Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним, регистрируемых органами
государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники
№ заявления
|
|
|
|
|
|
| Территориальный орган гостехнадзора
|
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)1
| Фамилия
|
| Имя
|
| Отчество
|
| Дата рождения
|
| Полное наименование индивидуального предпринимателя2
|
| ОГРНИП3
|
| Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид
|
| Серия
|
| Номер
|
| Выдан
|
| Дата выдачи
|
| Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя4
| Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Квартира
|
| Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя5
| Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Квартира
|
|
|
|
|
|
|
| Контактные данные
|
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
| Представлены следующие документы
| 1
|
| 2
|
| 3
|
| Место получения результата предоставления услуги
|
| Способ получения результата
|
|
| Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия
|
| Имя
|
| Отчество
|
| Дата рождения
|
| Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
| Вид
|
| Серия
|
| Номер
|
| Выдан
|
| Дата выдачи
|
| Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Квартира
|
| Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Квартира
|
|
|
|
|
|
|
| Контактные данные
|
|
|
Заявление и документы получил и проверил.
_____________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, И.о. государственного инженера-инспектора) "___" _____________ 20__ г. РЕШЕНИЕ
(ненужное зачеркнуть)__________________________________________________________________
(провести технический осмотр машин (оборудования), отказать
___________________________________________________________________________
в предоставлении государственной услуги с указанием причин)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, И.О. государственного инженера-инспектора) "___" _____________ 20__ г. ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
(ненужное зачеркнуть) свидетельство о прохождении технического осмотра
| акт технического осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа, содержащего заключение о несоответствии машин заявленным требованиям
|
(нужное подчеркнуть):
свидетельство о прохождении технического осмотра / акт технического осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа, содержащего заключение о несоответствии машин заявленным требованиям,
а также документы, представленные для получения государственной услуги:
получил(а) "___" ____________ 20__ г. _____________(подпись заявителя) Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению технического осмотра тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных машин
и прицепов к ним, регистрируемых органами
государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники
_________________________
Территориальный орган гостехнадзора
Данные заявителя (юридического лица)6
| Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
|
| Организационно-правовая форма юридического лица
|
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
|
| ОГРН
|
|
Юридический адрес
| Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Квартира
|
|
Почтовый адрес
| Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Квартира
|
|
|
|
|
|
|
| | |