К Порядку организации работы по приему граждан в режиме "одного окна" в центрах социальной защиты населения

Скачать 235.65 Kb.

Название	К Порядку организации работы по приему граждан в режиме "одного окна" в центрах социальной защиты населения
страница	1/3
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3

Образец бланка

Приложение 2

к Порядку организации работы
по приему граждан в режиме "одного окна"
в центрах социальной защиты населения
Волгоградской области
Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по

(наименование района, города)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:
Документ, удостоверяющий личность паспорт

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

Номер документа

Выдан: когда "

г.

кем

Дата рождения:

г.

Дата регистрации:

г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) №
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) №
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Телефон:	служебный
	домашний
	мобильный
	E-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ

	О назначении мер социальной поддержки:
	- отдельным категориям граждан (областного и федерального значения)
	- заслуженным гражданам
	- военнослужащим
	- членам семей погибших военнослужащих и граждан, погибших вследствие террористических актов
	- семьям с детьми
	- малоимущим и другим категориям граждан
	- инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов
	- гражданам, подвергшимся воздействию радиации
	- семьям (лицам, осуществляющим организацию похорон) умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации
	- детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти
	- иным категориям граждан
	На определение (подтверждение) правового статуса отдельных категорий граждан
	За получением недополученной суммы
	За получением средств на проведение ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, потерявших кормильца

Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:

в

(кредитная организация)

на почтовое отделение

(номер почтового отделения)

Я, ,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по
району (городу), расположенному по адресу:
согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)

"		"		года
					(подпись заявителя)

№	Количество принятых документов	Дата	Подпись
(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял

(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)
----------------------------------------------линия отрыва-------------------------------------------------
Я, ,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм.

Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки.

С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по
району (городу), расположенному по адресу:
согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)

"		"		года
					(подпись заявителя)

№	Перечень и количество сданных документов	Дата	Подпись
(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы приняты на

(наименование мер социальной поддержки)

Заявление и документы принял

(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

Приложение 1

к бланку заявления
Прошу назначить/пересчитать меры социальной поддержки отдельным категориям граждан (льготникам областного и федерального значения) (нужное отметить):

Льготники федерального значения
1.	ежемесячную денежную выплату на оплату части расходов за жилое помещение и коммунальные услуги
2.	ежегодную денежную выплату на оплату 50 процентов стоимости твердого топлива
3.	ежегодную компенсацию на оплату 50 процентов расходов, понесенных за доставку твердого топлива
4.	ежегодную денежную выплату на оплату 50 процентов стоимости бытового газа в баллонах
Льготники областного значения
1.	ежемесячную денежную выплату
2.	ежемесячную денежную выплату на оплату части расходов за жилое помещение и коммунальные услуги
3.	ежегодную денежную выплату на оплату 50 процентов стоимости твердого топлива
4.	ежегодную компенсацию на оплату 50 процентов расходов, понесенных за доставку твердого топлива
5.	ежегодную денежную выплату на оплату 50 процентов стоимости бытового газа в баллонах
6.	ежемесячную денежную выплату в период отопительного сезона на электроотопление
7.	компенсационную выплату реабилитированным лицам за установку телефона
8.	денежную компенсацию за жилищно-коммунальные услуги (сельские специалисты)

Для назначения мер социальной поддержки представляю следующие документы:

паспорт или заменяющий его документ (копия)
документ, подтверждающий срок временной регистрации
сведения о неполучении мер по месту основной регистрации
документ о праве на меры социальной поддержки (копия)
трудовую книжку (копия или выписка)
пенсионное удостоверение (копия)
справку с места жительства или выписку из домовой книги о составе семьи
свидетельство о заключении брака (копия)
документ, удостоверяющий право пользования жилым помещением (копия) или право собственности на жилье
платежный документ, подтверждающий фактический расход по оплате за установку телефона
копию лицевого счета, подтверждающего площадь жилого помещения и виды предоставляемых услуг, или платежные документы, подтверждающие виды предоставляемых услуг
копию технического паспорта, а при его отсутствии справку БТИ, подтверждающую техническое состояние домовладения
платежный документ, подтверждающий ежемесячную плату (расходы) за жилищно-коммунальные услуги
документы о фактических расходах по доставке твердого топлива
справку о реабилитации
документ, подтверждающий наличие печного отопления
свидетельства о государственной регистрации права на недвижимое имущество
иное

Место пенсионирования

Пенсионный фонд		Мин. обороны
Минюст		МВД
ФСБ		Иное

Дополнительные сведения

Дополнительная пенсия за государственную (муниципальную) службу

1 2 3

Похожие:

$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	И жилищного фонда города москвы договоров передачи жилого помещения... Москвы в режиме "одного окна", в целях упорядочения работы Департамента жилищной политики и жилищного фонда города Москвы в режиме...	$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Управление социальной защиты населения прика з 2017г. № О внесении... По результатам проведенного мониторинга и в целях приведения нормативных правовых актов управления социальной защиты населения в...
$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Министерство социальной защиты населения московской области Министерства социальной защиты населения Московской области направляет ответы на наиболее актуальные вопросы по применению Федерального...	$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности оси Начальник Электростальского управления социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области
$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Регламент определяет порядок предоставления государственной услуги в режиме «одного окна»	$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Управление социальной защиты населения отдел труда и кадровой работы Если же в договоре местом работы названа в целом организация, у которой несколько подразделений в различных местах (например, сеть...
$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Департамент социальной защиты населения О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 февраля 2012 года №71	$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Управление социальной защиты населения прика з ...
$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Административный регламент «Предоставление ежемесячной социальной выплаты инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов» (далее – государственная ус-луга) через...	$К Порядку организации работы по приему граждан в режиме \"одного окна\" в центрах социальной защиты населения icon$	Управление социальной защиты населения По результатам проведенного мониторинга и в целях приведения приказов управления социальной защиты населения Липецкой области в соответствие...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru