Астраханская государственная медицинская академия
Скачать 3.33 Mb.
|
13. Воспроизведение феномена П.В.Никольского Симптом Никольского П.В. (1896г.) (описан отечественным дерматологом П. В. Никольским, 1858–1940) и Асбо-Ганзена (G. Asboe-Hansen, р. 1917 г., американский дерматолог). Применение: для диагностики акантолитической пузырчатки и дифференциальной диагностики буллёзных дерматозов. 1. При потягивании пинцетом за обрывок покрышки пузыря происходит отслойка верхних слоёв эпидермиса в виде постепенно суживающейся ленты на видимо здоровой коже (эпидермис отслаивается за пределы пузыря более чем на 0,5 см) – краевой симптом Никольского. 2. Симптом Никольского на зрительно непораженной коже: Трение пальцем (скользящее давление) по видимо здоровой коже, как рядом с очагом поражения, так и в отдалении также довольно легко вызывает отторжение (сдвигание) верхних слоёв эпидермиса в виде тонкой пленки, образуя эрозию. Этот симптом считается наиболее информативным при диагностике всех разновидностей пузырчатки. Примечание: этот симптом встречается и при других заболеваниях кожи, при которых имеется акантолиз (хронической доброкачественной семейной пузырчатке и т.д.), но вызывается он только в очаге поражения (краевой симптом Никольского по Н.Д. Шеклакову, 1967). Вариантом этого симптома является описанный при истинной пузырчатке G. Asbo-Hansen феномен увеличения площади пузыря при надавливании на его центральную часть – при давлении пальцем или покровным стеклом сверху на пузырь площадь его основания увеличивается. Однако этот симптом положителен не только при пузырчатке, но и при пемфигоидах за счет перифокальной отслойки эпидермиса в результате возрастающего давления пузырного содержимого в краевой зоне. 14. Воспроизведение псориатических феноменов Своеобразная морфологическая структура псориатических папул обусловливает патогномоничную для псориаза триаду признаков, которая определяется путем поскабливания поверхности папулы скальпелем. Вначале в результате дробления чешуек выявляется картина, напоминающая таковую при поскабливании застывшей капли стеарина – симптом «стеаринового пятна» – появление большого количества серебристо-белого цвета чешуек при поскабливании папул. Затем из-за отсутствия зернистого слоя компактные нижние ряды рогового слоя отделяются в виде блестящей полупрозрачной пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя – симптом «терминальной плёнки». Дальнейшее поскабливание приводит к повреждению капилляров сосочкового слоя дермы с появлением капелек крови – феномен «точечного кровотечения или кровяной росы" (симптом Полотебнова или Ауспитца,( описан австрийским дерматологом H. Auspitz, 1835–1886); син. феномен точечного кровотечения; феномен «кровяной росы» Полотебнова, по имени русского дерматолога А. Г. Полотебнова, 1838–1907). Воспроизведение прориатической триады производится для диагностики псориаза и дифференциальной диагностики сходных заболеваний. При парапсориазе наблюдаются следующие феномены: симптом «облатки» – при осторожном поскабливании папулы чешуйка, покрывающая ее, снимается целиком, не ломаясь, не образуя мелких стружек как при псориазе. Симптом пурпуры, или симптом Брока (Брок (Brocq) Луи, 1856—1928, французский дерматолог) – после удаления «облатки», при продолжении поскабливания, на поверхности папулы возникают мелкие внутрикожные кровоизлияния, не исчезающие при диаскопии. 15. Воспроизведение феномена "яблочного желе"– метод диаскопии и витропрессии Воспроизведение феномена"яблочного желе" (метод диаскопии) и симптома Поспелова (А. И. Поспелов, 1846–1916, – российский дерматолог). Используется для диагностики люпоидного туберкулёза кожи (туберкулезной волчанки) Феномен “яблочного желе" наблюдается при надавливании предметным стеклом на поверхность бугорка происходит изменение цвета бугорка. При этом под давлением предметного стекла расширенные сосуды бугорка спадаются, и отчетливо выступает обескровленная желтовато-бурая окраска инфильтрата наподобие цвета яблочного желе. Аналогичный симптом наблюдается при крупноузловатой форме саркоидоза кожи – элементы при диаскопии приобретают желтовато-коричневую окраску. 16. Постановка и воспроизведение симптома зонда А.И.Поспелова Симптом Поспелова или «зонда»: позволяет выявить патогномоничный диагностический признак при туберкулёзной волчанке. При надавливании тупы зондом на пораженную поверхность образуется стойкое западение –ямка в результате гибели коллагеновых волокон, а при более сильном надавливании зонд проваливается, что сопровождается болезненностью и появлением капли крови. Для сравнения: при надавливании на здоровую кожу рядом возникающая ямка восстанавливается быстрее, чем на бугорке. Следует отметить, что при розацеа и саркоидозе кожи этот симптом отрицателен. 17.Оценка гиперкератотических чешуек на наличие феномена "дамского каблучка" Патогномоничным для красной волчанки является симптом Мещерского-Бенье (описан французским дерматологом Е. Besnier, 1831-1909 и отечественным дерматовенерологом Г. И. Мещерским, 1874–1936) – болезненное и затрудненное удаление плотно сидящих чешуек с бляшек при поскабливании вследствие фолликулярного гиперкератоза. При этом на обратной стороне отторгнутых чешуек имеются шипики – симптом «дамского каблучка». 18.Исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности Исследуя чувствительность, врач получает субъективную информацию больного об ощущениях, которые возникают у него во время раздражения рецепторного аппарата. Поэтому во время исследования необходимо придерживаться ряда условий: проводить обследование в спокойной обстановке, в теплой комнате; объяснить больному, на что ему следует обращать внимание и в какой форме давать ответы; исследования лучше делать утром, больной должен находиться в горизонтальном положении с закрытыми глазами; при наличии признаков усталости больному необходимо делать перерыв; раздражения должны быть одинаковой силы и продолжительности, проводить их необходимо с разными интервалами; сравнивать ощущение раздражений с «больной» и «здоровой» стороны; определить зону расстройств чувствительности. Соблюдения таких условий исследования чувствительности дает возможность определить локализацию, характер и степень ее расстройств. Исследование поверхностной чувствительности. Исследование ощущения боли начинают из изучения жалоб больного. Если больной жалуется на боль, необходимо уточнить ее характер (острая, тупая, стреляющая, ноющая, жгучая, пульсирующая), локализацию и распространение. Для проверки болевой чувствительности используют обычную иголку или булавку, прикасаются к телу то тупым, то острым концом иголки. Уколы должны быть короткими и не очень частыми. Во время каждого прикосновения больной должен узнать характер раздражения и отвечать: «Остро» или «Тупо». Необходимо также обратить внимание на реакцию больного - мимическую, вегетативную. Температурную чувствительность исследуют, используя пробирки с горячей (40-45 °С) и холодной (5-10 °С) водой. Больной должен определить, теплой или холодной пробиркой к нему прикоснулись, а также сказать, насколько ярко он ощущает температурные раздражения в разных участках кожи. Тактильную чувствительность исследуют, используя различные средства: кисточку, клочок ваты, бумагу. Для исключения суммации раздражений прикасаться к коже необходимо отрывисто. Более тонкой и точной является методика Фрея с помощью набора щетинок и волосков или использование экстезиометра. 19. Забор материала для микробиологического посева на питательные среды (антибиотикограммма) С целью наиболее точной идентификации возбудителей различных, в том числе неинфекционных, заболеваний был создан метод, с помощью которого появилась возможность выделения чистых культур патогенных и условно-патогенных бактерий, некоторых вирусов, простейших, грибов. Поскольку некоторые бактерии и вирусы, не растущие на питательных средах, культивировать трудно, в середине прошлого века был создан метод культивирования клеток или тканей, позволивший во многих случаях воспроизвести "естественные" условия обитания микроорганизмов и идентифицировать их in vitro. Бактериологический посев (культуральное или микробиологическое исследование) - лабораторное исследование, при котором биоматериал, в котором предположительно могут находиться патогенные микроорганизмы, помещают в благоприятную для их размножения среду при определенных температурных параметрах с последующей оценкой результатов и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Колония - это популяция микробных клеток одного вида, сформировавшаяся в результате деления одной микробной клетки в условиях культивирования на плотной питательной среде при оптимальной температуре. Чистая культура - масса клеток, состоящая из микроорганизмов, принадлежащих одному виду и полученных как потомство одной клетки. Чистую культуру обычно получают путем пересева на стерильную питательную среду клеток, взятых из отдельно стоящей колонии бактерий. Культуральные свойства бактерий устанавливаются по морфологии колоний и особенности роста культуры на питательных средах. Биохимические признаки (свойства) бактерий определяются набором ферментов, присущих определенному роду, виду, варианту. Основой культуральной диагностики является создание оптимальных, обладающих высокими ростовыми качествами питательных сред, а также условий культивирования: температуры, влажности, содержания кислорода, азота, углекислого газа. Важной характеристикой питательных сред является содержание веществ, утилизируемых для биосинтеза ферментов и других компонентов микроорганизмов. В качестве универсальных источников азота и углерода используют белковые гидролизаты, пептиды и пептоны, а витаминов и микроэлементов – экстракты белков (животных и растительных) и белковые гидролизаты. Поскольку жизнедеятельность бактерий может сопровождаться сдвигом pH в кислую или щелочную сторону, требуется внесение в среды буферных растворов (например, фосфатного буфера). Важным является также сбалансированность среды: стабильный оптимум pH, оптимальные концентрации О2 и СО2. Оптимальная температура для большинства патогенных бактерий составляет 36-37оС, однако имеются исключения. Питательные среды по консистенции подразделяют на:
По составу выделяют:
По происхождению:
По назначению выделяют среды для консервирования, обогащения, культивирования; выделения и накопления, а также идентификации микроорганизмов. Если культивируемый материал загрязнен посторонней микрофлорой незначительно, для выделения чистых культур можно использовать простые среды; при значительной контаминации используют специальные, или элективные, среды (для нескольких видов микробов) или селективные (только для отдельных видов бактерий), а также дифференциально-диагностические (для надежной идентификации) среды Важным преимуществом культуральной диагностики является возможность определения in vitro чувствительности возбудителей к наиболее широко используемым антибиотикам и другим лекарственным препаратам. С целью определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам используют несколько методов, в основном метод серийных разведений и метод дисков – определение степени "задержки роста" микробов при внесении в питательную среду (или на поверхность роста) тех или иных антибиотиков. Для бактериоскопических и бактериологических исследований используют разнообразные материалы (биопробы) из различных отделов урогенитального тракта мужчин и женщин: соскобы из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, уретры; аспират или соскоб из заднего свода влагалища; соскобы с пораженных участков вульвы, наружного зева шейки матки; аспираты из полости матки; соскобы из прямой кишки; выделения из глаз, ротоглотки; мочи и т.д. Следует учитывать, что за 24 часа до исследования следует прекратить спринцевание, исключить применение интравагинальной терапии. Материал не получают во время менструации. Материал можно получить при помощи гинекологического пинцета, желобоватого зонда, ложечки Фолькмана, разнообразных одноразовых "заборников". Полученный материал помещают в транспортную среду, если забор проводится вне лаборатории и в дальнейшем его помещают в специальные питательные среды. За 10 дней до получения материала на исследование необходимо прекратить прием химиопрепаратов и лечебные процедуры по поводу ИППП. К особенностям получения материала из уретры относятся воздержание от мочеиспускания в течение 1,5-2 часов, обработка наружного отверстия тампоном, смоченным физиологическим раствором, проведение массажа с помощью зонда: в уретру женщин вводят зонд на глубину 1,0-1,5 см, мужчин – на 3-4см, и затем осуществляют его вращательные движения; у детей материал для исследования получают только с наружного отверстия уретры. Особенность получения материала из цервикального канала заключается в удалении ватным тампоном слизистой пробки и обработке шейки матки стерильным физиологическим раствором; зонд вводят в цервикальный канал на глубину 0,5-1,5 см. При наличии эрозий цервикального канала необходимо их обработать стерильным физиологическим раствором и получать материал на границе здоровой и измененной ткани. При извлечении зонда следует полностью исключить касание им стенок влагалища. При заборе материала следует исключить попадание в него антибиотиков, антисептиков, дезинфектантов, а также не допустить его контаминацию нормальной микрофлорой организма больного и микроорганизмами окружающей среды. Используют стерильные инструменты и стерильную посуду, закрывающуюся ватно-марлевыми пробками. После взятия материала его в максимально короткие сроки направляют в лабораторию. При отсутствии такой возможности материал, за исключением ликвора, сохраняют непродолжительное время в холодильнике при 4°С. При заборе, хранении и направлении материала в лабораторию строго соблюдаются правила техники бактериологической безопасности. Материал транспортируют в специальных биксах, пеналах или металлических контейнерах, которые после использования подвергают дезинфекции. Все материалы, направляемые в лабораторию, должны иметь сопроводительный документ – направление на специальном бланке, где указаны фамилия, имя, отчество больного, возраст, вид материала, дата взятия, предполагаемый клинический диагноз и другие сведения. В микробиологической лаборатории все остатки патологического материала подлежат уничтожению (путем автоклавирования или сжигания). Бактериологическое (культуральное) исследование состоит из нескольких этапов:
определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам (антибиотикограмма), являющееся неотъемлемым компонентом рациональной и целенаправленной терапии бактериальных инфекций – проводят при наличии стандартов для определения и оценки результатов. Определение чувствительности выделенных культур в зависимости от вида микроорганизмов можно проводить методом диффузии на дисках, методом определения минимальной подавляющей (ингибирующей) концентрации –МПК или МИК – на жидких или плотных питательных средах, а также с использованием автоматизированных микробиологических систем. Наибольшее распространение имеют биологические методы. При этом выделенный возбудитель засевается на твердую питательную среду — мясо-пептонный агар или среду Сабуро. Затем на поверхность агара помещаются специальные бумажные диски, пропитанные антибиотиками. Метод основан на том, что неэффективный препарат не мешает свободному росту бактерий, в то время как эффективный подавляет рост и развитие микроорганизмов. Методика достаточно специфична и позволяет выявить спектр чувствительности каждого из членов микробного сообщества, вызвавшего воспалительный процесс. Однако методика достаточно громоздка и длительна — окончательный результат врач обычно получает через 2—5 суток после получения биологического материала от больного. В связи с этим получили распространение экспресс-методы определения чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам. В основном это индикаторные методы, основанные на изменении свойств индикатора (чаще всего его цвета) в присутствии различных веществ, появляющихся в процессе жизнедеятельности бактерий. Эти методы чаще выявляют эффективность антибактериальных веществ по отношению ко всей ассоциации микроорганизмов. Тем не менее быстрота выполнения анализа позволяет объективно обосновать назначение антибактериальной терапии на ранних этапах лечения и своевременно корректировать ее в процессе лечения.
Следует подчеркнуть, что преимуществом культурального метода является относительно высокая специфичность исследования и возможность лабораторного моделирования терапевтического воздействия на микроорганизмы и учет его эффективности. В то же время, для него характрны длительность исследования, высокие требования к забору материала, повышенные требования к квалификации персонала лабораторий. |
Похожие:
 | Министерство здравоохранения Астраханской области гбоу впо «Астраханская государственная медицинская академия» |  | Тверская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению |
| Гбоу впо «астраханская государственная медицинская академия» министерства здравохранения | | ... |
| Положение об организации и проведении практики студентов в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации | | ... |
| Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Махачкала | | ... |