Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии
Скачать 9.73 Mb.
|
| Глава 14, посвященная специализированным терапевтическим техникам, содер- жит в себе новый раздел по такой важной форме терапии, как комбинированная терапия (сочетающая в себе элементы как индивидуальной, так и групповой тера- пии). В этой главе также рассматриваются такие применяемые в групповой тера- пии методы, как совместная терапия, ко-терапия, собрания без ведущего, работа над сновидениями, использование видеозаписей, структурированные упражнения и использование письменного резюме в групповой терапии. В главе 15, где речь идет о специализированных терапевтических группах, опи- саны многочисленные новые типы групп, предназначенные для работы над осо- быми клиническими синдромами или в особых клинических ситуациях. В ней из- ложены принципы модификации традиционных техник групповой терапии, цель которой - удовлетворить потребности специальных клинических ситуаций и кон- тингентов. В качестве иллюстрации этих принципов в действии приводится уг- лубленное описание самой распространенной (и самой трудной!) группы специа- лизированной терапии - стационарной группы для психиатрических пациентов в остром состоянии. Глава 16 посвящена группам встреч. В процессе подготовки этого издания она представляла для меня самую большую трудность. Поскольку группа встреч как таковая на сегодняшний день себя изжила, я раздумывал, не убрать ли эту главу вообще. Однако некоторые обстоятельства говорили против такого решения: ис- торическая и исследовательская ценность групп встреч (также известных под на- званием процессуальных групп, Т-групп и групп обучения посредством опыта, или экспериентальных), применение групп встреч в обучении групповой терапии и тот факт, что сейчас больше людей, чем когда-либо раньше, посещают группы, включающие элементы технологии групп встреч (по данным недавнего обзора, четверо из каждых десяти взрослых американцев посещают какую-либо малую группу)4. Все это побудило меня сохранить главу, но в сокращенном и адаптиро- ванном к современной практике групповой терапии виде. Глава 17, в которой рассматривается вопрос обучения терапевтов - ведущих групп, претерпела некоторые изменения - в соответствии с изменениями образо- вательных требований и методик преподавания. Чрезмерно объемные тома имеют тенденцию оседать на полках <для справоч- ной литературы>. В надежде избавить эту книгу от подобной участи, я противился искушению сделать ее еще более длинной. Поскольку книга пополнилась значи- тельным количеством нового материала, мне пришлось выполнять мучительную работу - сокращать старые разделы и урезать цитаты. (Каждый день, когда я вста- вал из-за письменного стола, мои руки были в крови множества осужденных от- рывков.) Чтобы сделать книгу более удобочитаемой, почти все детали и критику исследовательских методик я переместил в сноски или примечания в конце книги. Я благодарен Стэнфордскому университету за предоставленную мне академи- ческую свободу и исследовательское оборудование, необходимые для работы над этой книгой. Моя благодарность Джерому Франку, человеку, который ввел меня в мир групповой психотерапии и стал для меня примером личной цельности, лю- бознательности и преданности своему делу. Многие помогали мне в подготовке этого издания: мой сын Виктор Ялом, доктор философии, помогал мне на многих стадиях работы и принял на себя главный груз ответственности за обзор, адапта- цию к современным условиям и обобщение исследовательского материала для глав 3 и 4; профессор Молин Лезч из университета в Торонто отвечает за блестящую работу по пересмотру и критике всей рукописи; моя невестка, Трэйси ЛаРу, высту- пала в качестве моего главного ассистента по исследовательской работе и вместе с Кэролайн Констанц стала главным связующим звеном между мной и библиоте- кой; Мортон Либерман высказал много ценных предложений и замечаний, в осо- бенности по главе 16; мой сын Бенджамип Ялом и Чарлин Сан предоставили в мое распоряжение угрожающих размеров программные приложения для компью- тера и модема. Многие другие помогли цепными предложениями, касающимися каких-то отдельных частей рукописи: это Роберт Дайз, Мартел Брайапт, Алан Склар, Дональд Эрман, Роберт Липгар, Джордан Литвак, Кристин Кейфер, Сай- мон Будман, Майкл Вейсс, Хиллел Свиллер, Барбара Огаст, Сол Татмэн, Присцил- ла Кауфф, Дастин Николе, а также студенты, посещающие мои лекции по группо- вой терапии в Стэнфорде. Всем этим людям - моя благодарность. Глава 1 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Каким образом групповая психотерапия помогает пациентам? Наивный вопрос. Но если мы найдем на него более-менее точный и определенный ответ, то в нашем распоряжении окажется центральный организующий принцип, с помощью кото- рого можно подобраться к самым наболевшим и спорным проблемам психотера- пии. Как только мы опишем принципиальные аспекты процесса изменения, это описание будет определять рациональную базу, на которой психотерапевт может строить тактику и стратегию. Я считаю, что терапевтическое изменение - это чрезвычайно сложный про- цесс, который возникает в запутанном переплетении элементов человеческого опыта, и эти элементы я буду называть <терапевтическими факторами>. Метод <от простого к сложному> содержит в себе огромные плюсы. При таком методе це- лостный феномен рассматривается через его основные составляющие. Так я и ста- ну действовать, т. е. начну описывать и рассматривать основные факторы - со- ставляющие терапевтического процесса. С моей точки зрения, терапевтический процесс естественным образом подраз- деляется на 11 первичных факторов: 1. Вселение надежды. 2. Универсальность переживаний. 3. Снабжение информацией. 4. Альтруизм. 5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы. 6. Развитие навыков социализации. 7. Имитационное поведение. 8. Межличностное (интерперсональное) научение. 9. Сплоченность группы. 10. Катарсис. 11. Экзистенциальные факторы. В оставшейся части главы мы поговорим о первых семи факторах. Межлич- ностное научение и сплоченность группы - факторы настолько важные и слож- ные, что я счел нужным рассмотреть их отдельно, в последующих двух главах. Экзистенциальные факторы рассматриваются в главе 4, поскольку их лучше всего понять именно в контексте представленного там материала. Катарсис сложным образом переплетен с остальными терапевтическими факторами, поэтому он так- же будет рассмотрен в главе 4. , Границы, проводимые между различными терапевтическими факторами, про- извольны; хотя я рассматриваю каждый из них в отдельности, все они взаимозави- симы и ни один не возникает и не действует в отрыве от других. Кроме того, эти факторы могут представлять разные части процесса изменения; одни из них (на- пример, универсальность переживаний) принадлежат к сфере того, чему пациент обучается; другие (такие, как развитие навыков социализации) - к изменениям в его поведении; и третьи (такие, как сплоченность группы) правильнее будет оха- рактеризовать как предпосылки изменения. Несмотря на то что в психотерапевти- ческих группах всех типов действуют одинаковые терапевтические факторы, ха- рактер их взаимодействия и <удельный вес> каждого могут существенно варьиро- вать от группы к группе. Более того, в одной и той же группе благоприятными для пациентов могут оказаться достаточно различающиеся наборы терапевтических факторов. Не забывая, что терапевтические факторы суть произвольные понятия, мы мо- жем считать их некоторой воображаемой системой координат для изучающего предмет читателя. Эта конкретная система факторов не есть нечто окаменелое; другие клиницисты и исследователи объединяют их в другие, и также произволь- ные, группы факторов. Никакая объяснительная система не способна охватить весь терапевтический процесс. По самой своей природе он безгранично сложен, и по- тому нет числа путям, ведущим через опыт (более полно эти вопросы рассматри- ваются в главе 4). Материалом для выработки понятия <терапевтические факторы> в том виде, в каком я его предлагаю, послужил мой собственный клинический опыт, опыт дру- гих психотерапевтов, отзывы пациентов, для которых групповая психотерапия ока- залась успешной, а также результаты систематических научных исследований в этой области. Однако ни один из этих источников нельзя считать безупречным: ни участники группы, ни ее руководители не являются полностью объективными, а наша методология исследования зачастую груба и неприложима к практике. От терапевтов - ведущих групп мы получаем пеструю и внутренне противо- речивую информацию о терапевтических факторах (см. главу 4). Терапевты, кото- рых ни в коей мере нельзя считать равнодушными или беспристрастными наблю- дателями, вкладывают значительное количество времени и энергии в освоение определенных терапевтических подходов. Сделанные ими выводы в большой мере определяются их принадлежностью к той или иной школе. Даже среди терапев- тов, придерживающихся одной идеологии и говорящих на одном языке, может не быть согласия относительно причин улучшения состояния пациента. Исследуя группы встреч, я и мои коллеги имели возможность убедиться, что многие успеш- ные руководители групп часто приписывают свой успех факторам, для терапевти- ческого процесса несущественным: методике <горячего стула>, или невербальным упражнениям, или непосредственному воздействию личности самого психотера- певта (см. главу 16). Но в этом нет ничего удивительного. История психотерапии изобилует свидетельствами о целителях, которые достигали успеха, но вовсе не по тем причинам, по которым предполагали. Бывают и случаи, когда нам, психоте- рапевтам, остается только в изумлении и растерянности разводить руками. У кого из нас не было пациента, который демонстрировал поразительный прогресс по совершенно неведомым для нас причинам? По окончании курса групповой терапии пациенты могут рассказать, какие из терапевтических факторов они считают наиболее, а какие - наименее полезны- ми; или в процессе терапии они могут дать оценку самым значимым аспектам каждой встречи группы. И все же оценки пациента будут неполными и неточны- ми. Разве не может быть так, что он в первую очередь заострит внимание на по- верхностных аспектах терапевтического процесса, а глубинные целительные про- цессы, находящиеся за пределами его осознания, проигнорирует? Разве на его ре- акции не окажут влияние разнообразные, трудно поддающиеся контролю факто- ры? К примеру, оценки пациентов порой искажаются под влиянием характера их отношения к терапевту или к группе. (Группа исследователей продемонстрирова- ла это, проведя собеседования с пациентами через четыре года после завершения курса. По прошествии этого срока пациенты обнаружили гораздо большую, неже- ли во время первого собеседования - непосредственно после окончания тера- пии - склонность подчеркивать бесполезные или даже вредные элементы своего группового опыта) Исследования также показывают, что порой пациенты оценивают положитель- но одни факторы, а психотерапевты или внешние наблюдатели за работой груп- пы-совершенно другие. Более того, на оценку пациентами терапевтических факторов влияет и множество запутывающих обстоятельств: к примеру, длитель- ность лечения и уровень функционирования пациента, тип группы (т. е. амбула- торная, стационарная, дневного стационара, краткосрочной терапии), возраст и диагноз пациента, а также приверженность руководителя группы к определен- ной школе". Другая причина, которая осложняет поиск общих терапевтических факторов - это степень различия в восприятии и переживании одного и того же события разными пациентами. Каждое данное переживание может быть важ- ным или полезным для одних и совершенно безразличным или даже вредным для других. Несмотря на все ограничения, отзывы пациентов являются богатым и сравни- тельно незамутненным источником информации. В конце концов, это их пережи- вания, их и больше ничьи. И чем дальше мы уходим от переживаний пациентов, тем более умозрительными становятся наши выводы. Если быть окончательно точ- ным, то да, действительно существуют аспекты процесса изменения, которые па- циент не осознает. Однако из этого не следует, что можно пренебрегать тем, о чем он говорит. Получение отчета пациента - это целое искусство. Анкеты и оценочные опросники - это легкий путь получения данных, но они опускают оттенки и бо- гатство переживаний пациента. Чем глубже исследователь погружается в мир ощу- щений и переживаний пациента, тем яснее и осмысленнее становится отчет о те- рапевтическом опыте. И чем больше терапевт способен подавить личные при- страстия и антипатии, тем ближе он к идеалу расспрашивающего, т. е. к терапевту, которому доверяют и который лучше, чем кто-либо другой, понимает внутренний мир пациента. В дополнение к мнениям терапевтов и отзывам пациентов имеется третий важ- ный метод оценки терапевтических факторов - метод систематических исследо- ваний. На данный момент наиболее широко применяется исследовательская стра- тегия, при которой изучается корреляция <внутритерапевтических> переменных с результатами терапии. Выяснив, какие переменные значимо коррелируют с успеш- ным результатом, можно установить разумное основание для очерчивания тера- певтических факторов. Но такой подход чреват многими трудностями. Начать с того, что измерение успеха само по себе является методологическим болотом; в равной степени проблематичны и выделение и измерение переменных в структу- ре терапии. (Как правило, степень точности оценки прямо пропорциональна три- виальности переменной. К примеру, не составляет труда оценить такой показа- тель, как <вербальная активность>, - достаточно сосчитать количество слов, ска- занных каждым пациентом. Однако необычайно трудно исследовать инсайт: конеч- но, можно измерить широту и распространенность интерпретаций, предложенных психотерапевтом, но как оценить значимость каждой интерпретации для пациен- та?) Выделяя обсуждаемые в книге терапевтические факторы, я использовал все эти методы. Тем не менее я не считаю свои выводы окончательными, скорее, я предлагаю их как предварительные наметки - объект проверки и углубления для других клинических исследователей. Со своей стороны, я удовлетворен тем, что в своих положениях исходил из самых достоверных из имеющихся на сегодняшний день данных, и тем, что эти факторы составляют базу для эффективного подхода к терапии. ВСЕЛЕНИЕ НАДЕЖДЫ Вселение и укрепление надежды - краеугольный камень любой психотерапии. Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект. Полученные в ходе нескольких опросов данные подтверждают, что ожидание помощи от пред- стоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии 3. Задумайтесь также об огромной массе документальных свидетельств эффектив- ности исцеления верой или лечения с помощью плацебо. В обоих случаях улучше- ние наступает исключительно благодаря надежде пациента и его убежденности в успехе. Психотерапевтам следует делать на этом особый упор, всячески укрепляя веру пациента в успех группового метода психотерапии. Эта работа начинается еще до фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотера- певт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи. Он дает ясное и впечатляющее объяснение того, какими лечебными возможностя- ми обладает группа (более подробно эта подготовительная фаза рассматривается в главе 10). Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный эф- фект позитивного настроя, но и надежда, источник которой уникален для группо- вой формы работы. Дело в том, что терапевтические группы неизбежно включают в себя людей, находящихся в различных точках континуума <совладание-кол- лапс>. Каждый из них много контактирует с другими членами группы - зачастую страдающими от тех же проблем, - состояние которых в результате терапии зна- чительно улучшилось. В моей практике нередки случаи, когда в конце групповой терапии пациенты подчеркивают, как это было для них важно - наблюдать улуч- шение состояния других. Психотерапевтам ни в коем случае не следует пренебрегать этим фактором. Надо периодически привлекать внимание к положительным изменениям в состоя- нии участников группы. Если мне случается получить весточку от недавно про- шедшего курс пациента, в которой тот сообщает о неуклонном улучшении своего состояния, то я обязательно делюсь этой новостью с нынешней группой. Зачастую аналогичную роль берут на себя пациенты, находящиеся в группе дольше осталь- ных. Они спонтанно делятся своими живыми впечатлениями с новыми, скепти- чески настроенными участниками. Исследования показывают, что жизненно важной является вера психотерапев- та в себя и в эффективность своей группы. Я искренне верю, что в состоянии помочь любому действительно желающему поправиться пациенту, готовому рабо- тать в группе в течение по крайней мере шести месяцев. В ходе предварительных встреч, которые я провожу с каждым пациентом индивидуально, я стараюсь поде- литься с ними своей убежденностью, вселить в них мой оптимизм. Многие группы самопомощи - например, <Сострадательные Друзья> (для родителей, потерявших своих детей), <Мужчины Против Насилия> (для мужчин, избивающих своих жен), <Пережившие Инцест>, <Заштопанные Сердца> (для пе- ренесших операцию па сердце)-делают особый упор на вселение надежды15. На собраниях <Объединения Выздоравливающих> (для бывших и настоящих па- циентов психиатрии) или общества <Анонимных Алкоголиков> (АА) значитель- ная часть времени посвящена свидетельствам самих участников группы. В <Объ- единении Выздоравливающих> на каждой встрече участники рассказывают о по- тенциально стрессовых ситуациях, в которых они сумели избежать напряжения при помощи методик, которым их обучили в <Объединении>. А в <Анонимных Алкоголиках> звучат рассказы людей, дошедших до предела падения и затем спа- сенных этим обществом. Одна из самых сильных сторон этой организации - то, что все его руководители сами бывшие алкоголики. Тем самым для остальных они становятся живым символом надежды. Программы для наркозависимых, как пра- вило, мобилизуют надежду своих клиентов, используя в качестве лидеров групп излечившихся от наркотических зависимостей людей. Непосредственное обще- ние с человеком, который также блуждал, но все-таки нашел дорогу обратно, все- ляет надежду и укрепляет положительный настрой. УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ ПЕРЕЖИВАНИЙ Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что в сво- ем несчастье они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пуга- ющие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. Разумеется, такое представление по сути своей верно, поскольку за плечами у большинства из них действительно необычный комплекс суровых жизненных испытаний и тяже- лых стрессов, которые периодически напоминают о себе угрожающим материа- лом, просачивающимся из подсознания. До некоторой степени все это верно для каждого из нас, однако многим паци- ентам, по причине их крайней социальной изолированности, присуще обострен- ное чувство собственной уникальности. Свойственные им затруднения в межлич- ностном общении препятствуют возникновению глубоких близких отношений. В обыденной жизни они не только остаются в неведении относительно аналогич- ных чувств и переживаний других людей, но и не пользуются возможностью дове- риться окружающим и, в конечном итоге, быть ими оцененными и принятыми. В терапевтической группе, особенно на ранних стадиях ее функционирования, ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в боль- шой степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членов группы, которые делятся тревогами, сходными с их собственными, пациенты со- общают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром и описывают этот процесс как <добро пожаловать в человеческий род>. Выражаясь по-просто- му, этот феномен находит свое выражение в клише <Мы все в одной лодке> или в другом, более циничном высказывании <Несчастье любит компанию>. Нет такого человеческого дела или мысли, которые совершенно не походили бы на опыт других людей. При мне участники групп раскрывали такие свои по- ступки, как инцест, кража со взломом, растрата казенных денег, убийство, попыт- ка самоубийства - и делились фантазиями еще более отчаянного свойства. И неизменно я становился свидетелем признания остальными участниками груп- пы того, что они тоже способны на такое. Фрейд давным-давно заметил, что са- мые строгие табу (на инцест и отцеубийство) были самыми строгими потому, что именно эти импульсы являются частью глубинной природы человеческого суще- ства. И эффективность этого аспекта лечения не ограничивается рамками одной групповой терапии. Фактор универсальности человеческих переживаний и про- блем играет свою роль и в индивидуальной терапии, хотя последняя обладает меньшими возможностями в смысле согласования оценки. С одним из моих паци- ентов я занимался пересмотром его опыта 600-часового индивидуального психо- анализа с другим терапевтом. На мой вопрос, какое событие во время всего про- цесса психотерапии он может охарактеризовать как самое значительное, он опи- сал случай, когда пребывал в глубокой депрессии по поводу своих чувств к собственной матери. Он одновременно и питал к ней сильные позитивные чув- ства, и жаждал ее смерти: умри она - и он становился наследником значительно- го состояния. В какой-то момент психоаналитик просто заметил: <Что ж, так уж, видно, мы устроены>. Это безыскусное высказывание принесло пациенту значи- тельное облегчение и дало ему возможность очень глубоко исследовать эту амби- валентность. Несмотря на всю сложность человеческих проблем, определенные общие зна- менатели явно имеют место, и участники терапевтической группы очень скоро начинают ощущать свое сходство. Яркой тому иллюстрацией служит следующий пример: в течение многих лет я регулярно обращался к участникам" Т-групп (или процессуальных групп; см. главу 16) с просьбой принять участие в эксперименте <самая страшная тайна>. В их задачу входило написать на листке бумаги аноним- но ту самую вещь, рассказывать о которой в группе им меньше всего хочется. Сход- ство секретов оказалось просто поразительным, при этом превалировала пара ос- новных тем. Наиболее часто встречающаяся тайна-глубокое убеждение, что где-то в самой своей основе человек неадекватен, чувство, что чего-то главного в этой жизни он не понимает, что он лишь скользит по поверхности жизни, не жи- вет, а умело блефует. Следующим по частоте является глубокое чувство межлич- ностной отчужденности - несмотря на видимость, человек на самом деле не лю- бит других и не заботится о них, а может быть, и не способен любить другого. И третья по частоте категория секретов включает в себя различные вариации на сексуальные темы. Эти три главные проблемы непациентов качественно ничем не отличаются от жалоб людей, обращающихся за профессиональной помощью. Практически все наши пациенты страдают от ощущения собственной неполно- ценности и неумения контактировать с другими людьми. Непациентам - главным образом студентам-медикам, психиатрам-интернам, медсестрам, техническому персоналу психиатрических лечебных заведений и добровольцам Корпуса Мира. (Здесь и далее латинскими буквами обозначены примечания автора) Существует несколько вариантов использования полученных таких способом данных в работе группы. Один из подтвердивших свою эффективность методов заключается в том, что ведущий собирает листки с анонимными <страшными тайнами> и затем раздает их участникам, так что каждый получает чужой секрет. Затем каждого просят прочесть доставшийся ему секрет вслух и сказать, какие чувства он или она испытывали бы, стань их душа пристанищем такой же тайны. Как правило, этот метод оказывается хорошим способом наглядной демонстрации универсальности человеческих переживаний, эмпатии окружающих и их способности к пониманию. Некоторые специализированные группы состоят из людей, для которых соблю- дение тайны прежде играло по каким-то причинам особо важную роль. В этом случае фактор изолированности столь ярко выражен, что на универсальности тре- буется делать особый упор. К примеру, в протокол краткосрочных, с четко струк- турированным планом лечения, групп для пациентов с булимией намеренно вклю- чается настойчивое требование самораскрытия, особенно в аспекте отношения пациентов к сложившемуся у них образу собственного тела. Кроме того, пациенты должны подробно рассказывать о своих пищевых ритуалах и практике искус- ственно вызываемой рвоты. За редкими исключениями, пациенты испытывают глубокое облегчение, обнаруживая, что они не одиноки, что и другие стоят перед теми же дилеммами и имеют сходный жизненный опыт. На участниках групп для пострадавших от сексуального насилия осознание универсальности переживаний также сказывается чрезвычайно благоприятно. Неотъемлемой частью терапевтического процесса в таких группах является от- кровенный рассказ участниками - причем зачастую каждый из них делает это в первый раз в жизни - о деталях пережитого и о последовавшем за ним внутрен- нем опустошении. Участники получают возможность встретиться лицом к лицу с другими людьми, которые пострадали в детстве от похожего насилия и не несут за случившееся с ними никакой ответственности, и тем не менее так же страдают от мучительных чувств стыда, вины, ярости и собственной запятнанности. В группах с разнородным этническим составом может возникнуть необходи- мость особого внимания со стороны терапевта к этому терапевтическому факту. Существует опасность, что этнические меньшинства в группе, по большей части состоящей, например, из представителей белой расы, почувствуют себя отвержен- ными из-за разного отношения к самораскрытию, межличностному взаимодей- ствию и аффективному самовыражению. В подобной ситуации терапевту следует помочь участникам группы преодолеть разделяющий их барьер, переключиться с частных культурных различий на транскультурные реакции, вызываемые общече- ловеческие ситуациями и трагедиями, общими для всех нас. Фактор универсальности переживаний, подобно другим терапевтическим фак- торам, не имеет четко очерченных границ; он сливается с остальными терапевти- ческими факторами. Когда пациенты осознают свою похожесть на других людей, когда они делятся с этими людьми своими самыми сокровенными тревогами, то сопровождающий этот процесс катарсис и в итоге - принятие их другими участ- никами (см. главу 3 по вопросу сплоченности группы) становятся для них еще более полезными. СНАБЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙ В категорию <снабжение информацией> я помещаю дидактическое изложение терапевтами информации по вопросам душевного здоровья, душевных заболева- ний и общей психодинамике, так же как и советы, предложения или прямое руко- водство, которое предлагают пациенту либо терапевт, либо другие пациенты. Как правило, когда терапевты или пациенты проводят ретроспективный анализ опыта своего участия в группе межличностного взаимодействия, они не дают высокой оценки обучающей информации или советам. Обучающее инструктирование Большинство пациентов, после успешного завершения курса терапии в группе межличностного взаимодействия, уже многое знают о функционировании психи- ки, о значении симптомов, о межличностной и групповой динамике, так же как и о самом психотерапевтическом процессе. В общем и целом, обучение носит скорее неявный характер; большинство терапевтов - ведущих групп не прибегают к яв- ному обучающему инструктированию в процессе групповой терапии межличнос- тного взаимодействия. Однако за последнее десятилетие во многих подходах к групповой терапии формальное инструктирование или психологическое обучение стало важной частью программы. Один из самых ярких исторических прецедентов психологического образова- ния мы находим в деятельности Максвелла Джоунса. В 1940-х гг., работая с боль- шими группами, он трижды в неделю читал пациентам лекции о строении не- рвной системы, ее функционировании и связи с психиатрическими симптомами и психическими расстройствами . Марш также придавал большое значение психологическому образованию. Он в 1930-х гг. организовал для своих пациентов занятия, включающие лекции, до- машние задания и оценки. Клэпман в 1950 г. разработал форму <образователь- ной> групповой терапии для пациентов вне стационара, построенную главным образом на формальных лекциях и заданиях по учебнику. <Объединение Выздоравливающих>, старейшая и крупнейшая национальная программа самопомощи для людей, страдающих (или страдавших в прошлом) психиатрическими заболеваниями, также главным образом ориенти- руется на просветительскую или разъяснительную деятельность. Основанная в 1937 г. покойным Абрахамом Лоу, к 1993 г. эта организация насчитывала почти 1000 активно функционирующих групп с числом участников почти 275 тыс. че- ловек ежегодно. Членство в организации добровольное, а все лидеры являются выходцами из среды рядовых участников. Несмотря на отсутствие формального профессионального руководства, по сей день сохраняется изначально заданная доктором Лоу жесткая структура проведения встреч; на каждом занятии зачиты- ваются вслух и обсуждаются отрывки из его книги <Путь к душевному здоровью через тренировку воли>. Психическое заболевание объясняется с помощью не- скольких простых принципов, которые пациенты предварительно запоминают. Например: <невротический симптом - вещь неприятная и тяжелая, но не опас- ная>; <напряжение способствует обострению невротических проявлений и не дает им затихнуть, поэтому его следует избегать>; <свободная воля самого стра- дающего невротическими расстройствами человека - ключ к разрешению его дилемм>. Многие другие группы самопомощи также делают существенный упор на снаб- жении информацией. Такие группы, как <Взрослые, Пережившие Инцест>, <Ано- нимные Родители>, <Анонимные Игроки>, <Живи Сегодня> (для больных раком), <Родители-Одиночки> и <Заштопанные Сердца> поощряют обмен информацией среди своих участников и часто приглашают на встречи специалистов для выступ- лений перед группой Сегодняшняя литература по групповой терапии изобилует описаниями специа- лизированных групп для пациентов, страдающих каким-то конкретным заболева- нием или переживающих тот или иной решительный жизненный перелом или кри- зис. Речь идет, к примеру, о группах для страдающих паническими расстройства- ми, ожирением, булимией, группах, призванных помочь пациентам восста- новиться после развода, группах для больных герпесом, ишемической болез- нью сердца, группах для родителей детей, подвергшихся сексуальному наси- лию, для мужчин, избивающих своих жен, для людей, переживающих утрату близкого человека, для больных СПИДом и ВИЧ-инфицироваппых пациентов, для страдающих сексуальной дисфункцией, для жертв изнасилования, груп- пах, задача которых - помочь женщинам, перенесшим мастэктомию, восстано- вить образ <Я> и группах для людей, испытывающих хроническую боль. Эти группы обеспечивают участникам взаимную поддержку, кроме того, они, как правило, строятся с позиции когнитивного подхода к терапии, предполагая открытое инструктирование относительно природы заболевания пациента или его жизненной ситуации, анализ ошибочных представлений и защитных реакций па- циентов па их заболевание. Например, ведущие групп для пациентов с панически- ми расстройствами описывают физиологическую подоплеку панических состоя- ний: сильный стресс и выброс повышенной дозы адреналина, что может привести к гипервентиляции, одышке и головокружению; эти явления, в свою очередь, не- правильно интерпретируются пациентом (<Я умираю; я схожу с ума>), что только замыкает порочный круг. Терапевты разъясняют <доброкачественный> характер панических приступов. Сначала участников группы учат, как вызвать легкий при- ступ, а затем - как предотвратить его. Особое внимание ведущие группы уделя- ют тщательному инструктированию по соответствующим дыхательным методи- кам и прогрессивной мышечной релаксации. Ведущие групп для ВИЧ-инфицированных дают своим пациентам существен- ный объем медицинских знаний по их заболеванию, корректируют иррациональ- ные страхи (к примеру, чрезвычайно преувеличенный страх собственной заразно- сти), советуют, как говорить окружающим о своем состоянии, как начать вести другой, не так сильно провоцирующий чувство вины, образ жизни, каким образом обращаться за профессиональной и непрофессиональной помощью. Ведущие групп для людей, которые потеряли кого-то из близких, рассказывают участникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, что они проходят через определенную последовательность этапов страдания и что их боль естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентам предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит пере- живать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый год после утраты. Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физи- ческих и психологических изменений, которые в них происходят, а также описав процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц группы поощряют выска- зывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рацио- нальных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к их иррациональным убеждениям. Много лет назад Маламуд и Маковер сообщили об отличных результатах при- менения образовательного (просветительского) подхода к пациентам, которым те- рапия лишь предстоит. Они организовывали семинары, приблизительно по 20 че- ловек, набранных из числа пациентов, ожидающих лечения в клинике. Цель се- минаров заключалась в подготовке пациентов к групповой психотерапии, они состояли из 15 двухчасовых сессий, весь ход которых тщательно планировался таким образом, чтобы сделать для пациентов ясными основные причины психоло- гической дисфункции, а также обучить их методам самоисследования - напри- мер, внимательному отношению к снам и фантазиям. (Этот эксперимент проводи- ли во времена, когда курс в 15 сессий считался очень кратким!) Методика не толь- ко оказалась эффективным инструментом подготовки пациентов к дальнейшему лечению, но, как выяснилось, возымела терапевтический эффект и сама по себе: по завершении семинара многие пациенты чувствовали улучшение, достаточное, чтобы в дальнейшем лечении не нуждаться. Многие психотерапевты - ведущие групп прибегают к аналогичному вводно- му, предварительному курсу для психиатрических пациентов, которым предстоит войти в пугающую ситуацию психотерапевтической группы. Заранее описывая страхи пациентов, вооружая их когнитивной схемой, мы помогаем им более эф- фективно справляться с культурным шоком. (Детально эта процедура описана в главе 10.) Таким образом, обучающее инструктирование в групповой психотерапии нахо- дит себе самое разнообразное применение: с его помощью терапевт передает ин- формацию, изменяет саботирующие лечение мысли пациентов, структурирует группу, объясняет течение болезни. Зачастую подобное обучение выступает в ка- честве первоначальной связующей силы в группе, до того как вступят в силу про- чие терапевтические факторы. Частично, однако, объяснение и уточнения и сами по себе функционируют как эффективные терапевтические средства. Неопреде- ленность всегда отталкивала человеческие существа, и на протяжении веков они стремились упорядочить Вселенную, объясняя ее главным образом с религиозной или научной точек зрения. Объяснение феномена есть первый шаг к управлению им. Если извержение вулкана вызвано гневом бога, то по крайней мере есть на- дежда его умилостивить. Фрида Фромм-Райхман подчеркивает роль неопределенности в возникновении тревоги. Она указывает, что осознание человеком того факта, что он сам себе не хозяин, что его восприятие и поведение контролируется иррациональными сила- ми, уже само по себе является существенным источником тревоги. Джером Франк, изучавший после Второй мировой войны реакции американцев на неведомую им южно-тихоокеанскую болезнь шистосоматоз, в своей работе продемонстрировал, что тревога, порождаемая неопределенностью, часто бедственнее и разрушитель- нее самого заболевания43. И с психиатрическими пациентами дело обстоит точно так же: страх и тревога, проистекающие от неопределенности причин, значения и серьезности психиатри- ческих симптомов, может настолько осложнить общую дисфорию, что эффектив- ное исследование становится несравненно более трудным делом. Обучающее ин- структирование обладает внутренней ценностью, поскольку является источником структуры и объяснения, и вправе занять свое место в репертуаре терапевтиче- ских методов (более полно этот вопрос рассматривается в главе 5). Прямой совет В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта, прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтиче- ских группах без исключения. В группах динамической интеракционной терапии он является неизменной частью жизни группы на ранних ее стадиях и встречается с такой регулярностью, что может служить показателем возраста группы. Если в процессе наблюдения за группой или прослушивания аудиозаписи встречи я обна- руживаю, что пациенты более-менее регулярно делают высказывания типа: <Мне кажется, ты должен...>, или: <Что тебе следует сделать, так это...>, или: <А почему бы тебе не...>, то у меня есть основания сделать вывод, что либо эта группа <моло- дая>, либо уже более продолжительная, но столкнувшаяся с каким-то затруднени- ем, которое задержало ее развитие или вызвало временную регрессию. Советы - обычное явление на ранних этапах курса интеракционной групповой психотера- пии, однако редко бывает, чтобы какое-то конкретное предложение по разреше- нию проблемы пациента принесло ему непосредственную пользу. Косвенно, тем не менее, советы служат терапевтической цели - пользу приносит не содержа- ние, а процесс совета, поскольку совет подразумевает искреннюю заинтересован- ность и служит свидетельством этой заинтересованности. То, как человек дает советы или просит совета, часто является важным ключом к объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без кон- ца <вытягивает> из окружающих советы и предложения, в конечном итоге только для того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен терапев- там-ведущим как тип <отвергающего помощь нытика> или <да... но> пациента (см. главу 13). Некоторые пациенты могут домогаться внимания и особого заботли- вого отношения, спрашивая совета по проблеме, которая либо неразрешима, либо уже решена. Другие впитывают советы с неутолимой жаждой, однако отказывают в ответной помощи другим, в равной степени в ней нуждающимся. Некоторые члены группы настолько исполнены решимости сохранить свои высокий статус в группе или фасад холодной самодостаточности, что никогда прямо не просят по- мощи; а некоторые так жаждут угодить, что никогда ни о чем не просят для себя; другие чрезмерно растекаются в благодарностях; а некоторые никогда не благода- рят за подарок, а утаскивают его домой, точно кость, чтобы погрызть в одиноче- стве. |
Похожие:
 | Автор многочисленных бестселлеров Ирвин Ялом представляет вашему вниманию захватывающую смесь фактов и вымысла, драму о любви, судьбе... |  | Темно. Я прихожу к вам на прием, но кабинет пуст. Я переступаю порог и осматриваюсь — внутри только ваша соломенная шляпа. И она... |
| Стратегический менеджмент: Теория и практика: Учебное пособие для вузов. — M.: Аспект Пресс, 2002. — 415 с | | Экономика. Теория и практика: материалы III международной научно-практической конференции (16 июня 2015 г.). Отв ред. Зарайский А.... |
| Теория и практика письменного перевода: Учеб пособие. – М.: Флинта: Наука, 2012. с | | Современные технологии обучения: теория и практика: Учебное пособие / А. О. Блинов, Т. Н. Парамонова, Е. Н. Шереметьева, Г. В. Погодина.... |
| Риторика: Теория и практика речевой коммуникации. — 4-е изд. — М.: Дело, 2002. — 480 с | | Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки бакалавра... |
| Рецензенты: доктор медицинских наук, кандидат психологических наук, профессор М. Н. Гордеев, заведующий кафедрой психотерапии Российского... | | Вопросы идентификации и классификации товаров в таможенных целях: теория и практика. Материалы 1-ой Междунароной научно-практической... |