Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского края страховые медицинские организации
Скачать 14.38 Mb.
|
| *Это поле присутствует только в таблице SP_PRICE.DBF, которую ТФОМС получает от Минздрава КК. Таблица 7 - KLF_FULL.DBF Разделенная форма выпуска ЛС
Таблица 8 - KLF_NAMES.DBF Перечень форм выпуска
Таблица 9 - MEASURE.DBF Справочник единиц измерений
Формат таблиц – Dbase IV, для представления символьных данных используется кодовая страница 866. Все таблицы упаковываются архиватором RAR в файл с именем SprLSГГММДД.rar, где: ГГ – год, ММ – месяц, ДД – день. Приложение №8 к « Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края» Порядок работы с файлами медицинской организации по определению страховой принадлежности (в т.ч. порядок с запросами медицинских организаций на идентификацию застрахованных лиц в региональном и центральном сегментах застрахованных лиц) Для определения страховой принадлежности. МО могут с любой периодичностью, но не реже одного раза в месяц, формировать запросы для поиска в региональном и центральном сегменте застрахованных лиц (далее – РС (ЦС) ЗЛ) информации о страховании пациентов, у которых по различным причинам не определена СМО. МО предоставляет в ТФОМС соответствующие списки в виде электронных реестров счетов стационаров или амбулаторной медицинской помощи, в соответствии с Приложениями 2 и 3 к «Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края». В представленный МО файл в раздел сведений о пациенте добавляются поля с результатами поиска в РС ЗЛ (см. Таблицу 1). Таблица 1 Формат дополнительных полей с результатами поиска данных о пациентах в РЗН
В качестве идентифицирующих реквизитов установлены: фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, и адрес проживания (регистрации) пациента. Значения кодов по итогам сверки, вносимые в поле RESALT, представлены в Таблице 2. Для сверенных с РС (ЦС) ЗЛ записей заполняются все добавленные поля. Для несверенных записей дополнительные поля не заполняются. Если ЦС ЗЛ возвращает запись с признаком ошибки, в поле REASON вносится ее описание. Таблица 2 Значение кодов для поля RESALT
Примечание: пропущенные коды (6, 7) зарезервированы. Варианты ответа из ЦС: Идентифицирован, как застрахованный на другой территории с действующим полисом. Код 3. Идентифицирован, как застрахованный на другой территории с закрытым полисом. Не застрахован. Код 9. Направлен в СМО для страхования. Не идентифицирован в ЦС. Код 9. Направлен в СМО для страхования. Ошибка в данных. Идентификация невозможна. Код 0. МО исправляет ошибки. Для взаимодействия ТФОМС КК и СМО: Полис в РС закрыт. Полис в ЦС (краевой) открыт. Код 9. Направлен в СМО для страхования. Результаты определения страховой принадлежности направляются в МО. Формат возвращаемого файла соответствует Приложению №2 или Приложению №3 к Порядку (форматы для стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи) с добавлением в раздел сведений о пациенте дополнительных полей (см. таблицу 1). Имя архива соответствует имени исходного архива от МО с добавлением префикса P. Все не сверенные с РС ЕРЗЛ направляются в ЦС ЕРЗЛ. Результат сверки в ЦС ЕРЗЛ направляется в МО. Файл – ответ от ЦС ЕРЗЛ содержит только таблицу со сведениями о пациенте с дополнительными полями (таблица 1). Имя архива соответствует имени исходного архива от МО с добавлением префикса CS_P. При наличии в поле RESALT кода 9 - в соответствующие СМО (в соответствии с Приложением №13 к «Положению о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС»). Имя архива, направляемого в СМО, соответствует имени исходного архива от МО с добавлением префикса NP_ХХХХХХ_ , где ХХХХХХ - код СМО. СМО возвращает в ТФОМС файл с результатами обработки (имя архива соответствует имени файла, направляемого ТФОМС) с соблюдением следующих правил: - если лицо подлежит страхованию по ОМС или уже застраховано другой СМО в поля CODSK_OUR, SPOLIS_OUR, NPOLIS_OUR, VPOLIS_OUR и DPOLIS_OUR вносится соответственно серия, номер, тип и дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС. В поле RESALT вносится код причины в соответствии с Таблицей 2; - если лицо не может быть застраховано по ОМС, поля SPOLIS_OUR, NPOLIS_OUR, VPOLIS_OUR, DPOLIS_OUR не заполняются. В поле RESALT вносится код причины в соответствии с Таблицей 2. В поле REASON вносится причина в произвольной форме, по которой лицо не может быть застраховано по ОМС. Файлы информационного обмена должны быть упакованы в архив формата RAR. Приложение №9 к «Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края Порядок сверки принятых к оплате реестров счетов медицинских организаций со списком Красноярского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации признанных страховых случаев по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве В соответствии с соглашением об информационном обмене и взаимодействии между Красноярским краевым Фондом обязательного медицинского страхования и Государственным учреждением - Красноярским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС), ТФОМС КК ежемесячно получает от ФСС данные о застрахованных гражданах, получивших медицинскую помощь в связи с повреждением здоровья вследствие несчастных случаев на производстве (список страховых случаев ФСС) и проводит сверку реестров счетов МО. Цель сверки: выявление случаев двойного финансирования для обеспечения рационального расходования средств обязательного медицинского страхования при реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний при реализации Федерального закона от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 №286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 №286). |
Похожие:
 | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного... | | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... |
| Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... | | Федеральным законом от 24. 07. 2009 №212-фз «О страховых взносах в Пенсионный фонд рф, Фонд социального страхования рф, Федеральный... |
 | Прошу Вас проанализировать информацию и в целях недопущения нарушений своевременно принять меры усиления контроля в медицинских организациях... | | Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)... |
| Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-фз "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования... | | Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды... |