического проживания гражданина. Заполняется, если номер корпуса присутствует в адресе гражданина. Заполняется в МУ.
	LKV	NUM	4	Номер квартиры фактического проживания гражданина. Заполняется, если номер квартиры присутствует в адресе гражданина. Заполняется в МУ.
	LBKV	CHAR	1	Буква номера квартиры фактического проживания гражданина. Заполняется, если буква номера квартиры присутствует в адресе гражданина. Заполняется в МУ.
	KONT	NUM	2	Код контингента гражданина. Обязательно для заполнения (справочник ЕСВС). Обязательно для заполнения в МУ.
	JOB	CHAR	50	Название организации, где работает гражданин. Обязательно для заполнения для работающих граждан.
	F_RGN	NUM	13	Код территории страхования гражданина по справочнику ОКАТО. Обязательно для заполнения.
	CODSK	CHAR	4	Код СМО (поле IDSMO справочника СМО ЕСВС). Обязательно для заполнения для граждан, застрахованных в крае. Заполняется в МУ.
	NAME_SMO	CHAR	50	Наименование СМО страхования гражданина. Обязательно для граждан, застрахованных за пределами края, но проживающих на его территории. Заполняется в МУ.
	S_POL	CHAR	8	Серия полиса. Обязательно для заполнения. Заполняется в МУ.
	N_POL	CHAR	20	Номер полиса. Обязательно для заполнения. Заполняется в МУ.
	DB_POLIS	DATE	8	Дата открытия полиса. Заполняется в МУ.
	DE_POLIS	DATE	8	Дата закрытия полиса. Заполняется в МУ.
	IDMU	NUM	6	Код головного МУ (справочник ЕСВС) прикрепления, предоставившего сведения. Обязательно для заполнения.
	PODR	NUM	6	Код подразделения МУ (справочник ЕСВС), к которому прикреплен гражданин. Заполняется, если прикрепление осуществляется на уровне подразделения МУ. В противном случае дублирует код головного МУ.
	UCH_P	CHAR	4	Номер участка прикрепления гражданина. Обязательно для заполнения в МУ, где оказывается терапевтическая (педиатрическая) помощь.
	UCH_S	CHAR	4	Номер участка прикрепления гражданина. Обязательно для заполнения в МУ, где оказывается стоматологическая помощь (взрослая и детская).
	UCH_G	CHAR	4	Номер участка прикрепления гражданина. Обязательно для заполнения в МУ, где оказывается гинекологическая помощь.
	UCH_V	CHAR	4	Номер участка прикрепления гражданина. Обязательно для заполнения в МУ, где оказывается помощь врачами общей практики.
Номер участка прикрепления гражданина заполняется значениями, установленными в поликлинике.
	DATE_N	DATE	8	Дата включения (прибытия) в список прикрепленного населения МУ. Обязательно для заполнения в МУ.
	DATE_K	DATE	8	Дата исключения (выбытия, открепления) из списка прикрепленного населения. Заполняется в МУ.
	CASER_OUT	NUM	2	Код причины исключения из списка прикрепленного населения. Обязательно для заполнения в МУ при исключении из списка. Значения: 01 смена места жительства; 02 подросток, достигший 18 лет; 03 смена поликлиники прикрепления по желанию гражданина; 04 смена места работы (учебы); 05 смерть
	DATAZ	DATE	8	Дата подачи пациентом заявления о прикреплении. Заполняется в МУ для пациентов, прикрепляющихся к МУ по своему желанию.
	COMENT	CHAR	250	Результат обработки файла (см. Правила заполнения)
	COMENT2	CHAR	250	Значения полей БД застрахованных при расхождении идентификационных данных с данными МУ. (см. Правила заполнения). Заполняется в КФОМС или в СМО при обработке не сверенных записей.
	COD_S	NUM	2	Код результата сверки (заполняется в КФОМС или СМО при обработке не сверенных записей): 1 – запись сверена полностью 2 – запись сверена, изменились данные 3 – запись не сверена 4 – запись принята, застрахован(а) за пределами Красноярского края
	FDB_POLIS	DATE	8	Дата выдачи полиса по данным ТФОМС/СМО. Заполняет ТФОМС по итогам сверки при передаче данных в МУ, или СМО при передаче данных в МУ.
	FS_POL	CHAR	8	Серия полиса по данным ТФОМС/СМО. Заполняет ТФОМС по итогам сверки при передаче данных в МУ, или СМО при передаче данных в МУ.
	FN_POL	CHAR	20	Номер полиса по данным ТФОМС/СМО. Заполняет ТФОМС по итогам сверки при передаче данных в МУ, или СМО при передаче данных в МУ.
	FDE_POLIS	DATE	8	Дата закрытия полиса по данным ТФОМС/СМО. Заполняет ТФОМС по итогам сверки при передаче данных в МУ, или СМО при передаче данных в МУ
	FCODSK	CHAR	4	Код СМО. по данным ТФОМС/СМО. Заполняет ТФОМС по итогам сверки при передаче данных в МУ, или СМО при передаче данных в МУ
	FIDMU	NUM	6	Код головного учреждения прикрепления по данным сверки в ТФОМС.
	REM	NUM	2	Резервное поле

1 ... 97 98 99 100 101 102 103 104 105

	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного...		Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного...
	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ханты-мансийского... Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских...
	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ханты-мансийского... Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских...		Сургут Федеральным законом от 24. 07. 2009 №212-фз «О страховых взносах в Пенсионный фонд рф, Фонд социального страхования рф, Федеральный...
	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ростовской области Прошу Вас проанализировать информацию и в целях недопущения нарушений своевременно принять меры усиления контроля в медицинских организациях...		Порядок уведомления об участии медицинской организации в системе... Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)...
	Методические рекомендации по организации проведения выездных проверок... Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-фз "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования...		Отчет составляется на бланке формы №1-контракт главными распорядителями... Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды...

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского края страховые медицинские организации

2.1. Определения, используемые в регламенте

Похожие: