Астраханская государственная медицинская академия
Скачать 3.33 Mb.
|
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRAESENS) Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). У большинства дерматологических больных общее состояние удовлетворительное. Температура тела. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение (конституция, рост, вес). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вне высыпаний (окраска, эластичность, влажность). Не следует описывать здесь высыпания и патологические изменения ногтевых пластин, это будет сделано в специальном разделе – «status localis». Подкожная жировая клетчатка, ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное, места наибольшего отложения жира). Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность. Периферические лимфатические узлы (пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых лимфоузлов). При их увеличении определить величину, консистенцию, болезненность, подвижность, сращения между собой и с кожей. Костно-суставная система (наличие искривлений, деформаций, болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах). В дерматологической практике наиболее часто встречается поражение суставов при псориатической артропатии. Пораженные суставы становятся отечными, кожа над ними – гиперемированной, горячей на ощупь, активные и пассивные движения в них – болезненными. Мышцы (развитие: умеренное, слабое, хорошее; боли в мышцах). Далее приводится осмотр по системам. 1. Система органов дыхания Осмотр: – дыхание (носовое, ротовое, свободное, затрудненное, глубина, тип, ритм, число дыханий в минуту); – голос (охриплость, афония); – грудная клетка (форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность). Дыхательная экскурсия грудной клетки. Пальпация. Выявление болезненных областей. Определение резистентности грудной клетки, голосового дрожания. Перкуссия: – сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука (обычный ле- гочный, тимпанический, тупой, коробочный) – топографическая перкуссия. Определение высоты стояния верхушек легких: спереди по отношению к ключицам, сзади – к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их измерение. Определение нижней границы легких и подвижности нижнего края легких. Аускультация: – характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д.); – хрипы (сухие, влажные, мелко-, средне- и крупнопузырчатые); – крепитация; – шум трения плевры; – бронхофония на симметричных участках грудной клетки. 2. Сердечно-сосудистая система Осмотр: – шеи (состояние артерий и вен, их патологическая пульсация); – области сердца (сердечный «горб» и патологическая пульсация в области сердца, верхушечный, толчок и его свойства, сердечный толчок, его местоположение и характер). Пальпация: – верхушечного и сердечного толчка, его характеристика; – определение систолического и диастолического дрожания. Перкуссия: – определение границ относительной тупости сердца; – определение абсолютной тупости сердца; – определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердечного пучка. Аускультация: – тоны сердца (громкие, приглушенные, глухие). – нарушение ритма (тахикардия, брадикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, аритмия и пр.); – сердечные шумы и их характеристика. Место наилучшего выслушивания шума, его проводимость. Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки; – шум трения перикарда. Исследование сосудов. Свойства пульса. Состояние сосудистой стенки периферических артерий (эластичность, извитость, видимая пульсация). Свойства пульса лучевых артерий (синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение). Дефицит пульса. Исследование пульса на сонных и бедренных артериях, артериях стоп. Артериальное давление. Состояние вен нижних конечностей. 3. Система органов пищеварения Осмотр полости рта: – язык (окраска, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв); – состояние зубов (пошатывание, кариозные изменения, протезы и пр.); – десны (окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы); – состояние мягкого и твердого нёба (окраска, налеты и пр.), небных миндалин. Осмотр живота: – форма живота, его величина, участие в дыхании, асимметрия, развитие венозных коллатералей, видимая перистальтика желудка и кишечника. Пальпация: – поверхностная ориентировочная пальпация, определение болезненности, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения мышц живота; – глубокая пальпация живота. Перкуссия. Выявляются наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости), зона высокого тимпанита (симптом Валя), наличие свободной жидкости. Определение шума «плеска» (в желудке, кишечнике). Аускультация. Определяется характер перистальтики (усиленная, вялая, звонкая, резонирующая, отсутствие шумов). 4. Печень Осмотр: наличие ограниченного и диффузного выбухания, пульсация в области печени. Перкуссия печени по Курлову. Пальпация печени: – определение размеров, консистенции, болезненности печени; – край печени: форма, консистенция; – поверхность печени – гладкая, бугристая, зернистая; – исследование симптома Ортнера. 5. Селезенка Осмотр: наличие диффузного или ограниченного выбухания в проекции селезенки. Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника. Пальпация – край селезенки: тонкий, округлый; поверхность: гладкая, бугристая. 6. Система органов мочевыделения – осмотр области почек и надлобковой области (припухлость, краснота); – пальпация почек; – Симптом Пастернацкого. 7. Нейропсихическая сфера – сознание (ясное, помрачнение); – настроение (спокойное, подавленное, тревожное, состояние эйфории); – реакция зрачков на свет. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов (параличи, парезы); – сохранность интеллекта; – психические нарушения (бред, галлюцинации). МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS) Это один из важнейших разделов клинической истории болезни, где описываются высыпания на коже и видимых слизистых, патологические изменения ногтевых пластин на момент осмотра. В местном статусе не надо приводить ощущения больного, динамику высыпаний. Порядок описания патологического кожного процесса должен быть следующим: 1. Распространенность. Патологический кожный процесс может быть ограниченным, распространенным, генерализованным. Ограниченный кожный процесс охватывает только одну анатомическую область, распространенный – несколько анатомических областей, генерализованный (универсальный) – всю или практически всю кожу. 2. Симметричность (асимметричность) поражения. 3. Локализация патологического процесса. 4. Характер высыпаний (воспалительный, невоспалительный). 5. Описание первичных, а затем – вторичных морфологических элементов проводится по следующим признакам: – величина (приблизительные размеры); – цвет (его оттенки); – границы (четкие, нечеткие); – форма (плоская, конусовидная, полушаровидная); – очертания (конфигурация) (округлая, овальная, полигональная, поли- циклическая, мелко- и крупнофестончатая); – поверхность (гладкая, блестящая, шероховатая, шелушащаяся, бугристая); – консистенция (мягкая, плотная, плотно-эластическая, твердая, деревянистая); – группировка (в кольца, дуги, парность элементов при чесотке). Высыпания кожи бывают мономорфные (представлены только одной разновидностью первичных морфологических элементов) – псориаз, красный плоский лишай, пузырчатка и др. При дерматозах с полиморфной сыпью, высыпания представлены несколькими разновидностями первичных элементов (экзема, токсидермия, герпетиформный дерматит Дюринга и др.). Кожный процесс при полиморфных высыпаниях описывают в виде «очагов». ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Выставляется только на основании жалоб, данных анамнеза, общего и местного статуса. Обоснование предварительного диагноза приводить не надо. При микозах стоп, микроспории, трихофитии, демодикозе и некоторых других заболеваниях до лабораторного подтверждения диагноза можно говорить лишь о клиническом подобии. То есть, предварительный диагноз должен звучать не «рубромикоз стоп», а «микоз стоп клинически». ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ (СПЕЦИАЛЬНЫХ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ) МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Для обследования больных в дерматологии применяется большое разнообразие лабораторных и инструментальных методов (общеклинические, цитологические, гистологические, микробиологические, специальные дерматологические и др.). Все взрослые пациенты стационаров РФ должны проходить следующий клинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала на яйца глистов, анализ крови на сифилис (РМП), анализ крови на сахар, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Итогом диагностического процесса является клинический диагноз, который состоит из: основного, осложнений основного и сопутствующего. Необходимо определить форму заболевания, стадию патологического кожного процесса. Необходимо приводить типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их. Не следует приводить «лишнюю информацию», которая никоим образом не способствует установлению диагноза. Так, из анамнеза заболевания следует выбирать только характерные клинические признаки: причина начала болезни, его течение, частота и сезонность обострений, их причины и т.п. Из анамнеза жизни, для постановки диагноза могут быть полезны данные об отягощенной наследственности, о профессиональных вредностях (при профессиональных дерматозах). Из результатов дополнительных методов исследования также следует приводить лишь те, которые подтверждают диагноз. Обоснование должно отражать ход клинического мышления над больным. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В этом разделе проводится дифференциальный диагноз с 2-4 заболеваниями кожи, имеющими сходную клиническую картину. Основой дифференциального диагноза должны служить проявления заболевания, которые имеются у курируемого больного. В результате последовательного сопоставления и сравнения данных анамнеза, субъективных и объективных клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования выявляются дифферециально-диагностические признаки, позволяющие исключить у курируемого больного каждое из перечисленных выше заболеваний. Дифференциальный диагноз можно привести в виде текста или таблицы. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется состоянием кожного процесса, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, полом, возрастом, данными анамнеза о переносимости лекарственных средств, в прошлом. Описывается комплекс лечебных мероприятий, отвечающий современным принципам лечения данного дерматоза: режим, диета, общее лечение (системная терапия), местное лечение, физиотерапия. В большинстве случаев для дерматологического больного требуется соблюдение общего режима, при тяжелых, генерализованных заболеваниях кожи необходимо выполнение палатного или постельного режима. В лечении многих заболеваний кожи большое значение имеет диетотерапия. Указывается стол по Певзнеру (для большинства больных – стол № 15) Обязательно следует перечислить продукты и напитки, которые необходимо исключить из рациона больного. Далее приводят медикаментозное лечение. Начинать следует с общей (системной) терапии. Лекарственные препараты удобно приводить по группам. Уместно коротко привести цель применения медикаментов этой группы. После этого выписывается 1-2 рецепта. Для препаратов, принимаемых внутрь, следует указывать отношение к приему пищи (кроме препаратов, принимаемых независимо от приема пищи). Назначение сильнодействующих препаратов (системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, ароматических ретиноидов) должно быть обосновано – тяжелое течение, большая распространенность кожного процесса, неэффективность других методов. В последние годы в отечественной медицине несколько изменилось отношение к иммунотерапии. Препараты с иммуностимулирующим, иммуномодулирующим действиями рекомендуется назначать только после иммунологического исследования и по рекомендации иммунолога. Далее приводится наружная (местная) терапия. При многих заболеваниях кожи (экзема, дерматиты, псориаз и др.) наружная терапия назначается в зависимости от состояния кожного процесса (по принципу «раздраженного не раздражай»). Это должно быть отражено в клинической истории болезни. Как и в системной терапии, должны быть приведены рецептурные прописи основных лекарственных средств. Приводятся методы физиотерапии, показанные курируемому пациенту. ДНЕВНИКИ Дневники необходимы для отражения динамики состояния пациента. В клинической истории болезни приводятся дневники двух дней курации. Каждый дневник должен содержать следующую информацию: 1. Дата. Можно вынести в начало дневника данные о температуре тела, пульсе, АД. 2. Жалобы. В динамике больной может отмечать улучшение или ухудшение самочувствия, уменьшение или усиление зуда, мокнутия и т.п. 3. Общее состояние больного. 4. Состояние внутренних органов (коротко). Физиологические отправления. Сон, аппетит. 5. Местный статус. Отражается динамика патологического кожного процесса: эволюция элементов, изменение выраженности гиперемии, мокнутия, шелушения, появление свежих высыпаний. 6. В завершение дневника приводятся новые назначения: лекарственные препараты, лабораторные и инструментальные исследования, рекомендации по диете и режиму. Если новых назначений нет, пишут – «лечение продолжать». РЕКОМЕНДАЦИИ, ПРОГНОЗ В рекомендациях указываются (в зависимости от патологии курируемого больного): – необходимая диета; – рекомендации относительно режима труда и отдыха, гигиенического режима кожи; – план дальнейшего медикаментозного лечения (при необходимости); – рекомендуемое дообследование: лабораторные и инструментальные методы, консультации смежных специалистов и т.п.; – обработка обуви и носок (при микозах стоп) и т.п. Прогноз должен быть указан для жизни, здоровья, трудоспособности. Прогноз для жизни у подавляющего большинства пациентов с заболеваниями кожи - благоприятный. Прогноз для выздоровления может быть неблагоприятным (псориаз, пузырчатка и др.), сомнительным (хроническая экзема, красный плоский лишай, атопический дерматит и др.), благоприятным (дерматиты, токсидермии, острая экзема, большинство инфекционных заболеваний кожи и др.). Неблагоприятный прогноз для трудоспособности будет у больных пузырчаткой, тяжелым артропатическим псориазом и др. Не следует приводить прогноз для трудоспособности для пациентов, достигших пенсионного возраста, имеющих группу инвалидности в связи с сопутствующими заболеваниями. |
Похожие:
 | Министерство здравоохранения Астраханской области гбоу впо «Астраханская государственная медицинская академия» |  | Тверская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению |
| Гбоу впо «астраханская государственная медицинская академия» министерства здравохранения | | ... |
| Положение об организации и проведении практики студентов в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации | | ... |
| Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Махачкала | | ... |