находясь на лечении (обследовании) в отделении
(название отделения, номер палаты)
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
- Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на
_____________________________________________________________________________________________________________ (полное наименование оперативного вмешательства)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА БЛАНКА
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/ директора Учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/ директора Учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
“
|
|
”
|
|
20
|
|
года. Подпись пациента/законного представителя
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписался в моем присутствии:
|
|
|
|
Врач
|
|
(подпись)
|
|
Х
|
|
(Должность, И.О. Фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Приложение № 5 к Порядку о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России
от «____»___________ 2017 г. № _______
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
Я, нижеподписавшийся (аяся),
(фамилия, имя, отчество пациента, родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация – это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко, но могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней” отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости – медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки
(название прививки)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА БЛАНКА
(добровольно отказываюсь от проведения прививки)1
(название прививки)
__________________________________________________________________________________________________
________________________
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения пациента, несовершеннолетнего пациента
Я, нижеподписавшийся(аяся)2
(фамилия, имя, отчество пацинета, родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач
|
|
|
|
Дата
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(подпись)
|
|
|
Приложение № 6 к Порядку о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России
от «____»___________ 2017 г. № _______
Информированное добровольное согласие на проведение лечебно-медикаментозных блокад и (или) лечебно-медикаментозных инъекций
Я
(фамилия, имя, отчество – полностью)
|
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
|
|
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
|
граждан: Я, паспорт:
|
|
, выдан:
|
|
|
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
|
признанного недееспособным:
|
|
|
|
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)
|
|
Добровольно даю свое согласие на проведение лечебно-медикаментозных блокады, и (или) лечебно-медикаментозной инъекции меня, лица, законным представителем которого я являюсь,
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
|
(наименование инекций, блокад, аллергических проб).
|
| |
