Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского края страховые медицинские организации
Скачать 14.38 Mb.
|
| 1. Алгоритм расчета стоимости медицинских услуг с учетом округлений для круглосуточных и дневных стационаров. 1 этап. По идентификаторам тарифа (уровень, код тарифа, код МО для персональных тарифов) в справочнике тарифов (KRASFOMS_TARIF_DDMMYYYY_NN.DBF) определяются значения стоимостей этапов лечения и длительностей пребывания; рассчитывается фактическая длительность пребывания (для круглосуточного стационара - день госпитализации и выписки считается как один день; для дневного стационара - день госпитализации и выписки считается как два дня, в случае совпадения дня госпитализации и выписки, количество дней пребывания равно 1); с учетом фактической длительности определяется стоимость лечения для круглосуточного стационара в соответствии с правилами, установленными ТС, для дневного стационара за фактические дни лечения в пределах, установленных тарифом, без учета удельных весов статей расходов и коэффициентов. Полученные значения для каждого этапа лечения округляются до 5 знаков после запятой. 2 этап. Полученное на 1-ом этапе значение распределяется по статьям расходов на основании справочника «Доли статей расходов в структуре тарифов»; полученное значение для каждой статьи умножается на соответствующий коэффициент из справочника «Коэффициенты к статьям расходов». Значения в справочнике «Доли статей расходов в структуре тарифов» представлены в процентах, в связи с этим для получения значений для каждой статьи, результат 1 этапа умножается на долю статьи, делится на 100 и умножается на соответствующий коэффициент. Результат, полученный для каждой статьи, округляется до двух знаков после запятой; 3 этап. Округленные значения по статьям расходов суммируются. Полученный результат определяет стоимость случая госпитализации по базовому тарифу (Sбаз). 4 этап. Для расчета сумм дополнительного финансирования по программе модернизации за счет средств ФФОМС, по коду тарифа, используемого при лечении, определяется сумма Sфедмод (не зависит от фактической длительности лечения) в соответствии со справочником тарифов (значение поля SUM_ST таблицы KRASFOMS_TARIF_DDMMYYYY_NN.DBF). Полученное значение Sфедмод отражается в реестре счетов медицинской организации в поле SUMM_LPUF файла LISTMES.DBF. При передаче реестров счетов от СМО в ТФОМС принятая к оплате сумма Sфедмод отражается в поле SUMM_SMOF файла LISTMES.DBF. Условие для Краевой клинической больницы №1: если применяется тариф федерального стандарта (с буквой F), который предусматривает выполнение услуг высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП), то сведения об оказанной ВТМП в файл дополнительных услуг не вносятся. В случае применения тарифа без федеральной составляющей (без буквы F), и выполнения услуги ВТМП, сведения об услуге вносятся в файл дополнительных услуг, стоимость указывается в поле S_USL файла LISTVN.DBF реестра счетов, и для таких случаев поле SUM_LPUF файла LISTMES.DBF не заполняется (равно 0). 5 этап. Расчет суммы средств на одноканальное финансирование: 5.1 Стоимость случая госпитализации по базовому тарифу (Sбаз) умножается на соответствующее значение поля K_U - «Коэффициент корректировки тарифов по одноканальному финансированию» справочника «Индексы и коэффициенты к тарифам» (таблица KRASFOMS_IND_DDMMYYYY_NN), полученное значение округляется до двух знаков после запятой – Sитод = Окр(Sбаз* K_U). Полученная сумма Sитод отражается в реестрах счетов МО в поле SUMM_LPU (S_USL) файла LISTMES.DBF, соответственно сумма, принятая к оплате СМО отражается в поле SUMM_SMO файла LISTMES.DBF. Итоговой суммой, предъявляемой для оплаты, является сумма стоимости случая госпитализации с учетом одноканального финансирования и стоимости дополнительного финансирования – Sит = Sитод + Sфедмод. 5.2 Сумма средств на дополнительные статьи расходов по одноканальному финансированию рассчитывается путем вычитания из полученного на этапе 5.1 значения Sитод, стоимости случая госпитализации по базовому тарифу - Sод = Sитод - Sбаз. Полученное значение Sод отражается в поле SUMM_LPUOD файла LISTMES.DBF, принятая к оплате сумма СМО отражается в поле SUMM_SMOOD файла LISTMES.DBF. Примечание. Коэффициент одноканального финансирования не применяется при расчете стоимости лечения для пациентов, застрахованных на других территориях. 1.1. Отображение итоговых сумм сводного счета – реестра по оплате услуг стационаров дневного и круглосуточного пребывания. В сводном счете-реестре (печатная форма) итоговые суммы отражаются следующим образом:
- Sфедмод>0 или - для используемого кода тарифа значение в поле IDSRC (источник финансирования) = 65 таблицы KRASFOMS_TARIF_DDMMYYYY_NN.DBF.
2. Алгоритм расчета стоимости амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) Этап 1. Для определения стоимости АПП по определенной специальности установленный для данной МО тариф по ОМС из таблицы KRASFOMS_TAR_POL_DDMMYYY_NN (ТарифОМС) умножается на коэффициентыудорожания (сельский, северный, лесной, нормативной обеспеченности) и на количество посещений. Полученное произведение округляется до двухзнаков после запятой Sбаз=Окр(ТарифОМС*Ксел*Ксев*Клес*Кнорм*Кол-во). Примечание. Количество посещений по специальности «стоматология» рассчитывается через переводной коэффициент 0.54, умноженный на количество УЕТ по каждой учитываемой услуге, произведение округляется до двух знаков, затем количество посещений по всем услугам, выполненным на приеме (посещении), суммируются. Коэффициент нормативной обеспеченности не применяется при расчете стоимости АПП для пациентов, застрахованных на других территориях. Этап 2. Для определения суммы по ОМС с учетом одноканального финансирования произведение Sбаз умножается на коэффициент по одноканальному финансированию Код (поле K_U таблица KRASFOMS_IND_DDMMYYYY_NN) и округляется до двух знаков после запятой Sомс = Окр(Sбаз*Код). В реестре счетов сумма Sомс отражается в поле S_USL таблицы LISTOL, в поле SUMM_SMO отражается сумма, принятая к оплате СМО. Примечание. Коэффициент одноканального финансирования не применяется при расчете стоимости АПП для пациентов, застрахованных на других территориях. Этап 3. Сумма по одноканальному финансированию рассчитывается путем вычитания из суммы по ОМС базовой суммы по тарифу – Sод= Sомс – Sбаз. В реестре счетов сумма Sод отражается в поле S_USLOD таблицы LISTOL, в поле SUMM_SMOOD отражается сумма, принятая к оплате СМО. Этап 4.Cумма средств по программе модернизации за счет средств федерального фонда рассчитывается следующим образом. Из таблицы KRASFOMS_TAR_POL_DDMMYYY_NN берется дополнительный тариф ТарифДоп по этой же специальности (поле TARIF_F) и умножается на количество посещений. Полученное произведение округляется до двухзнаков после запятой: Sфед = Окр(ТарифДоп*Кол-во). В реестре счетов Sфед отражается в поле S_USLF таблицы LISTOL, в поле SUMM_SMOF отражается сумма, принятая к оплате СМО. Этап 5. Общая сумма АПП складывается следующим образом: Sит = Sомс+ Sфед. Общая стоимость законченного случая поликлинического обслуживания (комплекс посещений) определяется путемсуммирования стоимостей входящих в него посещений. При выборе тарифа по определенной специальности необходимо учитывать возраст пациента: для пациентов в возрасте до 17 лет 11 месяцев 29 дней включительно применяются детские тарифы, для всех остальных – взрослые тарифы. Если при приеме ребенка в возрасте до 17 лет 11 месяцев 29 дней включительно у данной медицинской организации отсутствует детский тариф, расчет ведется по взрослому тарифу. Расчет сумм по программе модернизации за счет средств федерального фондаSфед производится при выполнении следующих условий: - Наличия у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности по соответствующим специальностям. В случае отсутствия лицензии у МО сумму Sфед считать равной нулю. - Наличия у врача действующего документа о повышении квалификации по специальности (далее - документ) на момент выполнения посещения. Срок действия документа составляет 5 (пять) лет. То же относится и к средним медработникам. Если у врача, выполнявшего прием, нет действующего документа о повышении квалификации, сумму Sфед считать равной нулю. 2.1. Отображение итоговых сумм в сводном счете-реестре по оплате амбулаторно – поликлинической помощи В сводном счете-реестре (печатная форма) итоговые суммы отражаются следующим образом:
Примечания. Под округлением понимается математическое округление до двух знаков после запятой, если не указано иное. Общее правило: число округляется до N-ого знака в зависимости от N+1 знака: если N+1 знак <5, то N-ый знак не меняется, а N+1 и все последующие знаки обнуляются. Если N+1 знак >=5, то N-ый знак увеличивается на единицу, а все знаки, начиная с N+1, обнуляются. При подготовке отчетных форм всех видов для печати в поля или строки с тарифами или суммами оплаты, вносятся значения с количеством знаков после запятой, соответствующим числу знаков в dbf-файле реестра счетов. В поля или строки, отображающие итоговые суммы по оплате, вносятся значения, получаемые при сложении стоимости по каждой услуге, округленной в соответствии с правилами, изложенными в настоящем Приложении. Приложение № 14 к «Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края» Регламент информационного обмена сведениями о прикреплении (регистрации) застрахованных по ОМС граждан к учреждениям здравоохранения Красноярского края Настоящий документ определяет порядок прикрепления (регистрации) застрахованных по ОМС граждан и обмена сведениями о прикреплении (регистрации) граждан, проживающих на территории Красноярского края и застрахованных по ОМС, к учреждениям здравоохранения, входящим в систему ОМС, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно – поликлинических условиях, и сведениями о страховании с целью обеспечения соответствия информационных баз данных учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций и Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования.
1.1.Общие положения Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края, утвержденными постановлением Совета администрации края от 23.05.2005 № 135-п, приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 04.08.2006 № 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» и устанавливает правила прикрепления (регистрации) граждан, проживающих на территории Красноярского края и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к учреждениям здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно – поликлинических условиях по территориальной программе обязательного медицинского страхования. 1.2. Принятые сокращения, термины и определения ТФОМС – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края. ОМС – обязательное медицинское страхование. СМО – страховая медицинская организация. ОВП – общая врачебная (семейная) практика. Полис ОМС – страховой медицинский полис обязательного страхования граждан. Порядок - порядок прикрепления (регистрации) застрахованных по ОМС граждан к учреждениям здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно – поликлинических условиях и работающим в системе обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края. Застрахованные по ОМС граждане – граждане, в пользу которых страхователем заключены договоры обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями выданы полисы ОМС. Регламент – регламент информационного обмена сведениями о прикреплении (регистрации) застрахованных по ОМС граждан к учреждениям здравоохранения Красноярского края (Приложение). Прикрепленное население – застрахованные по ОМС граждане, прикрепленные (зарегистрированные) к учреждениям здравоохранения в соответствии с настоящим Порядком. Территориальное прикрепление – прикрепление застрахованных по ОМС граждан, проживающих и имеющих регистрауию по месту жительства на территории обслуживания учреждений здравоохранения. Ведомственное (производственное) прикрепление – прикрепление застрахованных по ОМС граждан к ведомственным учреждениям здравоохранения с учетом или без учета территории проживания застрахованных. Фактическое прикрепление – прикрепление застрахованных по ОМС граждан к учреждениям здравоохранения по выбору застрахованных по ОМС граждан без учета места жительства. Место жительства – адрес регистрации по месту жительства. Место пребывания – адрес регистрации по месту временного пребывания. Место фактического проживания – адрес фактического проживания гражданина. Действующий полис ОМС – полис, в котором сведения (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации постоянного места жительства, социальный статус и/или место работы) соответствуют данным, сообщаемым о себе гражданином, и совпадают с данными СМО, выдавшей полис ОМС. 1.3. Функции участников прикрепления (регистрации) 1.3.1. Участники взаимоотношений, регулируемых настоящим Порядком: застрахованные по ОМС граждане, учреждения здравоохранения, страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, ТФОМС. 1.3.2. Застрахованные по ОМС граждане для получения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно – поликлинических условиях подлежат прикреплению к учреждению здравоохранения, работающему в системе ОМС на территории Красноярского края. 1.3.3. Учреждения здравоохранения: 1.3.3.1. Осуществляют прикрепление (регистрацию) застрахованных по ОМС граждан, проживающих на территории Красноярского края, при отсутствии прикрепления к другому учреждению здравоохранения; 1.3.3.2. Ведут автоматизированный учет прикрепленных (зарегистрированных) граждан по страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность на территории Красноярского края, а так же граждан, застрахованных СМО на территориях других субъектов Российской Федерации; 1.3.3.3. Ежемесячно передают в ТФОМС изменения в списках прикрепленных граждан согласно Регламенту. 1.3.3.4. Ежеквартально в соответствии с Регламентом проводят с ТФОМС сверку по спискам прикрепленных граждан. 1.3.4.Страховые медицинские организации: 1.3.4.1. Формируют и поддерживают в актуальном состоянии списки застрахованных по ОМС граждан, с учетом полученных от ТФОМС сведений о прикреплении (регистрации); 1.3.4.2. Информируют застрахованных по ОМС граждан об их правах на получение первичной медико-санитарной помощи по территориальной программе ОМС; 1.3.4.3. Рассматривают заявления (жалобы) застрахованных по ОМС граждан и их законных представителей по вопросам, связанным с прикреплением (регистрацией) к учреждениям здравоохранения; 1.3.4.4. Ежемесячно передают в учреждения здравоохранения списки вновь застрахованных граждан и списки граждан с закрытыми полисами ОМС. 1.3.5. ТФОМС: 1.3.5.1. Формирует и поддерживает в актуальном состоянии сводный список застрахованных по ОМС граждан с учетом прикрепления (регистрации) к учреждениям здравоохранения; 1.3.5.2. Ежеквартально проводит с учреждениями здравоохранения сверку прикрепленных граждан, в соответствии с Регламентом. По результатам сверки подписывает с каждым учреждением здравоохранения акт о численности прикрепленного/сверенного населения; 1.3.5.3. Ежемесячно передает в СМО сведения о прикреплении (регистрации) застрахованных граждан. 1.4. Условия и организация прикрепления (регистрации) 1.4.1. Прикрепление (регистрация) застрахованных по ОМС граждан осуществляется учреждениями здравоохранения, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. 1.4.2. Прикрепление застрахованных по ОМС граждан, имеющих регистрацию на территории Красноярского края, осуществляется по месту регистрации (прописки) гражданина. Кроме того, граждане имеют право самостоятельно выбрать учреждение здравоохранения. Прикрепление к такому учреждению производится в течение 5-ти дней по решению администрации учреждения здравоохранения, с учетом плановой мощности учреждения, на основании письменного заявления гражданина (Приложение 2). 1.4.3. Прикрепление (регистрация) застрахованных детей к учреждению здравоохранения осуществляется по месту жительства одного из родителей (опекунов, родственников), имеющих регистрацию по месту постоянного жительства на территории Красноярского края. 1.4.4. Застрахованные по ОМС граждане, обслуживаемые в ведомственных учреждениях здравоохранения, не работающих в системе ОМС, имеют право прикрепиться (зарегистрироваться) к учреждению здравоохранения, работающему в системе ОМС в порядке, определенном пунктом 4.2. 1.4.5. Прикрепление граждан к медицинскому учреждению осуществляется при предъявлении гражданином полиса ОМС без отметок о прикреплении-откреплении или полиса ОМС с отметкой об откреплении, проставленной учреждением здравоохранения, где ранее был прикреплен гражданин. В случае отсутствия в полисе ОМС отметки об откреплении у гражданина, прикрепленного ранее к медицинскому учреждению, находящемуся на территории другого муниципального образования Красноярского края на месте отметки об откреплении проставляется прочерк и ставится отметка о новом прикреплении. 1.4.6. Прикрепление (регистрация) граждан, имеющих полисы ОМС, выданные СМО на территории других субъектов Российской Федерации и имеющих регистрацию по месту жительства на территориях других субъектов Российской Федерации, не осуществляется. Оплата медицинской помощи, оказанной таким гражданам, производится в соответствии с порядком, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и регламентирующим расчеты между территориальными фондами ОМС. 1.4.7. Факт прикрепления (регистрации) к учреждению здравоохранения подтверждается штампом учреждения здравоохранения, проставленным на обратной стороне действующего полиса ОМС. 1.4.8. Отметка о прикреплении (регистрации) производится лицом, назначенным приказом руководителя учреждения здравоохранения. На обратной стороне полиса ОМС, в левой части ставится штамп учреждения здравоохранения с указанием его наименования и адреса. Ниже штампа указываются число, месяц, год, надпись «прикреплен» и проставляется подпись ответственного лица. 1.4.9. Отметка об откреплении производится ответственным лицом учреждения здравоохранения, к которому прикреплен гражданин. Штамп и надпись «откреплен» проставляются с правой стороны полиса ОМС, напротив отметки о прикреплении к данному учреждению, с обязательным указанием даты открепления и подписи ответственного лица. 1.4.10. В случае, когда первичная медико-санитарная помощь, включающая стоматологическую и гинекологическую, оказывается одним учреждением здравоохранения, на полисе ОМС проставляется один штамп о прикреплении/откреплении. 1.4.11. В случае оказания стоматологической, гинекологической и первичной (терапевтической, педиатрической) медико-санитарной помощи различными учреждениями здравоохранения, являющимися самостоятельными юридическими лицами, на полисе ОМС проставляется соответствующее количество штампов о прикреплении/откреплении. 1.4.12. В случае замены полиса ОМС, не повлекшей изменение учреждения здравоохранения, сохраняется последнее прикрепление (регистрация) к учреждению здравоохранения, которое оформляется согласно настоящему Порядку. 2.Регламент информационного обмена сведениями о прикреплении (регистрации) застрахованных по ОМС граждан к учреждениям здравоохранения Красноярского края. |
Похожие:
 | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного... | | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... |
| Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... | | Федеральным законом от 24. 07. 2009 №212-фз «О страховых взносах в Пенсионный фонд рф, Фонд социального страхования рф, Федеральный... |
 | Прошу Вас проанализировать информацию и в целях недопущения нарушений своевременно принять меры усиления контроля в медицинских организациях... | | Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)... |
| Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-фз "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования... | | Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды... |