К Порядку организации работы по приему граждан в режиме "одного окна" в центрах социальной защиты населения
Скачать 235.65 Kb.
|
| Образец заполнения Приложение 2 к Порядку организации работы по приему граждан в режиме "одного окна" в центрах социальной защиты населения Волгоградской области Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по Советскому району Волгограда (наименование района, города) от Елкиной Ольги Ивановны (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) проживающего(ей) по адресу: г.Волгоград 119 ул. Тулака д.15, кв.173 (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса) Фактическое проживание по адресу: Документ, удостоверяющий личность паспорт (паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
кем УВД Советского района гор. Волгограда
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) № 12312322225 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) № Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки: в (кредитная организация) на почтовое отделение 400119 (номер почтового отделения) Я, Елкина Ольга Ивановна , (фамилия, имя, отчество заявителя) подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм. Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки. С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а). В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по Советскому району (городу), расположенному по адресу: пер. Университетский, 45 согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ. (Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)
Заявление и документы принял (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон) ----------------------------------------------линия отрыва------------------------------------------------- Я, Елкина Ольга Ивановна , (фамилия, имя, отчество заявителя) подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на право назначения мер социальной поддержки, может быть поводом для запроса дополнительных уточняющих данных, прекращения оказания мер социальной поддержки или удержания излишне выплаченных сумм. Обязуюсь в установленные законодательством сроки известить центр социальной защиты населения о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О.; документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства; продление регистрации по месту пребывания; изменение лицевого счета в кредитной организации; изменение категории; прекращение предоставления мер социальной поддержки) или о наступлении обстоятельств (изменение состава семьи, изменение площади жилого помещения, изменение вида отопления, получение дополнительной пенсии за государственную (муниципальную) службу), влекущих прекращение оказания мер социальной поддержки. С условиями и правилами социальных выплат и сроками их предоставления ознакомлен(а). В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по Советскому району (городу), расположенному по адресу: пер. Университетский, 45 согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ. (Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в центр социальной защиты населения в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Москвы в режиме "одного окна", в целях упорядочения работы Департамента жилищной политики и жилищного фонда города Москвы в режиме... | | По результатам проведенного мониторинга и в целях приведения нормативных правовых актов управления социальной защиты населения в... |
| Министерства социальной защиты населения Московской области направляет ответы на наиболее актуальные вопросы по применению Федерального... |  | Начальник Электростальского управления социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области |
| | Если же в договоре местом работы названа в целом организация, у которой несколько подразделений в различных местах (например, сеть... | |
| О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 февраля 2012 года №71 | | ... |
| «Предоставление ежемесячной социальной выплаты инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов» (далее – государственная ус-луга) через... | | По результатам проведенного мониторинга и в целях приведения приказов управления социальной защиты населения Липецкой области в соответствие... |