Астраханская государственная медицинская академия
Скачать 3.33 Mb.
|
Медицинские клеи (БФ-5, жидкость Новикова и др.) используются при обработке микротравм (порезы, ссадины) для профилактики пиодермий. В отличие от лака клей не обладает свойством глубокого проникающего действия. Он применяется как средство, предохраняющее от травматизации, защищающее от экзогенных раздражителей. Обычно клей представляет собой засыхающую при остывании взбалтываемую водную взвесь. Края пореза надо плотно прижать, чтобы остановилось кровотечение, высушив поверхность марлевым тампоном или кусочком ваты, после чего смазать маленьким квачиком с клеем. Примером клея является цинк-желатиновая повязка, которую используют при лечении трофических язв голеней, варикозного расширения вен. Противопоказания к назначению клеевой повязки: наличие островоспалительных процессов на коже, экзематизация, пиодермиты и т. д. Необходимые ингредиенты: бинты, цинк-желатиновый высыхающий клей (окиси цинка и желатины по 25,0, глицерина 60,0, воды 120 мл, спирт, тальк, вата, медицинский лоток Техника: перед наложением повязки больной моет ноги с мылом ( так, чтобы не мочить язвы), подстригает коротко ногти на стопах. В течение 15-20 минут он лежит на кушетке с поднятой вверх ногой (35-40 град). Для удобства пол ногу подкладывают подставку. Затем кожу протирают спиртом, а между пальцами закладывают кусочки ваты, пересыпанные тальком. Из сложенной в 5-6 слоев марли вырезают участок, соответствующий по площади и контурам язве. Разогревают на водяной бане клеевую массу до температуры 40-42 град. Подготовленный участок марли пропитывают клеевой массой и накладывают на язву. Затем в клеевой массе пропитывают бинты и в поднятом положении черепицеобразно бинтуют ногу от пальцев стоп до коленного сустава. Повязку делают в три слоя. После того как поверхность засыхает (10-15 минут), ее присыпают тальком, а затем бинтуют сухим бинтом (съемный бинт). Через 3-4 дня повязка может промокнуть отделяемым из язвы. Тогда съемный бинт меняют. Больному разрешают ходить с клеевой повязкой. Снимают ее через 15-20 дней. Если вследствие уменьшения отека клеевая повязка ослабла и стала подвижной, ее следует немедленно сменить, так как в противном случае разовьется потертость. Осложнения: развитие потертости, дерматита, экзематизации, пиодермии. В этих случаях клеевую повязку необходимо снять и показать больного врачу. В дерматологии в последние годы с успехом используется сравнительно новая лекарственная форма — аэрозоли. Аэрозоли представляют собой дисперсные системы с газообразной дисперсной средой (фреоны, смесь газов, азот). В зависимости от размера частиц дисперсной фазы аэрозоли делятся на высоко - (размер частиц 0,5—5 мкм), средне - (размер частиц 5—20 мкм) и низко дисперсные (размер частиц 20—100 мкм). Аэрозоли позволяют равномерно распределить лекарственное вещество, предупреждают его кристаллизацию и более устойчивы, чем другие формы. По сравнению с кремами и мазями они меньше абсорбируются через кожу и оказывают более поверхностное действие. По этим соображениям они в меньшей степени показаны для лечения псориаза и других инфильтративных процессов. Но зато им свойственно интенсивное противовоспалительное и противоаллергическое действие, особенно при наличии в их составе кортикостероидных гормонов. Поверхностное действие аэрозолей лишь в минимальной степени влияет на соединительную ткань, что позволяет избегать возникновения атрофии. Аэрозоли удобны как форма применения препаратов в труднодоступных местах. И наконец, основа аэрозолей является нежирной средой и поэтому они могут применяться у лиц с непереносимостью жировых компонентов мазей и кремов. Из аэрозолей, наиболее широко используемых в дерматологии, следует назвать «Полизоль», активными веществами которого являются неомицин-сульфат и полимиксин, «Олазоль», в состав которого входят облепиховое масло, анестезин, левомицетин, борная кислота, «Ливиан», содержащий рыбий жир, витамин Е (а-токоферола ацетат), анестезин, циминаль, масло лаванды, линетол, «Винизоль» с цитралем, винилином, линетолом и пропеллентом и др. Аэрозоль находится под давлением в герметически закрытом баллоне с клапаном и распылителем. Механизм действия определяется свойствами фармакологического средства в растворителе. После распыления растворитель способствует быстрому проникновению фармакологического средства в поверхностные слои кожи и испаряется. Аэрозоли устойчивы при хранении и удобны для применения, их можно наносить в складки, а также на мокнущие, эрозивные очаги поражения. Аэрозоли наносят на очаг поражения с расстояния 25-30 см путем кратковременного надавливания на головку аэрозольного баллончика при кожных болезнях после прекращения мокнутия. Для индивидуальной профилактики венерических болезней пенные аэрозоли вводятся в уретру и влагалище с помощью специальных наконечников не позже 2 часов после случайного полового контакта. Лекарства следует наносить всегда на чистую кожу, чистыми инструментами и тщательно вымытыми руками. Для дезинфекции или оказания рефлекторного воздействия (например, при нанесении так называемой йодной сеточки) кожу смазывают настойкой йода или 70% раствором спирта. Для этого берут стерильную палочку с ватным тампоном, смачивают йодом и смазывают кожу. Когда смачивают вату, нельзя погружать палочку во флакон с йодом, нужно отлить небольшое количество настойки йода в плоский сосуд во избежание загрязнения всего содержимого флакона хлопьями ваты. Нельзя долго хранить настойку йода в посуде с неплотно закрытой пробкой, так как при таком хранении концентрация йода может повышаться за счёт испарения спирта, а смазывание концентрированной настойкой йода нежных участков кожи может вызвать ожог. Местное применение лекарств на конъюнктиву глаз При лечении поражений глаз применяют растворы различных лекарственных веществ и мази. Цель применения - местное воздействие. Необходимо с осторожностью подбирать дозу лекарственного средства, так как конъюнктива очень хорошо всасывает лекарство. Закапывание лекарства в глаз проводят пипеткой. Для этого оттягивают нижнее веко и наносят каплю на слизистую оболочку ближе к наружному углу глаза, чтобы раствор равномерно распределился по конъюнктиве. Глазную мазь специальной стеклянной лопаточкой вносят в щель между конъюнктивой и глазным яблоком у наружного угла глаза. Глазные мази и гели осторожно закладывают объемом с горошину специальной стеклянной лопаткой (предварительно прокипяченной), оттянув нижнее веко, у внутреннего угла глаза. Глаз закрывают, накладывают ватный тампон, слегка массируют сомкнутые веки, чтобы мазь равномерно распределилась по глазному яблоку. Если препарат помещен в тубу со специальным наконечником (актовегин глазной гель, солкосерил глазной гель и др.), то его применяют путем выдавливания из тубы, равномерно распределяя по нижнему веку, а потом легко массируют закрытые веки. Интраназальное применение В нос (интраназально) применяют лекарства в виде порошков, паров (амилнитрит, пары нашатырного спирта), растворов, мазей и гелей. Они оказывают местное, резорбтивное и рефлекторное воздействия. Всасывание через слизистую оболочку носа происходит очень быстро. Порошки втягиваются в нос струёй вдыхаемого воздуха: закрыв одну ноздрю, порошок вдыхают через другую. Капли вводят пипеткой, при этом голова больного должна быть запрокинута назад. Мазь вносят стеклянной лопаточкой. Смазывание проводит врач ватным тампоном, накрученным на зонд. После смазывания тампон выбрасывают, а зонд стерилизуют в дезинфицирующем растворе. Гели для носа наносят на слизистую (предварительно очистив носовую полость) с помощью небольшого ватного тампона, а затем умеренно сдавливают крылья носа (для равномерного распределения по всей слизистой оболочке). Гель «Виброцил» имеет специальный наконечник для введения препарата как можно глубже в носовую полость. А препараты «Ксилометазолин» и «Галазолин» закапывают прямо из тубы. В последнее время для интраназального введения применяют специальные распылители-дозаторы, в которых лекарственные вещества находятся в виде растворов или суспензий с добавлением веществ, повышающих вязкость, для замедления эвакуации лекарства из носовой полости. Введение лекарств в уши В уши лекарства закапывают пипеткой. Масляные растворы лекарственных веществ следует подогреть до температуры тела. При закапывании в правый наружный слуховой проход больной ложится на левый бок или наклоняет голову влево, если закапывают в левый наружный слуховой проход - наоборот. После введения лекарства наружный слуховой проход закрывают ватным тампоном. Ушные мази при наружном отите (локакортен, софрадекс и др.) наносят тонким слоем, а крем «Толмицен» слегка втирают в пораженную поверхность. Перед применением пимафуцина (при отомикозе) наружный слуховой ход предварительно очищают, а после нанесения крема в слуховой проход помещают ватный тампон Введение лекарств во влагалище При лечении женских половых органов лекарственные средства вводят во влагалище в виде шариков, основу которых составляет масло какао, ватномарлевых тампонов, пропитанных различными жидкостями и маслами, порошков (присыпок), растворов для смазывания и спринцеваний. Действие медикаментов в основном местное, так как через неповреждённую слизистую оболочку влагалища всасывание незначительно. Спринцевание проводят с помощью кружки Эсмарха (со специальным влагалищным наконечником) или резиновой груши; при этом под таз больной подкладывают судно. Для спринцевания применяют тёплые растворы лекарств по назначению врача. 29. Исследование стенок уретры на прямом буже. Проводится при диагностике и лечении хронических уретритов у мужчин, реже — у женщин. Для исследования уретры применяются бужи (франц. bougie зонд, буж) – инструменты, которые бывают металлические из нержавеющей стали или хромированной латуни; эластические, или гибкие, из плетеной шелковой или хлопчатобумажной основы, пропитанной копаловым лаком, или из пластических масс (поливинилхлорид, полиэтилен). У бужей различают клюв, корпус и павильон. Металлические уретральные бужи бывают прямые и изогнутые. Прямые используют для бужирования мочеиспускательного канала у женщин и передней части уретры у мужчин; изогнутые (с различной кривизной соответственно заднему искривлению мужской уретры) — для бужирования у мужчин. По форме кривизны различают: бужи Гюйона-Синицина (J. С. F. Guyon, 1831-1920, французский уролог; Ф. И. Синицын, 1835-1907, отечественный уролог) с кривизной клюва в 1/2 окружности, бужи Диттеля (Dietl Jozef), польский врач, 1804-1878), с очень умеренной кривизной и коническим клювом, бужи Бенекке (нем. Benecke, немецкий врач) с двойной кривизной клюва, бужи Розера (W. Roser, 1817—1888, немецкий хирург) с утолщением-оливой на конце клюва (рис. 1). Бужи изготовляют различных диаметров: от 1 мм (так называемые нитевидные) до 10 и различают по номерам (по шкале Шаррьера). Французскую шкалу предложил в XIX веке Жозеф-Фредерик-Бенуа Шаррьер (Joseph-Frédéric-Benoît Charrière), парижский производитель медицинских инструментов, именно он определил отношение «диаметр умножить на 3». В некоторых странах (особенно франкоговорящих) эта единица обозначается как Шарьер и обозначается Ch), каждый номер которой отличается от следующего за ним на 1/3 мм. Например, бужи № 30 по шкале Шаррьера имеет диаметр 10 мм, № 10—31/3 мм и т. д. Номер обычно обозначается на павильоне бужей. Выпускаются бужи в наборах: эластические от № 3 до № 30, металлические от № 12 до № 30.  Применение тонких металлических бужей опасно (возможно повреждение стенки мочеиспускательного канала), поэтому их применяют с эластическим проводником, который привинчивается к клюву бужа Лефора (L. С. Le Fort, французский хирург). Из металлических бужей несколько менее опасны бужи Розера с гладкой оливой на конце, которая препятствует перфорации стенки мочеиспускательного канала. Для исследования мочеиспускательного канала и введения лекарственных веществ в его заднюю часть применяют головчатые гибкие бужи с внутренним просветом, через который шприцем можно вводить лекарства. Инструментальное исследование мочеиспускательного канала должно проводиться в асептических условиях. Металлические и пластмассовые бужи кипятят, а эластические бужи и катетеры, сделанные из шелковой или пеньковой ткани, хранят в особых стерилизаторах, где они подвергаются обработки. Перед употреблением эластические инструменты примерно на 5 секунд погружают в кипящую воду, чтобы смыть с них следы формалина. Бужи и катетеры вводят в уретру при горизонтальном положении больного. Половой член берут III и IV пальцами левой руки, повернутой ладонью кверху. I и II пальцами той же руки фиксируют головку и раздвигают губки наружного отверстия мочеиспускательного канала. После обтирания наружного отверстия ватным или марлевым шариком, смоченным 0,05% раствором хлоргексидина или 3% раствором протаргола, в уретру правой рукой вводят инструмент, смазанный стерильным вазелиновым маслом или глицерином. Половой член при этом натягивают, чтобы складки слизистой оболочки уретры не мешали прохождению бужа. Исследование начинают с эластического головчатого бужа № 16—18. В норме такой буж проходит свободно, встречая лишь легкое препятствие в перепончатом отделе уретры. Если буж встречает непреодолимое препятствие, отмечают, на каком расстоянии оно находится, затем переходят к постепенно убывающим номерам бужа, пока через стриктуру не пройдет буж, номер которого и определит степень сужения. При резко выраженном сужении мочеиспускательного канала применяют нитевидные бужи самого тонкого размера — от № 1 до N9 (3) по шкале Шарьера. Вместо головчатых бужей для исследования уретры можно пользоваться головчатыми катетерами или инсталляторами с центральным тонким каналом. Название «инсталлятор» связано с тем, что этим инструментом можно пользоваться также для введений в уретру нескольких капель лекарства (инсталляций), например протаргола, колларгола и т.п. Для пальпаторного исследования стенок уретры пользуются прямыми металлическими бужами. Над введенным в уретру бужом, можно прощупать инфильтраты, рубцы в ее стенке, а также увеличенные, воспаленные железы Литтре (A. Littre, французский хирург) в норме не прощупываемые в виде мелких зерен или горошин. Металлическим бужом воспринимается трение инструмента о камень уретры. Больным с повышенной чувствительностью можно предварительно произвести анестезию уретры, введя в нее 10 мл 1—2% раствора новокаина при помощи спринцовки с надетым на нее коническим резиновым наконечником. Раствор новокаина удерживают в уретре в течение 3 минут, зажимая ее наружное отверстие указательным и большим пальцами или специальным мягким зажимом, накладываемым позади головки полового члена. При острых воспалительных процессах в уретре, предстательной железе, яичках и их придатках введение любых инструментов в мочеиспускательный канал противопоказано. Введение в уретру инструментов, если оно проводится осторожно, без повреждения слизистой оболочки, обычно не сопровождается повышением температуры. Однако и осторожное введение инструментов может вызвать у больного реакцию в виде острого приступа лихорадки с потрясающим ознобом — так называемой уретральной лихорадки. Она возникает в результате попадания инфекции из уретры в кровяное русло через участки, где была нарушена целость слизистой оболочки. При поверхностной отслойке слизистой оболочки острый лихорадочный приступ в тот же или на следующий день заканчивается проливным потом и падением температуры до нормы. При глубоких повреждениях подслизистого слоя и образовании ложного хода высокая температура и озноб могут держаться с ремиссиями в течение нескольких дней. 30. Освоение техники введения бужа. Массаж уретры на прямом буже, введение катетера при острой задержке мочи. Бужи имеют различную толщину — от 0,33 до 10 мм в диаметре. Эластические бужи обычно прямые, конец их имеет цилиндрическую, оливообразную, пуговчатую или заостренную форму. Металлические бужи бывают прямые, короткие — для передней части уретры и длинные изогнутые, проходящие через всю уретру и концом своим проникающие в пузырь. Центральный конец их образует кривизну, соответствующую изгибу мужской уретры. На периферическом конце (павильоне) металлических бужей имеется плоская широкая пластинка, на которой указан номер бужа, определяющий его диаметр. Калибр бужей, как и других инструментов, вводимых через уретру (катетеров, цистоскопов, литотрипторов), определяется по особым шкалам, из которых наиболее принята шкала Шарьера. Эта шкала состоит из последовательно расположенных по периферии металлической пластинки 30 круглых отверстий. Диаметр первого отверстия (№ 1) равен 0,33 мм. Диаметр каждого последующего отверстия на 0,33 мм больше диаметра предыдущего. Таким образом, диаметр последнего отверстия (№ 30) равен 10 мм, или 1 см. Диаметр любого отверстия равен его номеру, деленному на 3. Введя инструмент в соответствующее отверстие пластинки со шкалой Шарьера, можно определить его калибр (рис.2)  Массаж мочеиспускательного канала показан при его хроническом воспалении (инфильтраты стенки уретры, фолликулит, периуретрит). Он проводится в нижней части уретры прямым металлическим бужом. Перед проведением массажа антисептическим раствором промывают мочеиспускательный канал и заполняют мочевой пузырь. Больного укладывают на спину, надев резиновые перчатки, вводят в переднюю уретру прямой металлический буж, затем, фиксируя буж, концами большого и указательного пальцев правой руки производят давящее поглаживание в направлении снизу вверх, т. е. от корня полового члена к наружному отверстию канала уретры, осторожно прижимая мягкие ткани к бужу. Продолжительность массажа 1/2 - 1 минута, после чего буж удаляют и больной выпускает раствор из мочевого пузыря, при этом уретра освобождается от патологических продуктов, выделившихся из лакун и желез при проведении массажа. Массаж повторяют через 1-2 дня. После массажа на буже для удаления выдавленного инфицированного секрета необходимо промыть канал уретры дезинфицирующим раствором. Бужирование противопоказано при наличии острых воспалительных процессов в уретре и добавочных половых железах. Катетеризацией мочевого пузыря называют введение в его полость через мочеиспускательный канал полой трубки – катетера. Катетеризацию применяют в следующих случаях: 1. Для выведения из полости пузыря мочи в случае ее задержки, не поддающейся лечению другими способами. Задержка или затрудненное выведение мочи наблюдается чаще всего при сдавлении мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой, его сужении рубцами, а также при временном или длительном параличе мочевого пузыря. 2. Для введения в полость мочевого пузыря различных лекарств при некоторых его заболеваниях. 3. Для получения чистой мочи. Основным противопоказанием к введению катетера является острое воспаление мочеиспускательного канала. Нельзя делать катетеризацию и в том случае, если задержка мочи связана с какими-либо другими причинами, кроме перечисленных выше (например, с болезнью почек). Катетеризацию делают мягкими (резиновыми) или жесткими (металлическими) катетерами. Вначале всегда следует использовать мягкий катетер и лишь при неудаче прибегнуть к жесткому. При катетеризации необходимо соблюдать все правила асептики. Катетер следует вводить осторожно, без насилия, чтобы не поранить слизистой оболочки мочеиспускательного канала. В этом отношении безопаснее пользоваться более толстыми катетерами, которые хорошо раздвигают впереди себя стенки мочеиспускательного канала. Лишь в том случае, если такой катетер не входит в наружное отверстие мочеиспускательного канала, употребляют более узкий катетер. Резиновые катетеры представляют собой толстостенные трубки длиной около 25 см, сделанные из плотной резины. Кончик катетера закруглен, вблизи его на боковой поверхности имеется небольшое отверстие. Наружный конец катетера несколько расширен, чтобы удобнее было присоединить шприц для введения раствора. Резиновые катетеры во избежание высыхания резины сохраняют в 2% растворе борной кислоты; перед употреблением их стерилизуют кипячением. После пользования катетер моют теплой водой с мылом и насухо вытирают. Жесткие катетеры (мужские) представляют собой металлические трубки длиной до 30 см с загнутым концом (клювом), на боковой стороне которого имеется отверстие. Вблизи ненужного конца на боковой поверхности катетера имеется кольцо; оно позволяет узнать направление, в котором находится клюв катетера, когда он располагается в мочевом пузыре. Женские катетеры короче мужских (12-15 см) и имеют менее отогнутый клюв. Во время катетеризации больной лежит на спине, с раздвинутыми и согнутыми в коленях ногами. Под ягодицы подкладывают небольшую подушку или сложенное полотенце. Между ног больного на постель ставят сосуд для сбора мочи. Перед катетеризацией наружные половые органы тщательно обмывают теплой водой с мылом и зятем обтирают дезинфицирующим раствором.  Рис. 3. Техника катетеризации мочевого пузыря мягким катетером у мужчин (схема). Перед введением катетер нужно полить стерильным вазелиновым маслом или глицерином. Закругленный конец катетера захватывают анатомическим пинцетом и вводят его в наружное отверстие мочеиспускательного канала, придерживая левой рукой головку полового члена. Свободный конец держит помощник. Катетер пинцетом постепенно продвигают к мочевому пузырю. Введению катетера помогает некоторое вращение его по оси. Встречаемые при продвижении катетера препятствия, которые могут быть вызваны судорожным сокращением (спазмом) мочеиспускательного канала, не следует преодолевать насильно; после кратковременного выжидания этот спазм обычно исчезает, тогда продвижение катетера возобновляют. Как только кончик катетера пройдет в мочевой пузырь, из свободного конца катетера начинает вытекать моча, которую собирают в приготовленный сосуд. Если катетеризация предпринята для промывания пузыря, то после вытекания мочи к катетеру присоединяют кружку Эсмарха (Ф.А. Эсмарх, немецкий хирург), или большой шприц Жане (Пьер Мари Феликс Жане, французский врач), наполненный 150 - 200 мл лечебного раствора. Для промывания применяют риванол (1:100), азотнокислое серебро (1:200-1:5000), борную кислоту (2-3%). Эту манипуляцию делают повторно, давая каждый раз раствору вытечь обратно, до тех пор, пока вытекающая жидкость не станет прозрачной. После окончания катетеризации катетер удаляют осторожным потягиванием. Если ввести резиновый катетер не удалось, делают катетеризацию металлическим катетером. Введение металлического катетера: захватив половой член в левую руку и придав ему вертикальное положение, исследующий, сидя справа от больного, правой рукой начинает вводить катетер. Катетер при этом держат так, чтобы его прямая часть была в горизонтальном положении, а клюв обращен вниз. Продвигая катетер осторожным движением правой руки, левой рукой натягивают половой член на катетер. Как только весь клюв войдет в мочеиспускательный канал, половой член наклоняют к животу, а свободный конец катетера приподнимают; в таком положении катетер проводят до основания полового члена. В этом месте катетер проходит самую узкую часть мочеиспускательного канала и поэтому всегда чувствуется некоторое сопротивление. Для дальнейшего продвижения катетер переводят в вертикальное положение; указательным пальцем левой руки целесообразно при этом слегка надавливать на кончик катетера, который легко прощупывается у основания члена по его нижней поверхности. Как только катетер пройдет это место, его начинают отклонять еще дальше в направлении промежности. При проникновении клюва катетера в мочевой пузырь правая рука сразу перестает испытывать сопротивление, а из свободного конца катетера начинает вытекать моча. Дальнейшее продвижение катетера, а также его повороты в обе стороны делать не рекомендуется из-за опасности поранить стенку мочевого пузыря. Для извлечения катетера половой член постепенно отклоняют к животу, одновременно вытягивая катетер наружу. Заканчивают извлечение в том положении, в котором было начато его введение. Техника катетеризации у женщин. Мочеиспускательный канал представляет собой короткую, прямолинейную и довольно широкую трубку, поэтому введение катетера, как правило, не встречает особых затруднений. Исследующий становится справа от больной, взяв катетер в правую руку так, чтобы клюв его был обращен вверх, пальцами левой руки раздвигают большие половые губы. В обнажившееся при этом наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят кончик катетера и легко продвигают его в полость мочевого пузыря. 31. Исследование простаты и семенных пузырьков. Взятие секрета простаты, его микроскопия. Показаниями для исследования предстательной железы и семенных пузырьков являются: торпидные, затянувшиеся и хронические уретриты, подозрение на поражения предстательной железы, семенных пузырьков. При острых уретритах и острых воспалениях добавочных половых желез допустима только осторожная пальпация их через прямую кишку, чтобы определить изменения величины, формы и консистенции этих органов. Предстательную железу пальпируют в коленно-локтевом положении больного с несколько прогнутой спиной. Он может также стоять лицом к столу с выпрямленными в коленях и слегка разведенными ногами и согнутым под прямым углом туловищем с опорой на локти. Больных, которые по каким-либо причинам (полиартрит и др.) не могут принять одно из этих положений, обследуют в положении на боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Однако эта поза неудобна, потому что из-за неизбежного отклонения центральной бороздки от горизонтальной линии будет создаваться ложное впечатление об асимметричности органа. Исследование лучше проводить вскоре после мочеиспускания, поскольку при наполненном мочевом пузыре оттесненная в просвет прямой кишки предстательная железа может показаться увеличенной. Указательный палец правой руки в резиновой перчатке или в напальчнике с защитным кружком из медицинской клеенки смазывают вазелином или другим нераздражающим жироподобным веществом (удобна густая эмульсия из нейтрального мыла, которая затем легко смывается водой). Выпрямленный палец медленно вводят в прямую кишку, где на расстоянии 4-5 см от заднепроходного отверстия нащупывают нижний полюс предстательной железы. Осторожно скользя пальцем по ее поверхности, оценивают четкость границ, величину, форму, выраженность центральной бороздки, симметричность левой и правой долей, вид поверхности и консистенцию предстательной железы. Обращают внимание на наличие инфильтратов, узлов, флюктуирующих очагов, западений, конкрементов, а также на локализацию и выраженность болевых ощущений. Неизмененная предстательная железа напоминает по величине и форме небольшой каштан, обращенный закругленной верхушкой вниз. Обычно палец свободно достает до верхней границы неувеличенной предстательной железы. Иногда она имеет отчетливую полулунную выемку. Впрочем, серповидная форма предстательной железы может быть обусловлена наличием крупной центральной ямочки у ее основания (возможное увеличение utriculus musculinus). Эта аномалия способствует застою секрета в увеличенном utriculus musculinus, что приводит к инфицированию семенных пузырьков. Прощупываемая через переднюю стенку прямой кишки поверхность предстательной железы гладкая, слегка выпуклая или плоская. Центральная бороздка разделяет железу на две одинаковые доли, четко отграниченные от окружающих тканей. Даже у здорового человека осторожное давление на предстательную железу вызывает неприятные ощущения, иррадиирущие в половой член. При варикозном симптомокомплексе, трещинах заднепроходного отверстия, проктитах боль локализована вне границ предстательной железы. Вследствие различной величины, формы и консистенции предстательной железы для правильной оценки ее состояния следует сравнивать эти и другие особенности левой и правой долей, а также учитывать результаты исследования секрета.  Рис. 4 Техника исследования простаты Семенные пузырьки исследуют в коленно-локтевом положении больного, как и предстательную железу, над которой они расположены. Невоспаленные семенные пузырьки часто не прощупываются. Нормальные пузырьки легче найти, если они заполнены содержимым (если у больного несколько дней не было семяизвержения), а брюшная стенка тонкая. Кроме того, иногда не удается ввести указательный палец на необходимую глубину даже в тех случаях, когда наполненный мочевой пузырь несколько оттесняет высокорасположенные семенные пузырьки книзу и создает относительную опору, облегчающую обнаружение их в рыхлой околопузырной клетчатке. По этой методике семенные пузырьки пальпируют бимануально между указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, и пальцами левой руки, прижимающими переднюю брюшную стенку в соответствующей подвздошной области. Кроме того, может быть применён метод Пиккера (R. Picker, немецкий уролог XIX—XX вв.): больной, стоящий на возвышении (стул, табуретка) с полусогнутыми в коленях ногами и наклоненным вперед туловищем, как бы садится на корточках на указательный палец правой руки врача, опирающегося локтем о свое правое колено, а левой рукой надавливающего на низ живота больного. При катаральных воспалениях семенного пузырька данные, полученные при пальпации, соответствуют норме, и диагноз может быть установлен лишь на основании результатов микроскопического исследования секрета. При других формах поражения прощупываются мягкие или плотные, компактные или флюктуирующие припухлости разной формы в области семенных пузырьков, чувствительные или болезненные. Для получения секрета предстательной железы выполняют ее диагностический массаж. Эта процедура противопоказана при остром воспалении предстательной железы и других добавочных половых желез, при остром уретрите, орхите. Диагностический массаж выполняют после мочеиспускания, а при выделениях из уретры – после ее предварительного промывания изотоническим раствором хлорида натрия, которое особенно необходимо в тех случаях, когда предполагается бактериологическое исследование секрета. Массируют сначала одну, затем другую долю предстательной железы движениями пальца от периферии к центральной бороздке по ходу выводных протоков, стараясь не задевать семенные пузырьки. Заканчивают массаж надавливанием на область центральной борозды сверху вниз. Продолжительность массажа не должна превышать 1 мин. Выделяющийся из уретры секрет собирают в стерильную пробирку или на чистое предметное стекло для исследования. Иногда секрет предстательной железы из уретры не вытекает. В таких случаях больному рекомендуют сразу встать на ноги. Если все же секрет получить не удалось, это означает, что он попал не в уретру, а в мочевой пузырь. Тогда исследуют центрифугат промывной жидкости, выпущенной из мочевого пузыря после массажа предстательной железы. Несмотря на промывание уретры, неизбежно происходит контаминация (загрязнение) секрета предстательной железы уретральной флорой. Более точные результаты дают посевы секрета, полученного при трансперинеальной пункции предстательной железы. Отрицательные результаты однократного исследования секрета еще не означают, что в предстательной железе нет патологических изменений. Состав секрета объективно отражает состояние предстательной железы, и исследование секрета позволяет выявить патологические изменения в железе в тех случаях, когда при пальпации никаких отклонений от нормы не обнаруживают. Кроме повторных микроскопических и бактериологических исследований, в некоторых случаях проводят биохимические анализы, так как нормальный состав секрета свидетельствует о полноценной функции предстательной железы. При микроскопическом исследовании нативных препаратов в висячей или раздавленной капле в темном либо затемненном с помощью диафрагмы и опущенного конденсора Аббе (Э́рнст Ка́рл А́ббе нем. Ernst Karl Abbe 1840 -1905) — немецкий физик-оптик, астроном, изобретатель технологии важных разделов оптико-механической промышленности, автор теории образования изображений в микроскопе) поле зрения видно большое количество мелких (1-2 мкм) округлых или угловатых частиц, плохо преломляющих свет. Это так называемые липоидные, или лецитиновые, зерна (тельца), которые являются продуктом нормальной секреции железистого эпителия предстательной железы. При нормальном состоянии предстательной железы липоидные зерна густо покрывают все поле зрения: в 1 мл секрета у мужчин в возрасте до 30-40 лет содержится 5-10 млн. зерен и более. Именно липоидные зерна в основном обусловливают опалесценцию секрета предстательной железы. Уменьшение их содержания свидетельствует о снижении функции предстательной железы и коррелирует с распространенностью ее поражения. Значительно меньше в секрете слоистых (амилоидных) телец, которые раствором Люголя (Жан Люголь фр. Jean Guillaume Auguste Lugol, 1786—1851, французский врач) окрашиваются в фиолетовый или синий цвет, подобно крахмалу. Величина амилоидных телец - от нескольких микрон до булавочной головки и более. В крупных тельцах хорошо видно их слоистое строение. Наличие амилоидных телец в секрете служит показателем хорошей функции предстательной железы. По результатам микроскопии секрета предстательной железы диагноз простатита устанавливается при количестве полиморфно-ядерных лейкоцитов > 10 в поле зрения светового микроскопа (увеличение в 280 раз) Наиболее объективно о воспалении в предстательной железе можно судить при подсчете лейкоцитов в ее секрете в счетной камере. Нормальным содержанием лейкоцитов принято считать до 300 клеток в 1 мкл (300-106/л). При отсутствии лейкоцитов в секрете предстательной железы и наличии пальпаторных или других признаков хронического простатита целесообразно проведение провокации пирогеналом (продигиозаном), массажем железы, диадинамическими токами. В секрете, который получают после массажа, находят единичные (или в небольшом количестве) клетки из поверхностного, промежуточного или базального слоя эпителия выводных протоков предстательной железы. Клетки поверхностного слоя довольно крупные, многоугольные, с очень маленьким пикнотическим ядром и гомогенным хроматином. Клетки промежуточного слоя значительно меньше, имеют кубическую или круглую форму, содержат более крупное ядро и хроматин выраженной структуры. Клетки базального слоя еще меньше, круглой формы, с довольно крупным ядром. Если секрет получен при аспирационной биопсии, то клетки железистого эпителия в нем одинаковой величины, овальной формы, с равномерно окрашивающейся цитоплазмой и округлым ядром в центре. Ценным диагностическим тестом, указывающим на воспаление предстательной железы, служит феномен кристаллизации ее секрета. Эта проба фактически основана на зависимости формы выпадающих кристаллов хлорида натрия от физико-химических свойств секрета предстательной железы. Каплю секрета предстательной железы наносят на обезжиренное чистое предметное стекло и высушивают при комнатной температуре. Затем на нее наслаивают такой же величины каплю изотонического раствора хлорида натрия, высушивают на воздухе при комнатной температуре и микроскопируют. При нормальной кристаллизации виден своеобразный рисунок, напоминающий лист папоротника. При поражении предстательной железы отмечаются различные отклонения от этой картины. Для того чтобы получить в чистом виде содержимое семенных пузырьков для исследования, предварительно массируют предстательную железу при наполненном мочевом пузыре. После мочеиспускания, во время которого из уретры вымывается выдавленный в нее секрет предстательной железы и отделяемое самой уретры, изотоническим раствором хлорида натрия промывают уретру и мочевой пузырь, оставив в нем 150 - 200 мл. жидкости. Затем поочередно массируют семенные пузырьки по 1 - 1,5 мин. каждый, стараясь не затрагивать предстательную железу. Массаж начинают с поглаживания прилегающей к предстательной железе дистальной части семенного пузырька (шейки), где расположен семявыносящий проток, постепенно усиливая давление пальца. Только после этого переходят к массажу верхней части (тела и дна) пузырька вращательными движениями кончика пальца кверху и кнаружи. Заканчивают массаж выполнением двух-трех давящих движений сверху вниз к предстательной железе. Нельзя начинать массаж с верхней, проксимальной части, так как густой, вязкий секрет семенного пузырька может закупорить семявыносящий проток. Необходимость в раздельном исследовании семенных пузырьков возникает в том случае, если при пальпации изменений в них не обнаружено, тогда как в секрете установлено повышенное содержание лейкоцитов (свыше 10 в поле зрения при увеличении в 280 раз). Для того чтобы уточнить локализацию поражения, вначале массируют один семенной пузырек и получают его содержимое для исследования. Затем после мочеиспускания повторно промывают уретру, заполняют изотоническим раствором хлорида натрия мочевой пузырь, делают массаж второго семенного пузырька и направляют на исследование его содержимое. При небольшом объеме содержимого в семенном пузырьке его секрет, растекаясь по всей поверхности уретры, может не достичь наружного отверстия или же выделиться наружу в незначительном количестве. В таких случаях, чтобы получить секрет и особенно если необходимо провести бактериологическое исследование. В тех случаях, когда после массажа содержимое семенного пузырька не выделяется из уретры, больного просят помочиться и исследуют выловленные из промывной жидкости, оседающие на дно желатинообразные комочки и глыбки, напоминающие набухшие очаговые зерна. При микроскопическом исследовании нормального содержимого обнаруживают подвижные и неподвижные сперматозоиды, фибриноподобные волокна, одиночные полинуклеарные нейтрофилы (менее 5 в поле зрения), иногда один-два эритроцита и симпексии (тельца Труссо-Лаллемана, Труссо (Trousseau) — французский клиницист (1801—1867), Аве-Лаллеман изучал в 1833—37 гг. медицину в Берлине) различной формы, несколько напоминающие восковидные цилиндры. Эти симпексии дают положительную реакцию на муцин и легко растворяются в уксусной кислоте. Увеличенное количество эритроцитов (свыше двух) в секрете семенных пузырьков при нормальном содержании лейкоцитов может быть связано с грубым, травматичным массажем, наличием колликулита или другого источника кровотечения в уретре. Лейкоцитоз в сочетании с увеличенным количеством эритроцитов обычно свидетельствует о воспалении семенного пузырька. Бульбоуретральные железы исследуют в положении больного на спине с согнутыми в коленях и разведенными ногами, прижатыми к животу. Указательный палец правой руки вводят за сфинктер прямой кишки и сгибают, а большой палец той же руки прижимают к промежности около заднепроходного отверстия. Пальпируют клетчатку промежности ниже предстательной железы, пытаясь найти бульбоуретральные железы. В норме эти железы не прощупываются, но при воспалении их можно обнаружить в виде болезненных уплотненных узлов сбоку от средней линии промежности и с помощью массажа выдавить их секрет в уретру. Предварительно следует промыть уретру и мочевой пузырь, особенно при наличии пиурии или выделений из уретры. В мочевом пузыре оставляют немного изотонического раствора хлорида натрия. После массажа бульбо-уретральных желез больной выпускает промывную жидкость в пробирку, которую направляют в лабораторию для микроскопического и бактериологического исследования центрифугата. 32. Инстилляция лекарственных веществ в уретру. |
Похожие:
 | Министерство здравоохранения Астраханской области гбоу впо «Астраханская государственная медицинская академия» |  | Тверская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению |
| Гбоу впо «астраханская государственная медицинская академия» министерства здравохранения | | ... |
| Положение об организации и проведении практики студентов в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации | | ... |
| Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Махачкала | | ... |