и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Мне разъяснена методика проведения процедуры, возможные осложнения планируемых мне согласно диагнозу процедур.
“
|
|
”
|
|
20
|
|
года. Подпись пациента/законного представителя
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписался в моем присутствии:
|
|
|
|
Врач (медсестра)
|
|
(подпись)
|
|
Х
|
|
(Должность, И.О. Фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 7 к Порядку о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России
от «____»___________ 2017 г. № _______
Информированное добровольное согласие на операцию переливания компонентов крови
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
|
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
|
|
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
|
граждан: Я, паспорт:
|
|
, выдан:
|
|
|
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
|
признанного недееспособным:
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
|
|
получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Я имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы. Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Дополнительная информация:
“
|
|
”
|
|
20
|
|
года. Подпись пациента/законного представителя
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписался в моем присутствии:
|
|
|
|
Врач
|
|
(подпись)
|
|
Х
|
|
(Должность, И.О. Фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Приложение № 8 к Порядку о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России
от «____»___________ 2017 г. № _______
Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
|
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
|
|
настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
медикаментозным методом;
путем хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.
1. Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного решения в течение (нужное подчеркнуть):
48 часов;
7 дней
В течение указанного периода:
я проинформирована о сроке моей беременности, об отсутствии у меня медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
мне проведено / не проведено (нужное подчеркнуть) ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в процессе которого продемонстрировано изображение эмбриона и его сердцебиение (при наличии сердцебиения): "___"__________ 20__ г. (указать дату проведения согласно отметке в медицинской документации или дату отказа от медицинского вмешательства, оформленного в установленном порядке);
Я проконсультирована психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе) по вопросам психологической и социальной поддержки.
2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
о том, что имею право не делать искусственное прерывание беременности и не прерывать беременность;
о том, что при условии строжайшего соблюдения правил проведения искусственного прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в качестве отдаленных последствий:
бесплодие;
хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции яичников; тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах - преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки;
скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и (или) подострый воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки;
во время проведения искусственного прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия;
травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на внутренних органах.
3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне перед проведением и во время проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после проведения искусственного прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях после проведения искусственного прерывания беременности и возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА БЛАНКА
4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснены возможность не прибегать к искусственному прерыванию беременности и предпочтительность сохранения и вынашивания беременности и рождения ребенка.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением искусственного прерывания беременности, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне искусственного прерывания беременности.
Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
“
|
|
”
|
|
20
|
|
года. Подпись пациентки
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, негативные последствия проведения искусственного прерывания беременности, возможность не прибегать к нему и предпочтительность вынашивания беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
7. Подтверждаю, что рекомендовал пациентке проведение УЗИ органов малого таза для демонстрации изображения эмбриона и его сердцебиения (при наличии сердцебиения).
Врач
|
|
(подпись)
|
|
Х
|
|
(Должность, И.О. Фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение № 9 к Порядку о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России
от «____»___________ 2017 г. № _______
Информированное добровольное согласие на эндоскопическое обследование
(с возможным проведением полипэктомии, биопсии)
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
|
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
|
|
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
|
граждан: Я, паспорт:
|
|
, выдан:
|
|
|
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
|
признанного недееспособным:
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
|
|
Мне разъяснены следующие виды эндоскопического обследования:
EGD (эзофагогастродуоденоскопия) - Обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Если врач посчитает нужным, могут быть взяты образцы ткани (биопсия).Если будет обнаружено активное кровотечение, может быть проведено управление коагуляцией с использованием источника тепла, медицинского препарата или механических зажимов.
2. Дилатация пищевода: Расширяющие трубки или баллоны используются для расширения узких областей пищевода.
3. Гибкая сигмоидоскопия - обследование заднего прохода, прямой кишки и левой половины толстой кишки, обычно до глубины 60 см.
3. Колоноскопия: Обследование всех отделов толстой кишки. Осложнения наиболее часто возникают у пожилых пациентов и пациентов с обширным дивертикулезом. Если необходимо, выполняется полипэктомия (удаление небольших образований, называемых полипами) с использованием проволочной петли и электрического тока. Если будет обнаружено активное кровотечение, может быть проведено управление коагуляцией с использованием источника тепла, медицинского препарата или механических зажимов.
4. Неэндоскопические: геморроидэктомия, удаление, вскрытие и дренирование, удаление анальных трещин
- Я понимаю, что, гастроинтестинальная эндоскопия является процедурой с низкой степенью риска, однако, существует возможность возникновения следующих осложнений:
|
