«волгоградский медицинский клинический центр федерального медико-биологического агентства»
Скачать 0.67 Mb.
|
Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись Должность, Ф.И.О. и подпись Должность, Ф.И.О. и подпись
Приложение № 3 к Порядку о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство УТВЕРЖДЕНО Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России от «____»___________ 2017 г. № _______ Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Я (фамилия, имя, отчество – полностью)
находясь на лечении (обследовании) в отделении (название отделения, номер палаты) Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): (название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики) - Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; - Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения; - Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода; - Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению; - Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме. О последствиях (возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом антестезиологом-реаниматором: (фамилия, имя, отчество врача анастезиолога-реаниматора) ОБОРОТНАЯ СТОРОНА БЛАНКА Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента. При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/ директора Учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/ директора Учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача. Дополнительная информация:
Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись Должность, Ф.И.О. и подпись Должность, Ф.И.О. и подпись
Приложение № 4 к Порядку о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство УТВЕРЖДЕНО Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России от «____»___________ 2017 г. № _______ Информированное добровольное согласие на оперативное (эндоскопическое) вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов Я (фамилия, имя, отчество – полностью, год рождения) (адрес проживания)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического... | | Российской Федерации, медико-санитарное обеспечение которых относится к ведению Федерального медико-биологического агентства, для... |
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «электростальский медицинский... | | Федеральному учреждению здравоохранения Медико-санитарной части №32 Федерального медико-биологического агентства |
| Донорство крови, государственная контрольная функция, служба крови, регламент информационного взаимодействия, медико-социальная экспертиза,... | | Межрегиональное управление №174 Федерального медико-биологического агентства объявляет конкурс на замещение вакантной должности государственной... |
| «дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» | | «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»... |
 | Пятигорский медико-фармацевтический институт филиал гбоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» | | Пятигорский медико-фармацевтический институт филиал гбоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» |