Руководителям медицинских организаций
Директорам страховых медицинских организаций
Об учете для оплаты из средств ОМС медицин-
ской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях в 2013 году
1 . Общие положения.
1.1. В соответствии с письмом Министерства здравоохранения РФ от 25.12.2012 года №11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» единицей объема медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях является:
а) посещение:
- с профилактической целью;
- в связи с оказанием паллиативной помощи;
- в связи с оказанием неотложной помощи;
б) обращение по поводу заболевания.
Поскольку оплата паллиативной помощи из средств ОМС не предусмотрена, в настоящем письме учет этих медицинских услуг не рассматривается.
К посещениям с профилактической целью относятся посещения:
а) центров здоровья (ЦЗ);
б) в связи с диспансеризацией определенных групп населения;
в) в связи с диспансерным наблюдением;
г) в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утверждаемыми МЗ РФ, патронажем;
д) медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование (СМР), ведущих самостоятельный прием;
е) иными целями (разовые посещения по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпита-лизацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов).
Обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее 2-х посещений по поводу одного заболевания. До введения в системе ОМС Тульской области тарифа на обращение по поводу заболевания медицинские организации (МО) используют код «посещение с лечебной целью ПВ1-10хх, или ПД1-10хх».
Установлены единые категории амбулаторно-поликлинических тарифов МО.
В связи с изменениями, вносимыми в систему оплаты медицинских услуг в 2013 году, из тарифного справочника с января исключены следующие услуги:
00000001
|
1
|
ПОСЕЩЕНИЕ
|
01
|
|
0,00
|
00000009
|
1
|
ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ (ПРИЧИНА СМЕРТИ)
|
01
|
|
0,00
|
00000006
|
1
|
ПОСЕЩЕНИЕ ДЕТСКОЕ
|
01
|
|
0,00
|
00000111
|
1
|
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
|
01
|
|
0,00
|
00000007
|
1
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
|
012
|
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
|
0,00
|
00000008
|
1
|
ДЕТСКАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
|
013
|
ДЕТСКАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
|
0,00
|
Д1000-50
|
1
|
МЛДЦ КОНСУЛЬТАЦИЯ
|
011
|
ПОСЕЩЕНИЕ С ИССЛЕДОВАНИЕМ
|
0,00
|
M4872
|
1
|
ДСО детей (0-18 лет) с выездом в нерабочее время
|
015
|
СТАНДАРТ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ
|
0,00
|
M4870
|
1
|
ДСО детей (0-18 лет) с выездом в рабочее время
|
015
|
СТАНДАРТ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ
|
0,00
|
M4871
|
1
|
ДСО взрослых (старше 18 лет) с выездом в нерабочее время
|
015
|
СТАНДАРТ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ
|
0,00
|
M4869
|
1
|
ДСО взрослых (старше 18 лет) с выездом в рабочее время
|
015
|
СТАНДАРТ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ
|
0,00
|
По реестрам счетов за январь 2013 г. исключенные позиции с тарифом 0,00 используются для перекодировки страховыми медицинскими организациями (СМО). Начиная с февраля с.г., эти позиции для кодировки в реестрах счетов не используются.
Учет услуг в Центрах здоровья.
2.1. Медицинские услуги, оказанные в ЦЗ, оплачиваются из средств ОМС и подаются в общем реестре счетов МО в установленном порядке. Стоимость профилактического посещения (далее ПП) и посещения с комплексным обследованием (далее ПКО) устанавливается в соответствии с тарифным соглашением, утвержденным Комиссией.
Для проведения экспертных проверок используется «Карта центра здоровья» (учётная форма №025-ЦЗ/у) и «Карта здорового образа жизни» (учётная форма №002-ЦЗ/у), регламентированные приказом МЗСР РФ от 19.08.2009 г. №597н. Результаты проведенного обследования и заключение врача заносятся в учетную форму №25-ЦЗ/у «Карта центра здоровья».
По окончанию случая первичного обращения в ЦЗ, включающего комплексное обследование, на каждого гражданина заполняется учетная форма №002-ЦЗ\у «Карта здорового образа жизни», которая по желанию гражданина выдается ему на руки.
Осмотры и скрининговые обследования на аппаратно-программном комплексе (АПК) для учета как ПКО могут проводиться в течение нескольких дней. ПКО учитывается как один законченный случай ( первичное посещение с исследованием в году) и заполняется один «Талон амбулаторного пациента». Комплексное обследование пациента в ЦЗ оплачивается 1 раз в отчетном году.
Посещение с комплексным обследованием ПКО предусматривает:
измерение роста и веса;
тестирование на АПК для скрининг-оценки уровня психо-физиологического и соматического здоровья;
скрининг сердца компьютеризированный;
экспресс-анализ для определения общего ХС и глюкозы в крови;
комплексная оценка функций дыхательной системы;
проверка остроты зрения, рефрактометрия, тонометрия, наличие астигматизма, исследование бинокулярного зрения;
диагностика кариеса зубов, болезней парадонта, болезней слизистой оболочки и регистрация стоматологического статуса;
пульсоксиметрия;
ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического АД и расчетом ЛПИ (у пациентов старше 30 лет);
биоимпедансметрия (при наличии показаний);
исследование на наличие наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов в биологических средах организма (при наличии показаний);
анализ котинина и других биологических маркеров в моче и крови (при наличии показаний);
осмотр врача терапевта/педиатра.
ПКО считается выполненным, если в медицинской документации имеется отметка по всем услугам за период, не превышающий 5 рабочих дней. Если услуга была ранее выполнена в другой МО, должна быть выписка (результат) за период, не превышающий 1 месяц.
Остальные посещения в ЦЗ кодируются как посещение с профилактической целью. Врач обязательно указывает специальность в соответствии с приказом МО о порядке работы ЦЗ.
Профилактическое посещение в ЦЗ может быть как первичным, так и повторным. Количество профилактических посещений и перечень обследований определяются врачом ЦЗ. Повторные осмотры врача при динамическом наблюдении пациента в ЦЗ оплачиваются по факту выполнения услуги как профилактическое посещение.
Услуги средних медицинских работников (далее СМР) из ЦЗ, как самостоятельный прием, не оплачиваются.
Объемы посещений в ЦЗ учитываются в общем выполнении объемов, установленном в государственном задании для данной МО.
2.6. С целью учёта мероприятий, осуществляемых в ЦЗ, для оплаты из средств ОМС применяются следующие коды медицинских услуг:
● 00000012 - посещение профилактическое (ПП);
● 00000013 - посещение с комплексным обследованием (ПКО);
Другие коды посещений не используются.
При заполнении «Талона амбулаторного пациента» в ЦЗ необходимо:
● в графе «Код услуги» ставить код ПП или ПКО;
● в графе «Повод посещения» отмечать «2-Профилактическое»;
● в графе «Место обслуживания» отметить признак «5 - Центр здоровья»;
● графу «Диагноз» заполнять в соответствии с МКБ-10, используя коды класса XXI «Факторы, влияющие на здоровье и обращения в учреждения здравоохранения». Диагноз в ЦЗ кодируется в соответствии с заболеванием или состоянием на момент осмотра.
2.7. Посещения, сделанные в течение одного дня пациентом к одному и тому же врачу или врачам одной специальности, определенным приказом МО для ЦЗ, будут учитываться как самостоятельные, если одно из посещений проводилось как профилактическое в ЦЗ. Посещение в поликлинику к тому же врачу той же специальности не в целях ЦЗ кодируется из группы (ПВ1-00ХХ и ПД1-00ХХ).
Учет амбулаторной медицинской помощи
в межмуниципальных лечебно - диагностических центрах (МЛДЦ):
3.1. С января с.г. исключена позиция «консультация специалиста в МЛДЦ» как самостоятельная услуга в связи с введением посещения профилактического по профилю специалиста.
Д1000-50
|
МЛДЦ КОНСУЛЬТАЦИЯ
|
011
|
ПОСЕЩЕНИЕ С ИССЛЕДОВАНИЕМ
|
0,00
|
Посещения с диагностическими исследованиями (далее ПДИ) в МЛДЦ включаются в реестры в соответствии с квотами, установленными для прикрепленного населения данного МЛДЦ и по направлениям установленного образца от врачей-специалистов.
Квоты по видам услуг и прикрепленные зоны устанавливаются приказом министерства здравоохранения Тульской области (далее МЗ ТО).
3.3 ПДИ в МЛДЦ учитываются в государственном задании как посещения с профилактической целью.
Как профилактические в МЛДЦ учитываются посещения для:
консультаций разовых на основании сопроводительных документов направляющей МО;
проведения диагностических исследований ПДИ по направлению врача консультанта;
выдачи направления на следующий этап лечения.
Посещения с лечебной целью врач консультант в МЛДЦ кодирует только в случае, если берет пациента на курсовое лечение или оказывает неотложную помощь в установленном порядке.
Учет стоматологических услуг в первом квартале 2013 года остается без изменений до утверждения МЭС и/или обращений и внесения изменений в Порядок оказания и оплаты стоматологической помощи.
Учет посещений к средним медицинским работникам (СМР).
5.1.Сохраняется прежний учет посещений к средним медицинским работникам (СМР), ведущим самостоятельный прием (акушерки и фельдшеры ФАП, доврачебных, смотровых кабинетов, здравпунктов и пр., подлежащие учету в государственной отчетности).
Учет помощи, оказанной медицинской сестрой, даже в случае, когда она занимает должность заведующей ФАП, не производится, отдельно не оплачивается, финансирование включено в тариф поликлинических услуг базовой МО.
5.2. При кодировании повода обращения к СМР в талоне амбулаторного пациента используется код «2» - профилактический.
5.3. Для учета амбулаторного приема в отделениях (не в каретах СМП) скорой медицинской помощи учитываются только услуги, оказанные фельдшером или врачом. При отсутствии необходимости или отказе обратившегося от госпитализации по СМП заполняется талон амбулаторного пациента.
Учет для оплаты амбулаторно-поликлинических услуг из средств ОМС.
6.1. Все законченные случаи по видам диспансерных осмотров (ДДР, ДДС, ДДП, ДСО) отклоняются от оплаты до утверждения новых федеральных и региональных нормативных документов и установления тарифов на законченные случаи диспансеризации всех групп возрастов.
При проведении диспансерного наблюдения при установленных заболеваниях используются коды посещений с профилактической целью соответствующего специалиста и включаются в реестр счетов как отдельное посещение.
Коды посещения с профилактической целью также используются при осмотрах, в результате которых устанавливается диагноз ХХI класса ( Zхх.х) МКБ-10, оплачиваемых из средств ОМС (профилактические осмотры, наблюдение за состоянием, течение беременности и пр.).
Врач-специалист, к которому направлен пациент с консультативной целью или для расшифровки результатов диагностических исследований, кодирует свои услуги кодами посещения с профилактической целью.
Посещения к врачу-специалисту с лечебной целью кодируются в соответствии с кодами тарифного справочника (ПВ1-10хх, или ПД1-10хх с указанием специальности врача). В соответствии с Методическими рекомендациями МЗ РФ установлен перечень врачебных специальностей и соответствующих им относительных коэффициентов стоимости посещений с учетом специальности врача. Для включения врачей всех специальностей МО Тульской области вне этого перечня используется таблица соответствия. Посещения (обращения), выполненные иными специалистами не оплачиваются.
Таблица
Соответствие специальностей врачей по номенклатуре медработников специальностям врачей тарифного справочника по амбулаторно-поликлинической помощи
Специальность врача для выбора кода посещения к врачу специалисту по тарифному справочнику
|
Специальность врача по номенклатуре медработников
|
Взрослая сеть
|
Детская сеть
|
Кардиология и ревматология
|
Кардиолог, ревматолог
|
Кардиолог, ревматолог
|
Педиатрия
|
|
Педиатр, пульмонолог, неонатолог, нефролог, гастроэнтеролог, гематолог, врач ЛФК, физиотерапевт,
рефлексотерапевт.
|
Терапия
|
Терапевт, ВОП, пульмонолог,
нефролог, гастроэнтеролог,
гематолог, генетик, физиотерапевт, рефлексотерапевт, врач ЛФК
|
|
Эндокринология
|
Эндокринолог
|
Эндокринолог
|
Аллергология
|
Аллерголог, иммунолог
|
Аллерголог, иммунолог
|
Неврология
|
Невролог
|
Невролог
|
Инфекционные болезни
|
Инфекционист
|
Инфекционист
|
Хирургия
|
Хирург, травматолог-ортопед,
проктолог, нейрохирург, онколог,
комбустиолог
|
Хирург, травматолог-ортопед
|
Урология
|
Уролог, андролог
|
Уролог, андролог
|
Акушерство-гинекология
|
Акушер-гинеколог
|
Гинеколог
|
Оториноларингология
|
Отоларинголог
|
Отоларинголог
|
Офтальмология
|
Офтальмолог
|
Офтальмолог
|
Дерматология
|
Дерматолог
|
Дерматолог
|
МО, имеющие соответствующие лицензии, специалистов и диагностическое оборудование, могут включать в реестры счетов диагностические исследования по перечню тарифного соглашения.
Диагностические исследования (ДИ) во всех МО указываются как позиции ДИ-МО (поликлинические услуги). ДИ в учет выполнения государственного задания не входят.
Диагностические исследования ДИ вне перечня тарифного соглашения (справочника) к оплате отдельными услугами не подаются, поскольку включены в стоимость тарифа профильного посещения.
ДИ, выполненные в период лечения пациента в стационарных или стационарозамещающих условиях ДИ, в реестр счетов не включаются, поскольку учтены в стоимости КСГ или КПГ.
Талон амбулаторного пациента (ТАП) может содержать записи одного профильного специалиста, а также нескольких ПДИ МЛДЦ и ДИ, выполненные по назначению этого специалиста.
ДИ могут быть указаны вместе с посещениями к назначившему специалисту, так и самостоятельно, как услуги с кодом тарифа в отдельном ТАП.
ДИ отражаются в ТАП на лицевой стороне (в разделе услуги) с кодом Д20ХХ-50 по тарифному справочнику
Услуги:
Дата
|
Код
услуги
|
КЭС
|
*)
|
Врач / м.с.*
|
Место оказания
мед.помощи
|
Код
|
Фамилия
|
|
Д2061-50
Д2061-50
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*указывается врач или СМР, выполнивший или назначивший исследование
На оборотной стороне в разделе в разделе манипуляции и исследования с кодом «Аххххххх» по Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении Тульской области диагностические исследования вносятся до тех пор, пока не будет установлена новая версия АРМ ОМС 9.41.
Манипуляции, исследования:
Дата,
час
|
Код
врача
|
Код отделения
|
МЛДЦ 1
|
Манипуляции, исследования
|
Анестезия 2
|
Вид оплаты 3
|
Место обсл.4
|
наименование
|
код
|
|
|
|
|
|
Аххххххх
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.5. Каждая позиция ДИ является комплексной услугой и включает все параметры исследования независимо от анализируемых показателей. Перечень ДИ прежде всего рассчитан на учет исследований, проводимых при ДОГВН.
6.6. Услуга ДИ МО – пренатальная диагностика, код Д2067-50 является комплексной и включает экспертное УЗИ, забор крови и проведение биохи-мического скрининга (PAPP-A, β-ХГЧ) в соответствии с приказом департамента здравоохранения Тульской области №1738-осн. от 6 декабря 2012 года. На одну беременную женщину учитывается 1 услуга.
Вневедомственный контроль
7.1. Контроль объёмов и качества медицинской помощи в ЦЗ осуществляется СМО в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» путём проведения медико-экономического контроля (МЭК) реестров счетов и медико-экономической экспертизы (МЭЭ).
7.2. Страховыми медицинскими организациями и ТФ ОМС Тульской области проводится МЭК реестров счетов МО по основным критериям:
сведения о страховании по ОМС по региональному сегменту единого регистра застрахованных;
заполнение всех обязательных полей, предусмотренных для реестра счетов в СМО;
код заболевания по МКБ-Х и возраст в соответствии с тарифной группой и территориальной программой ОМС;
соответствие тарифа категории оказанной помощи.
7.3. При проведении МЭК не считается дефектом или основанием для уменьшения оплаты из средств ОМС пересечение сроков лечения при наличии в счете:
амбулаторно-поликлинического посещения и начала лечения в дневном или круглосуточном стационаре в один день (независимо от МО)
посещение в МЛДЦ во время лечения в ДС или круглосуточном стационаре КС в разных МО (если МЛДЦ «своего» МО, то услуга МЛДЦ входит в тариф ДС и КС).
7.4. В ходе МЭК СМО осуществляет проверку на соответствие специальности врачей ЦЗ, определенных приказом МО по ЦЗ и в соответствии с программой ОМС, месту оказания (ЦЗ), кода медицинской услуги, кратности ПП и ПКО.
Посещение с кодом 00000013 «Посещение с комплексным обследованием»- кодируется только терапевтом и педиатром, ПКО от врачей других специальностей не оплачиваются.
При проведении МЭЭ проверяется соответствие данных реестра счетов данным в «Картах центра здоровья» и «Картах здорового образа жизни», а также журналов регистрации исследований на АПК. Если в ходе МЭЭ СМО в первичной документации не получает данных по полному перечню ПКО, то оплата производится по коду 00000012 как за посещение профилактическое.
7.5. Повторное обращение застрахованного лица по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня предыдущего обращения подлежит ЭКМП для определения обоснованности обращения, за исключением случаев проведения курсового лечения, например, при гематологических, онкологических, эндокринологических, аллергических заболеваниях, бронхиальной астме БА.
7.6 Не оплачивается из средств ОМС работа врачебных комиссий (ВК, КЭК, ВВК, участие поликлинических врачей в консилиумах).
7.7. Не оплачиваются ДИ, выполненные в период лечения пациента в стационарных или стационарозамещающих условиях .
7.8. В соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» СМО проводится медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) в количестве 0,8% от числа законченных случаев лечения в поликлинике и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) в количестве 0,5% от числа законченных случаев лечения в поликлинике. Экспертному анализу подлежит учетная форма №025/у «Медицинская карта амбулаторного больного».
СМО вправе применить санкции в случае выявления дефектов оказания медицинской помощи или оказания их ненадлежащего качества. СМО вправе не оплатить медицинские услуги или уменьшить оплату в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС №230 от 1 декабря 2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и в соответствии с приложением 4 к действующему Генеральному тарифному соглашению «Перечень дефектов, выявляемых в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого предусмотрена неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа».
Директор
территориального фонда ОМС
Тульской области _______________ Б.Н. Федорченко
Исполнитель
Красноперова Ю.С.
Тел. 250734
|
