Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского края страховые медицинские организации
Скачать 14.38 Mb.
|
ТФОМС КК проводит сверку списка страховых случаев ФСС с БД застрахованных граждан. Каждой сверенной записи присваивает индивидуальный номер ТФОМС КК (IND_CFOND). По сверенным записям формирует списки для каждой СМО с целью проверки поданных на оплату реестров счетов МО для исключения случаев оказания медпомощи, подлежащих оплате через ФСС в соответствии с приложением 1. СМО, на основании данных в файле, снимают с оплаты указанные случаи оказания медицинской помощи. Сведения о факте снятия с оплаты передают в ТФОМС КК в файле корректировок ранее принятых к оплате реестров счетов. Для таких случаев в поле C_CORR вносится код 139. Приложение 1 к Приложению №9 к «Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края Формат данных ФСС, о застрахованных гражданах, получивших медицинскую помощь в связи с повреждением здоровья вследствие несчастных случаев на производстве, ТФОМС КК формирует и передает в СМО список страховых случаев ФСС по производственному травматизму, сверенный с БД ЗГ. Файл передается ежемесячно после __ числа каждого месяца. Имя файла FSSXXXXYYMMDD.DBF, где FSS – обязательный префикс файла, ХХХХ – код СМО, для которой формируется список, YYMMDD - соответственно, 2 последние цифры номера года , месяц и день формирования файла. При формировании данных используется код ASCII, кодовая страница 866. Выравнивание в символьных полях производится по левому краю. Передаваемый файл архивируется архиватором Zip. Имя архивного файла совпадает с именем файла данных, расширение «zip». Таблица 1 Формат файла FSSXXXXYYMMDD.DBF
Приложение № 10 к «Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края Учет результатов экспертиз и корректировок счетов-реестров за медицинские услуги, зарегистрированных в ТФОМС КК. 1. Общие положения Настоящее Приложение определяет структуру и форматы данных, предназначенных для учета результатов экспертиз (РЭ), предусмотренных приказом №230 и корректировок записей принятых к оплате счетов-реестров СМО, принятых, обработанных и зарегистрированных в ИС ТФОМС КК. Определенные настоящим Приложением дополнительные поля для учета РЭ и корректировок вносятся в таблицы установленного формата с персональными и медицинскими данными счетов-реестров за амбулаторно-поликлинические услуги и за медицинские услуги, оказанные в стационарах круглосуточного и дневного пребывания (Приложение №8 к Тарифному Соглашению). Для учета РЭ случаев проведенной диспансеризации детей 14 лет указанные дополнительные поля вносятся в таблицу установленного формата с персональными данными (Приложение № 12 к «Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края, Приложение №1, таблица DLIST.DBF). Файлы с РЭ и корректировками создаются СМО для записей принятых к оплате счетов-реестров, ранее переданных в ТФОМС КК, проверенных и принятых им в соответствии с установленным порядком. Данные с РЭ и корректировками представляются в виде отдельных файлов. В файлы включаются результаты ВСЕХ экспертиз, проведенных СМО, независимо от выявленных дефектов. Имена файлов соответствуют установленным Стандартами (Приложение №8 к Тарифному Соглашению) для каждого типа реестров. Исходные файлы упаковываются архиватором ZIP. К началу имени архивного файла, предусмотренному соответствующим Стандартом, добавляются символы CR для идентификации данных с корректировками. Файл с РЭ и корректировками должен содержать изложенные выше сведения за отчетный период. Например: в файле РЭ и корректировок, поданном в феврале, должны содержаться соответствующие сведения (финансовые санкции, правки и т.п.) об изменениях реестров, учтенных СМО в январе (в поле D_CORR (Таблица 1) «дата учета корректировки» внесено значение от 01 до 31 января). 2. Условия подачи сведений о результатах медико-экономического контроля (МЭК) Записи с результатами медико-экономического контроля содержат сведения о выявленных случаях, относящихся к отчетному периоду реестра принятых к оплате счетов. Результаты МЭК подаются в составе основного файла принятых к оплате реестров с заполненным полем SANK_MEK, в поля SUMM_SMO, SUMM_SMOF, SUMM_SMOOD вносится значение 0. При этом поле COMENT заполняется в соответствии с Приложением № 4 к «Порядку информационного обмена в системе ОМС Красноярского края». 3. Условия корректировок принятых реестров по результатам экспертиз и иным случаям Для записей с результатами экспертиз, не повлекшими финансовых и/или штрафных санкций, в реестр в поле CORR в паспортной части вносится код «0», в медицинской части в поле CORR вносится соответствующий код корректировки по экспертизе 310..320, 410..430. В поля SUMM_SMO, SUMM_SMOF, SUMM_SMOOD, и/или SHTR вносится значение 0. Суммы примененных финансовых санкций вносятся в поля SUMM_SMO, SUMM_SMOF, SUMM_SMOOD, штрафные санкции вносятся в поле SHTR. Записи с результатами экспертиз и/или корректировками подаются в следующих случаях: - при корректировке принятой к оплате суммы, количества койко-дней, количества посещений по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, иным санкциям; - в случае необходимости удаления исходного счета-реестра; Первичная и все последующие корректировки подаются только на исходную запись реестра. Запись, подаваемая на удаление, должна содержать сумму со знаком «минус» в полях SUMM_SMO, SUMM_SMOF, SUMM_SMOOD. При этом, его значение без учета знака должно быть равно сумме, внесенной в исходный реестр. Удаленная запись не корректируется. В случае подачи в основном реестре ошибочного счета-реестра (например: неверный код МКБ, код тарифа), на данный случай лечения подается корректировка на удаление. После чего, правильная запись подается в основном реестре в следующем периоде. В случае снятия с оплаты реестра по причине оплаты данного случая лечения фондом социального страхования (производственная травма): при полном снятии суммы подается корректировка на удаление, в поле C_CORR обязательно указывается значение 139; при частичном снятии суммы в поле CORR вносится код 3 (310…320) или 4(410…430), в поле C_CORR вносится код 139. Значения ключевых полей файлов с корректировками должны совпадать со значениями ключевых полей ранее поданных изменяемых записей (поля CASE_ID, LPU_ID в персональной части, поля CASE_ID, LPU, LISTOL_ID(LISTMES_ID) в медицинской части). В случае внесения кодов удаления в запись таблицы с персональными данными, коды удаления вносятся во все зависимые строки в таблицах с медицинскими данными. В случае внесений кодов удаления во все строки с медицинскими данными, относящимися к одной записи в таблице с персональными данными, код удаления вносится в соответствующую запись с персональными данными. Если корректировка записи в реестре проходит по двум видам экспертизам: экспертиза качества медицинской помощи (код 4, 410…430) и медико-экономическая экспертиза (код 3, 310…320), в персональной части вносится одна запись (поле CORR = 0), в медицинской – по каждому виду экспертиз. Варианты внесения кодов экспертиз: Если вносится сумма санкций по каждому коду экспертиз (поле C_CORR), в медицинской части формируется несколько строк с одинаковым кодом в поле CORR и разными кодами в ноле C_CORR. Если вносится общая сумма по всем кодам экспертиз одной строкой, в поле С_СORR вносятся все коды экспертиз в соответствии с правилами, указанными к примечаниях к таблице 2. 4. Структура и форматы полей с данными о корректировках Информация о корректировках вносится в поля, представленные в таблице 1 Таблица 1 Имена и форматы полей с данными по корректировкам ранее принятых записей
|
Похожие:
 | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного... | | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее Фонд) создан Решением Малого Совета областного... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... |
| Федерации от 28. 02. 2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», и заявками страховых медицинских... | | Федеральным законом от 24. 07. 2009 №212-фз «О страховых взносах в Пенсионный фонд рф, Фонд социального страхования рф, Федеральный... |
 | Прошу Вас проанализировать информацию и в целях недопущения нарушений своевременно принять меры усиления контроля в медицинских организациях... | | Фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон 326-фз) (с изменениями и дополнениями)... |
| Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-фз "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования... | | Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды... |