Д. С. Блинов (глава 6), Д. Ю. Гончаров (глава 8), М. А. Горбатова (глава 4), А. В. Грошев (глава 2), Е. В. Епифанова (глава 1, 2), С. Н. Помнина (глава 6), С. С. Тихонова (глава 5, 7), А. Ю. Федоров (глава 3)
Скачать 6.47 Mb.
|
| Часть авторов считает, что по конструкции состав незаконного производства аборта является материальным. Одни из них обосновывают свое мнение тем, что поскольку объектом данного преступления является здоровье женщины, постольку результатом этого деяния будет наступление вредных последствий, нанесение ущерба для здоровья потерпевшей, причем, независимо от того, произошло плодоизгнание или нет385. По мнению других ученых, последствием незаконного производства аборта является само прерывание беременности386. Большинство же теоретиков уголовного права полагает, что по конструкции исследуемый состав преступления считается формальным. Однако и между ними развернулась дискуссия относительно определения момента окончания незаконного производства аборта. Среди всех мнений можно выделить три позиции. Значительная часть авторов связывает окончание незаконного производства аборта с моментом изгнания плода из утробы матери387. Причем, некоторые из них отграничивают от изгнания умерщвление плода, признавая, что в последнем случае преступление может быть признано оконченным даже тогда, когда плод, будучи не удаленным из утробы матери, уже погиб388. Примерно также определяют момент окончания незаконного производства аборта С.Я. Улицкий389 и В.А. Глушков390. По их мнению, незаконный аборт нужно считать оконченным, когда в результате необратимых действий виновного плод развиваться не может, и сохранить беременность уже невозможно. С позиций этой группы авторов действия, непосредственно направленные на аборт (например, введение в полость матки какого-либо абортивного средства), но не прервавшие беременность, следует квалифицировать как покушение на незаконное производство аборта. Однако данная позиция не позволяет квалифицировать как оконченное преступление такое прерывание беременности, которое в медицине называют неполным абортом, когда плодное яйцо удалено из матки не полностью, и беременность продолжает прогрессировать. С точки зрения С.В. Бородина рассматриваемое преступление является оконченным с момента начала производства аборта391. Близок к нему в своих воззрениях и М.Х. Рустамбаев, который считает, что незаконное производство аборта должно считаться оконченным с момента начала действий, направленных на изгнание плода из утробы матери, так как именно в этот момент создается угроза здоровью или жизни женщины392. Однако, по нашему мнению, недостаток этой позиции заключается в том, что она не позволяет разграничить покушение на производство аборта и сам незаконный аборт. Ведь совершение любого действия, непосредственно направленного на прерывание беременности, будет означать, что состав преступления выполнен, и виновный понесет ответственность за оконченное преступление. Таким действием, может быть, например, раскрытие шейки матки беременной женщины, так как именно с него чаще всего начинается производство аборта. Однако совершение лишь этого и подобных ему действий может еще не создавать опасности для здоровья потерпевшей. Последняя группа ученых полагает, что незаконное производство аборта следует признать оконченным в том случае, когда плод, хотя еще и не изгнан из тела матери и даже не погиб, но уже совершены действия, необходимые для плодоизгнания393. Представляется, что именно эта позиция является наиболее обоснованной и заслуживает предпочтения, поскольку совершение указанных действий создает реальную опасность причинения вреда здоровью или даже жизни потерпевшей. Таким же образом чаще всего решает вопрос об окончании рассматриваемого преступления и судебная практика. В. с целью прерывания беременности Ш. и Х. ввела им раствор марганцовокислого калия. В тяжелом состоянии потерпевшие были доставлены в больницу. Своевременная и квалифицированная медицинская помощь предотвратила тяжелые последствия, и, кроме того, была сохранена беременность. Хотя В. не достигла своей цели, и изгнания плода не последовало, она была осуждена за оконченное преступление – производство аборта394. В то же время иногда суды неверно оценивают момент окончания рассматриваемого преступления. Так, Р. с целью прерывания беременности ввела Ю. катетер в полость матки. В тяжелом состоянии Ю. была доставлена в больницу, где благодаря своевременно оказанной медицинской помощи, она была родоразрешена путем кесарева сечения живой девочкой. В результате преступных действий Р. потерпевшей был причинен тяжкий вред здоровью. Суд квалифицировал действия Р. как покушение на незаконное производство аборта, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей, мотивировав свое решение тем, что родовая деятельность Ю. была не завершена по независящим от виновной обстоятельствам395. Согласно диспозиции ст. 123 УК РФ субъектом незаконного производства аборта может быть только вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста и не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля. В связи с этим предложение признавать субъектами данного преступления даже лиц, имеющих специальную подготовку, но нарушающих требования закона относительно сроков и места производства аборта, является не соответствующим действующему уголовному законодательству396. Из уголовного закона следует, что виновными в данном преступлении могут быть любые лица, не имеющие высшего медицинского образования и сертификата акушера-гинеколога: врачи иных специальностей, фельдшеры, медсестры и другие медицинские работники, и уж тем более те лица, которые вообще не имеют никакого отношения к медицине. Таким образом, потенциальную опасность действий по производству аборта для здоровья или жизни беременной женщины законодатель связывает лишь с нарушением требования проводить прерывание беременности только врачами, имеющими специальную подготовку. Однако даже прерывание беременности, проводимое с соблюдением всех необходимых требований, может привести к нежелательным последствия, а уж тем более производство незаконного аборта, хотя и осуществленного надлежащим субъектом. Так, прерывание беременности акушером-гинекологом на поздних сроках беременности вне медицинского учреждения, в антисанитарных условиях, нестерильным инструментом, либо при имеющихся медицинских противопоказаниях к операции (острые воспалительные процессы, острые инфекционные заболевания) всегда будет создавать реальную угрозу для здоровья или жизни женщины. Поэтому следует согласиться с мнением тех авторов, которые признают необоснованной декриминализацию незаконного прерывания беременности лицом, имеющим высшее медицинское образование соответствующего профиля, и требуют внесения в уголовный закон изменений, соответствующих законодательству в сфере охраны здоровья граждан397. Субъективная сторона незаконного производства аборта характеризуется умышленной формой вины в виде прямого умысла. По мнению Т.А. Лаврентьевой, осознание виновным общественной опасности совершаемых действий связано с осознанием им объекта посягательства. Осознание же объекта происходит через сознание или знание других фактических обстоятельств, образующих объективную сторону незаконного производства аборта398. Прерывая беременность, виновный осознает общественную опасность своего деяния, что, производя насильственное вмешательство в организм беременной женщины, он посягает на безопасность ее здоровья или жизни. Виновный предвидит, что, производя незаконный аборт, он своими действиями создает реальную опасность причинения вреда жизни или здоровью женщины, но, тем не менее, желает прерывать беременность потерпевшей. Субъективная сторона характеризуется также сознанием того, что виновный не имеет высшего медицинского образования соответствующего профиля и потому не имеет права проводить прерывание беременности. Мотивы преступления могут быть различными: от сострадания к женщине, оказавшейся в затруднительном положении в результате внебрачной связи, до корыстных побуждений, обусловленных желанием извлечь выгоду любым способом, даже с риском для здоровья или жизни женщины. На квалификацию мотивы не влияют, однако могут быть учтены судом при назначении наказания. К сожалению, в перечне отягчающих обстоятельств, предусмотренном в ч. 1 ст. 63 УК РФ, не содержится такого как «совершение преступления из корыстных побуждений». По всей видимости, законодатель посчитал, что данный признак включен им в качестве квалифицирующего в составы всех преступлений, которые совершаются преимущественно по этим мотивам. Однако, в составе незаконного производства аборта такого признака не оказалось, хотя исследования показывают, что до 80% этих преступлений совершаются именно из корыстных побуждений. В связи с этим законодателю следовало бы включить в ч.1 ст. 63 УК РФ названное отягчающее обстоятельство. На практике не исключены случаи и неосторожного прерывания беременности. Оно может быть последствием ненадлежащего лечения, когда врач, оказывая медицинскую помощь пациентке, выбирает такие средства и приемы, которые приводят к выкидышу399. По мнению Н.И. Загородникова, ответственность врача в таких случаях должна наступать за должностное преступление (халатность или злоупотребление служебным положением), если он исполнял свои обязанности как должностное лицо400. Однако, поскольку при исполнении своих профессиональных обязанностей врач не является должностным лицом, постольку в его действиях не может быть состава должностного преступления. Таким образом, неосторожное искусственное прерывание беременности не образует состава незаконного производства аборта, и должно квалифицироваться по ч. 1 ст. 118 УК РФ. Квалифицированным видом анализируемого преступления является незаконное прерывание беременности, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей или причинение тяжкого вреда ее здоровью. Необходимым признаком объективной стороны данного преступления должно быть установление причинной связи между действиями субъекта по незаконному производству аборта и указанными последствиями. Тяжкий вред здоровью обычно выражается в причинении вреда, опасного для жизни, утрате органа (матки), утрате органом его функций (бесплодие), стойкой потере общей трудоспособности не менее чем на одну треть. Так, например, М., не имея высшего медицинского образования соответствующего профиля, но обладая знаниями о немедицинском способе прерывания беременности (аборте), дала свое согласие на совершение действий, влекущих прерывание беременности у потерпевшей, находящейся на 24 неделе беременности. При помощи одноразовой иглы и трубок из прозрачного полимерного материала подсудимая ввела в полость матки потерпевшей мыльный раствор, что повлекло прерывание беременности (аборт) у потерпевшей с развитием выкидыша и внутриутробной гибелью плода. При этом развитие выкидыша и внутриутробную гибель плода, как последствие действий виновной, суд расценил как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройства жизненно важных функций, которые не могли быть компенсированы организмом самостоятельно. Таким образом, суд сделал вывод о том, что подсудимая, являясь лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, умышленно произвела аборт потерпевшей, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей401. Вместе с тем в следственно-судебной практике встречаются примеры ошибочной квалификации незаконного прерывания беременности, повлекшего указанные в ч.3 ст. 123 УК РФ последствия. Так, К. органами предварительного расследования обвинялась в том, что, не имея высшего медицинского образования соответствующего профиля, произвела криминальный аборт с согласия потерпевшей, находившейся на сроке 19 недель беременности, с нарушением установленных нормативными актами правил и условий для производства аборта, в результате чего у потерпевшей открылось массивное продолжительное маточное кровотечение, хорионамнионит, метроэндометрит, сепсис, что квалифицируется как тяжкий вред по признаку опасности для жизни, и что впоследствии повлекло за собой смерть потерпевшей. Суд согласился с квалификацией действий подсудимой по ч.3 ст. 123 УК РФ, так как она совершила производство аборта, являясь лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, что повлекло по неосторожности смерть потерпевшей. Однако суд исключил из обвинения указание на причинение подсудимой тяжкого вреда здоровью потерпевшей, как излишне вмененное402. К тяжким последствиям часто приводит незаконное прерывание беременности на поздних сроках, когда у потерпевшей развивается угрожающее жизни состояние, а спасти ее не удается ввиду отсутствия условий для оказания квалифицированной медицинской помощи, в том числе экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной. И в судебной практике встречаются примеры совершения подобных действий специалистами хотя и с соответствующей профессиональной подготовкой, но в нарушение иных требований к проведению искусственного прерывания беременности. Так, акушер-гинеколог К. в помещении частного медицинского учреждения ООО «И.», провела операцию по искусственному прерыванию беременности потерпевшей Р., когда срок беременности составлял уже 16-16,5 недель. После операции у Р. открылось кровотечение, которое своими силами остановить не удалось. Только через шесть часов продолжающегося кровотечения К. дала указание о вызове врачей скорой медицинской помощи. Когда Р. везли в больницу им. Боткина, К., осознавая незаконность прерывания беременности на сроке свыше 12 недель без медицинских и социальных показаний, просила мужа потерпевшей сказать врачам скорой помощи о том, что срок беременности у его жены составляет 10-11 недель. При доставлении потерпевшей в ГКБ им. Боткина у неё уже имелись необратимые изменения в органах, отказали почки, она находилась в состоянии рефрактерного шока, которое было вызвано острой массивной кровопотерей. После принятых реанимационных мероприятий спасти жизнь Р. не удалось. Таким образом, прерывание беременности Р. на сроке беременности более 16 недель было проведено врачом К. в нарушение действующего законодательства, обследование перед проведением операции было неполное и не соответствовало общепринятым стандартам при производстве подобных операций в плановом порядке. Непосредственной причиной смерти Р. явилась острая кровопотеря вследствие гипотономического маточного кровотечения. Между прерыванием беременности врачом К. и смертью Р. имеется прямая причинно-следственная связь403. Таким образом, несмотря на то, что в судебном заседании было достоверно установлено, что смерть потерпевшей наступила в результате незаконного прерывания беременности, суд, ввиду несовершенства действующей редакции ст. 123 УК РФ, вынужден был признать К. виновной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. А это повлекло назначение наказания в более мягких пределах. Субъективная сторона квалифицированного незаконного производства аборта характеризуется прямым умыслом в отношении незаконного прерывания беременности и неосторожностью (как легкомыслием, так и небрежностью) по отношению к последствиям в виде смерти или тяжкого вреда здоровью потерпевшей. Так, М., осознавая незаконность производства аборта вне медицинского учреждения и лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, дала свое согласие на совершение действий, влекущих прерывание беременности у потерпевшей. Реализуя свой преступный умысел в полном объеме, вместе с тем, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения тяжкого вреда здоровью, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, М. умышленно произвела аборт, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей404. В том случае, если в отношении причинения смерти или тяжкого вреда здоровью потерпевшей будет установлен хотя бы косвенный умысел, содеянное подлежит квалификации по ст. 105 или ст. 111 УК РФ. Если же смерть потерпевшей или тяжкий вред ее здоровью наступили после правомерного прерывания беременности, но вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником иных профессиональных обязанностей (отсутствие адекватного наблюдения за пациенткой после операции, недооценка тяжести ее состояния, оказание запоздалой медицинской помощи и т.д.), ответственность должна наступать по ч.2 ст. 109 или ч.2 ст. 118 УК РФ. 4.6. Неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ) Следует отметить, что юридический анализ нормы, предусмотренной в ст. 124 УК РФ, а равно и ее применение в практической деятельности, осложняются серьезными проблемами, которые возникают при толковании практически всех признаков состава данного преступления. Исходя из смысла закона, основным непосредственным объектом неоказания помощи больному является здоровье потерпевшего (ч.1) или его жизнь (ч.2). Дополнительный объект – установленный порядок оказания помощи больным. Из диспозиции следует, что потерпевший от преступления должен характеризоваться двумя признаками: 1) он является больным; 2) он нуждается в помощи. Традиционно считается, что больной – это лицо, страдающее каким-либо заболеванием. Вместе тем, если мы ограничимся таким узким пониманием потерпевшего, то за рамками уголовно-правовой охраны останутся лица, которые находятся в иных состояниях, хотя и не связанных с заболеваниями, но также угрожающих их жизни и здоровью (роженицы, новорожденные и др.). Такие лица тоже нуждаются в помощи, несмотря на отсутствие у них заболеваний. В связи с этим законодательство в сфере охраны здоровья граждан использует понятие «пациент» – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния405. При этом потерпевший должен находиться в таком состоянии, которое представляет угрозу для его жизни или здоровья вследствие болезни или других причин (например, новорожденный возраст, роды, отравление, травма и т.д.). И так как сам он не способен оказать себе необходимую помощь из-за отсутствия знаний и опыта или в силу возраста, физического или психического состояния и пр., то эту помощь ему должны предоставить лица, обладающие специальной подготовкой и наделенные в связи с этим соответствующими обязанностями по оказанию помощи нуждающимся в ней лицам. Таким образом, если исходить из действующего определения потерпевшего как больного, действие нормы не распространяется на тех, кого больными назвать нельзя, но, тем не менее, они тоже нуждаются в помощи. Если же использовать медицинский термин «пациент» – то в ст. 124 УК РФ речь должна идти о помощи именно медицинской, а это, судя по диспозиции, совсем не очевидно. Объективная сторона рассматриваемого преступления выражается в неоказании помощи больному без уважительных причин, если это повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч.1), а также смерти или тяжкого вреда его здоровью (ч.2). Так как в анализируемой норме отсутствует указание на характер помощи, его приходится устанавливать исходя из описания объективной стороны. Скорее всего, законодатель имел в виду медицинскую помощь. В то же время, согласно законодательству в сфере здравоохранения при заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни и здоровью граждан, им оказывается не только медицинская, но и первая помощь, которая медицинской не является. В соответствии со ст.31 Федерального закона №323 первая помощь оказывается до оказания медицинской помощи. Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по оказанию первой помощи утверждается Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ406. Первую помощь гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, обязаны оказывать лица, имеющие соответствующую подготовку, на которых данная обязанность возложена в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом. К таким лицам закон относит, в том числе, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации407, сотрудников, военнослужащих и работников Государственной противопожарной службы408, спасателей аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб409. Водители транспортных средств и другие лица не обязаны, но вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков. В связи с изложенным возникает вопрос, охватывает ли ст. 124 УК РФ неоказание первой помощи потерпевшему? Полагаем, что ответ на данный вопрос должен быть отрицательным. Во-первых, так как потерпевшим является больной (даже, если мы будем рассматривать его шире – как пациента), то нуждается он именно в медицинской помощи. И выше упомянутый Перечень мероприятий по оказанию первой помощи, предполагает, в первую очередь, вызов скорой медицинской помощи, а затем уже проведение мероприятий по поддержанию дыхания, кровообращения, сознания пострадавшего вплоть до передачи его бригаде скорой медицинской помощи. Во-вторых, в уголовном законе предусмотрена ответственность за оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности (ст. 125 УК РФ). И по нашему мнению, данная норма является общей по отношению к закрепленной в ст. 124 УК РФ. А признаки, на основании которых ст. 124 УК РФ выделена в специальную норму, – это характеристика потерпевшего (больной) и, соответственно, характер необходимой ему помощи (медицинская). Иначе невозможно объяснить предназначение данной нормы вообще. Поэтому представляется, что следует поддержать предложение о необходимости указания в диспозиции анализируемой нормы на неоказание именно медицинской помощи потерпевшему410. В теории уголовного права прочно укрепилось мнение о том, что общественно опасное деяние, предусмотренное ст. 124 УК РФ, осуществляется только посредством бездействия в виде неоказания помощи больному – медицинский работник отказывается от выполнения обязанностей по оказанию помощи пациенту, возложенных на него законом или специальным правилом. Данное утверждение вполне согласуется со ст. 11 Федерального закона № 323, которая не допускает отказ в оказании медицинской помощи в тех случаях, когда эта помощь должна быть оказана в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (по полису ОМС), или эта помощь оказывается в экстренной форме (тогда она должна оказываться безотлагательно и бесплатно вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса). За неоказание медицинской помощи в этих случаях медицинские работники должны нести установленную законодательством ответственность. Если же медицинская помощь медработником все же оказывается, но с опозданием, в неполном объеме или неправильно, то, как уже отмечалось, при условии наступления предусмотренных последствий ответственность должна наступать по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ. В то же время в судебной практике нередко встречаются решения, в которых суд, толкуя диспозицию ст. 124 УК РФ расширительно, вменяет субъекту неоказание помощи больному, а не причинение смерти по неосторожности (ч.2 ст.109 УК РФ), даже тогда, когда смерть потерпевшего наступила в результате оказания медицинской помощи, но эта помощь была оказана медработником ненадлежащим образом. Так, например, врач-терапевт признан судом виновным в неоказании помощи больному в связи с тем, что неполно установил диагноз в виде ишемической болезни сердца. Неполная диагностика больного явилась следствием ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей врачом, что не позволило сделать вывод о необходимости проведения комплекса мероприятий, направленных на оказание своевременной медицинской помощи больному, который в результате не установления диагноза и неправильного лечения скончался411. При этом суды обосновывают свою позицию тем, что «по смыслу уголовного закона, бездействие при неоказании помощи больному может быть выражено не только в форме абсолютно пассивного поведения, но и смешанного бездействия, когда требуемое от медицинского работника действие выполняется либо не в полном объеме, либо ненадлежаще, в том числе, при недостаточности обследования больного, приведшего к установлению неправильного диагноза, либо к неустановлению правильного диагноза и назначению принципиально недостаточного лечения»412. Полагаем, что при таком подходе нормы об уголовной ответственности за причинение смерти или тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст. 109 и ч.2 ст.118 УК РФ) вообще не должны применяться к медицинским работникам, однако судебная практика свидетельствует об обратном, при этом она достаточно стабильна. В сложившейся ситуации Н.В. Мирошниченко видит конкуренцию двух норм: – общей (ч.2 ст. 109 или ч.2 ст. 118 УК РФ, в зависимости от обстоятельств дела) и специальной (ч.2 ст. 124 УК РФ)413. И автор, безусловно, права, так как неоказание помощи больному – это один из вариантов ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. При такой конкуренции предпочтение должно отдаваться норме специальной, т.е. ст. 124 УК РФ. Поэтому суды не ошибаются в тех случаях, когда, признавая медработников виновными в неоказании помощи больному посредством бездействия, тем не менее, говорят о ненадлежащем исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Например, врач осужден за неоказание помощи больному в связи с тем, что исполнил свои профессиональные обязанности ненадлежащим образом. В ходе обследования врачом не были выявлены признаки закрытой травмы в виде перелома ребер и ушиба боковой поверхности живота, которая подразумевала вероятность повреждения селезенки в силу анатомического расположения этого органа. Врачу следовало в полном объеме выполнить физикальное обследование пациента и обеспечить наблюдение за его физическим состоянием в течение нескольких часов, а так же провести общеклиническое исследование крови в динамике. Таким образом, неполная диагностика не позволила сделать вывод о необходимости проведения комплекса мероприятий, направленных на восполнение кровопотери, а так же удаление селезенки. Необходимая пациенту медицинская помощь не была оказана врачом, что привело к его смерти414. Вместе с тем следует признать ошибочность тех судебных решений, в которых неоказание помощи больному вменено медицинским работникам, которые не отказались от оказания медицинской помощи вообще, а оказали ее ненадлежащим образом. Примечательно, что рассмотрение таких дел обычно заканчивается прекращением уголовного дела в связи с примирением с потерпевшим или истечением сроков давности уголовного преследования. Таким образом, содержание преступного бездействия медицинского работника в анализируемом преступлении зависит от неисполнения им конкретных обязанностей по оказанию медицинской помощи пациенту. Круг обязанностей в свою очередь определяется тем или иным видом медицинской помощи, которую должен оказывать медицинский работник. Поэтому для установления признаков преступного неоказания помощи больному необходимо определить, какие конкретно предписания, регламентирующие порядок предоставления определенного вида медицинской помощи, были нарушены медицинским работником. Так, апелляционной инстанцией был отменен приговор мирового судьи в связи с тем, что в нем не указана объективная сторона состава преступления, а именно: в соответствии с каким законом или со специальным правилом больному не оказана помощь без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать, что повлекло по неосторожности смерть больного. По мнению суда, эти нарушения являются существенными и не могут быть устранены в судебном заседании, что исключает принятие по делу судебного решения, отвечающего требованиям справедливости415. Виды медицинской помощи закреплены в Федеральном законе № 323, а конкретные предписания по порядку оказания того или иного вида медицинской помощи предусмотрены в соответствующих нормативных правовых актах Минздравсоцразвития России. Согласно ст. 32 названного закона к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь (доврачебная, врачебная и специализированная) – включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения416; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь – оказывается врачами-специалистами и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию417; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь – оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства418; 4) паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан419. Не все из предусмотренных действий по оказанию медицинской помощи направлены на устранение опасного для жизни или здоровья человека состояния. Например, отказ от проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения не содержит в себе потенциальной опасности причинения вреда здоровью потерпевшего. Поэтому не каждое бездействие медицинского работника можно расценивать как преступное, а только такое, в результате которого наступает средней тяжести вред здоровью больного (ч.1 ст. 124 УК РФ), либо смерть или тяжкий вред его здоровью (ч.2 ст. 124 УК РФ). По мнению И.И. Горелика, неоказание помощи больному может выражаться в неявке к больному по вызову, приглашению или по собственной инициативе (если медработнику известно о том, что в его помощи нуждаются); в отказе принять больного в лечебное учреждение, куда он доставлен или явился сам; в неоказании помощи больному, находящемуся в лечебном учреждении; в невызове специалиста медработником, который явился к больному, но оказался некомпетентным из-за недостатка знаний или по другим причинам; в отказе постановки диагноза или в постановке заведомого необъективного диагноза420. Так, например, врач выездной бригады отделения скорой медицинской помощи, осмотрев пациентку, записал в карту вызова диагноз и, сообщив родственникам больной, что она умирает, уехал. При этом врач был обязан и имел реальную возможность оказать помощь больной путем ее экстренной госпитализации в стационар с целью надлежащего обследования и комплексного квалифицированного лечения, однако без уважительных причин не сделал этого. В результате преступного отказа врача от госпитализации больной, что повлекло за собой неоказание ей необходимой медицинской помощи, потерпевшая скончалась. Таким образом, неоказание врачом помощи больной повлекло по неосторожности ее смерть421. В другом случае в приемное отделение была доставлена пациентка, которая для оказания медицинской помощи была направлена врачу-реаниматологу. Однако врач, приступив к осмотру потерпевшей, игнорируя требования законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и должностной инструкции, не имея на то уважительных причин не произвел надлежащим образом ее обследование, не поставил правильный и полный диагноз, не организовал требуемого лечения больной, а именно, в нарушение установленных требований, не выполнил общепринятые действия, направленные на выявление причин тяжести состояния, обусловленного снижением артериального давления: не произвел должным образом осмотр пациентки, не назначил обследования по экстренным показаниям с целью уточнения диагноза, в результате чего недооценил степень тяжести состояния и не госпитализировал потерпевшую в реанимационное отделение, для динамического наблюдения и оказания медицинской помощи. В дальнейшем она была госпитализирована в терапевтическое отделение другой больницы, где скончалась422. Для привлечения к уголовной ответственности за бездействие помимо установления обязанности субъекта действовать определенным образом, необходимо установить, что данное лицо имело реальную возможность совершить требуемые от него действия. В ст. 124 УК РФ этот субъективный критерий ответственности за бездействия отражен как отсутствие уважительных причин для неоказания помощи больному. Уважительными причинами, по мнению А.И. Коробеева, являются: форс-мажорные обстоятельства или непреодолимая сила; состояние крайней необходимости; болезненное состояние самого медработника или его переутомление, препятствующее выполнению профессиональных функций; отсутствие необходимых медицинских приборов, инструментов, препаратов, лекарств; физическое или психическое принуждение, исполнение приказа или распоряжения и т.п.423 Обычно суд, не акцентируя внимания на содержании данного субъективного критерия, указывает в своем решении, что медработник не оказал медицинской помощи потерпевшему, игнорируя требования законодательства, не имея на то уважительных причин. Состав неоказания помощи больному сконструирован по типу материального: в результате бездействия медицинского работника наступают последствия в виде средней тяжести вреда здоровью пациента (ч.1) или смерти либо тяжкого вреда его здоровью (ч.2). Поэтому традиционно должен быть рассмотрен вопрос об установлении причинной связи между неоказанием помощи больному и ухудшением состояния его здоровья. В теории уголовного права вопрос определения причинной связи при бездействии является весьма острым. Мнения ученых расходятся диаметрально: одни признают причиняющую силу бездействия, другие считают, что в силу своей пассивной природы бездействие причинять не может. Не вдаваясь в анализ аргументов сторонников и противников пассивного причинения, так как эта проблема требует самостоятельного осмысления, отметим лишь, что нам ближе позиция, отрицающая способность бездействия порождать последствия в виде изменений материального мира. Однако поскольку в диспозиции ст. 124 УК РФ указано на последствия неоказания помощи больному, постольку требуется обоснование вменения виновному этих последствий, так как, несмотря на теоретические разногласия, судебная практика решение данного вопроса игнорировать не может. Полагаем, что следует согласиться с А.И. Бойко в том, что причинная связь является лишь одной из форм детерминации реальности, наряду с функциональными, вероятностными зависимостями и т.д.424 Причем причинность актуальна лишь для простейших зависимостей физического мира, где достоверность ассоциируется исключительно с необходимостью425. И, по мнению автора, современному уголовному праву теории необходимой причинности уже недостаточно. В правоприменении необходимо учитывать вероятностные закономерности, что позволит обосновывать уголовную ответственность за наступившие в результате бездействия последствия. С точки зрения установления причинной связи судебная практика по делам о неоказании помощи больному достаточно разнообразна. Иногда суд ограничивается констатацией факта, что неоказание помощи больному повлекло по неосторожности его смерть, ничем не подкрепляя свой вывод. В других случаях уяснить суть решения вопроса о наличии причинной связи между неоказанием помощи больному и наступившим последствием чрезвычайно сложно в силу нелогично составленных судебных решений. Так, в результате преступных действий и бездействий врача анестезиолога-реаниматолога наступила смерть пациентки от заболевания – синдром Маллори-Вейсса, с наличием разрыва слизистой оболочки и мышечного слоя в месте перехода пищевода в желудок, с развитием массивного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, при явлениях кровопотери, которые состоят в причинно-следственной связи426. Однако особый интерес вызывают такие решения, в которых суд, обсуждая вопрос о наличии причинной связи между неоказанием помощи больному и наступлением последствий, составляет прогноз – можно было бы избежать этих последствий, если бы необходимая помощь была оказана:
Полагаем, что при таком подходе к установлению связи между бездействием и последствием судебная практика учитывает не причинные, а именно вероятностные закономерности. Не меньше сложностей вызывает и определение признаков субъективной стороны неоказания помощи больному. Наиболее распространенной в теории является позиция, согласно которой данное преступление совершается с двойной (смешанной) формой вины. Сторонники этой точки зрения полагают, что сам факт неоказания помощи больному совершается умышленно, а в отношении наступивших последствий вина может быть в форме неосторожности. При этом часть ученых допускает умысел как прямой, так и косвенный, и неосторожность в любом ее виде431. Н.Г. Александрова при любом виде умысла в отношении бездействия вину к последствиям ограничивает легкомыслием432. А.И. Коробеев, допуская любую неосторожность в отношении последствий, вину по отношению к бездействию ограничивает прямым умыслом433. Н.И. Медведева полагает, что неоказание помощи может быть выполнено только с прямым умыслом, в то время как вина в отношении последствий – только в виде небрежности434. И в судебной практике встречается констатация двойной формы вины при совершении данного преступления. Так, судом установлено, что в ходе осмотра врач-хирург, являясь лицом, обязанным оказывать медицинскую помощь, выявил на теле потерпевшего телесные повреждения, однако, умышленно, осознавая общественную опасность и противоправный характер своего бездействия, понимая, что нарушает свою должностную инструкцию, клятву врача, приказ Минздравсоцразвития РФ № 640 и Минюста РФ № 190 от 17.10.2005 года «О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу», не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своего бездействия в виде смерти потерпевшего, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, без уважительных причин не оказал больному медицинскую помощь, что повлекло причинение смерти435. В другом примере, суд квалифицировал действия врача К. по ч.2 ст.124 УК РФ, как неоказание помощи больному без уважительных причин, лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, что повлекло по неосторожности смерть больного. К. не предвидела наступление общественно-опасных последствий в виде смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могла и должна была их предвидеть. При этом в приговоре отмечено, что К. впервые совершила умышленное преступление против жизни и здоровья436. Вместе с тем полагаем, что все-таки следует поддержать тех авторов, которые полагают, что неоказание помощи больному является неосторожным преступлением437. Во-первых, в соответствии с ч. 2 ст. 24 УК РФ указание на неосторожность в диспозиции исключает умышленную форму вины при совершении данного преступления. Во-вторых, двойная форма вины может иметь место только в квалифицированных составах преступления, так как согласно ст. 27 УК РФ в этом случае в результате умышленное преступления по неосторожности причиняются тяжкие последствия, которые влекут более строгое наказание. А сам факт невыполнения обязанности по оказанию помощи больному является дисциплинарным проступком, а не преступлением, и потому установление вины по отношению к нему не имеет юридического значения. Теоретически вина в отношении предусмотренных в диспозиции ст. 124 УК РФ последствий может выражаться как в легкомыслии, так и в небрежности. Однако на практике нам встретились лишь случаи неоказания помощи, повлекшие причинение смерти или тяжкого вреда здоровью больного по небрежности. В одном примере врач не полно установил больному диагноз, не предвидя наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление таких последствий. И в другом примере при необходимой внимательности и предусмотрительности подсудимая, с ее опытом и стажем работы, могла и должна была предвидеть наступление общественно-опасных последствий в виде смерти. Субъектом неоказания помощи больному является лицо, обязанное оказывать помощь в соответствии с законом или специальным правилом. Проведенный выше анализ характера помощи больному, от оказания которой отказывается виновный, привел нас к выводу, что данная норма устанавливает ответственность за неоказание медицинской помощи. Таким образом, за неоказание помощи больному должны нести ответственность только те медицинские работники, на которых возложена обязанность по оказанию медицинской помощи. К ним относятся врачи всех категорий, фельдшеры, медицинские сестры, акушерки. Не могут быть субъектами анализируемого преступления лаборанты, младшие медсестры, санитары, регистраторы и т.д., так как оказание медицинской помощи не входит в их обязанности. В соответствии с ч. 3 ст. 73 Федерального закона № 323 не обязаны оказывать медицинскую помощь и фармацевтические работники. Названные работники учреждений здравоохранения, а также иные лица, на которых возложена обязанность оказания не медицинской, а первой или иной помощи лицам, находящимся в угрожающем жизни или здоровью состоянии, за оставление потерпевшего без помощи должны нести ответственность по ст. 125 УК РФ. Многие ученые трактуют обязанность оказывать медицинскую помощь весьма широко, полагая, что медработники должны это делать в любое время и в любом месте. Так, по мнению А.И. Коробеева для квалификации по ст. 124 УК РФ не имеет значения, работают ли медработники в момент неоказания помощи или находятся в отпуске (на пенсии), в рабочее или нерабочее время они отказались от оказания медицинской помощи438. Однако полагаем, что эта позиция небезупречна, так как отсутствует нормативное предписание, обязывающее медработников оказывать медицинскую помощь в данных обстоятельствах. Хотя в ст. 71 Федерального закона № 323 «Клятва врача» и закреплено, что лица, завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа о высшем профессиональном образовании клянутся быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, это положение не закрепляет юридическую обязанность оказывать медицинскую помощь всегда и везде. Согласно ч.2 ст. 73 ст. 73 Федерального закона № 323 медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. Таким образом, субъектом неоказания больному может быть только медицинский работник, состоящий в штате государственного, муниципального или частного медицинского учреждения, либо осуществляющий медицинскую деятельность непосредственно в качестве индивидуального предпринимателя, то есть он должен быть практикующим. В остальных случаях медработники могут быть привлечены за оставление в опасности по ст. 125 УК РФ. Проведенный анализ норм, устанавливающих уголовную ответственность медработников за преступления, совершаемые при оказании медицинской помощи, выявил несогласованность уголовного закона с законодательством в сфере здравоохранения, а также ряд проблем, возникающих как при толковании признаков отдельных посягательств, так и при применении соответствующих норм на практике. Представляется, что устранение выявленных противоречий и недостатков позволило бы повысить эффективность уголовно-правовой охраны жизни и здоровья пациентов. |
Похожие:
 | «Глава администрации муниципального образования» из соглашения исключаются, если подписывает глава администрации муниципального образования,... | | Макрос государственности глава “империя не умирает. Она передается” Глава потенциал русской цивилизации |
| Принципы построения и основные возможности программы «инфин-бухгалтерия» 11 | | Краткое содержание дипломной работы: Ведение. Глава Правовое регулирование прав ребенка. Глава 2 Защита прав ребенка в семейных правоотношениях.... |
| Вместо эпиграфа. Чтобы их страна была такой же большой, как наша (Говорят дети) |  | Данная глава посвящена изучению понятия самопрезентации, его целей и составляющих элементов «самопредставления». Раскрывается структура... |
| А. Б. Копейкин и Н. С. Пастухова; главы 14–15 – А. Б. Копейкин; главы 16–18 – Н. С. Пастухова и Н. Н. Рогожина; главы 19–21 – Н.... | | Экономическая сущность залоговых операций |
| Общая характеристика искового производства и иска | | Процессуальная характеристика особого порядка судебного разбирательства |