Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии
Скачать 9.73 Mb.
|
| от социальных - в последних конфликты зачастую приводят к бесповоротному разрыву отношений. Рассказывая о критическом инциденте в ходе терапии (см. главу 2), пациенты часто упоминают эпизод, во время которого они выразили силь- ный негативный аффект. В каждом из таких случаев, однако, пациенту удавалось утихомирить бурю и продолжить общение (часто в более креативной манере) с другим участником. Однако подобные события могут произойти только при условии сплоченности группы. Группа в целом и ее участники должны значить друг для друга достаточно много, чтобы переносить дискомфорт, связанный с преодолением конфликта. Сплоченные группы в каком-то смысле напоминают семьи, в которых кипят меж- дуусобные свары, но которые отличает сильное чувство преданности семье. Данные, полученные в результате нескольких исследований, подтверждают положительную корреляцию между сплоченностью, принятием риска и интенсив- ным взаимодействием158. Так что сплоченность вовсе не является синонимом люб- ви или непрекращающегося потока ободряющих позитивных высказываний. Сплоченные группы - это такие группы, которые способны вобрать в себя конф- ликт и конструктивно его использовать. Очевидно, в периоды конфликта та чаша весов, на которой лежат тепло, комфорт и поддержка, временно поднимается вверх, поэтому многие исследователи питают серьезные сомнения по поводу спло- ченности как точной, стабильной, измеряемой, одномерной переменной159. Способность группы конструктивно разрешать конфликты положительно ска- зывается на многих аспектах терапевтического процесса. Я уже говорил о важно- сти таких факторов, как катарсис, готовность идти на риск, постепенное исследо- вание доселе избегаемых или неизвестных сторон собственной личности и откры- тие, что предполагаемая ужасающая катастрофа не более чем химера. Многие пациенты отчаянно боятся гнева - как своего собственного, так и других людей. Высоко сплоченная группа позволяет прорабатывать эти страхи. Пациентам важно осознать, что их гнев - это не нечто летальное. Как они сами, так и окружающие их люди переживают и в состоянии переживать проявле- ния с их стороны нетерпения, раздражительности или даже откровенной ярости. Кроме того, для некоторых пациентов важно приобрести опыт выдерживать напа- дение. Дж. Франк выдвигает идею, согласно которой пациент, делая это, проясня- ет для самого себя причины, почему он придерживается именно этой позиции, и учится выдерживать давление окружающих160. Кроме того, иногда конфликты спо- собствуют самораскрытию. Это объясняется тем, что оппоненты, разъясняя каж- дый свою позицию, склонны высказываться более откровенно. По мере того как участники становятся способны идти дальше простого заявления своей позиции, по мере того как начинают понимать мир опыта, прошлого и настоящего, другого человека и рассматривать позицию оппонента из его, оппонента, системы отсчета, они начинают понимать, что другому человеку его точка зрения столь же присуща, сколь присуща им их собственная. Начать понимать, проработать и, наконец, раз- решить острую неприязнь или ненависть к другому человеку - опыт, обладаю- щий могучим терапевтическим потенциалом. В качестве иллюстрации - пример из клинической практики. О Сьюзен, 46 лет, очень <правильный> директор школы, и Джин, 21 год, недавно бро- сившая колледж, сцепились в злобной схватке. Сьюзен презирала Джин за ее <вольный> образ жизни и за то, что было, по ее мнению, ленью и неразборчивостью в связях. Джин, в свою очередь, приводила в ярость манера Сьюзен судить всех и вся, ее ханжество, озлоблен- ная философия старой девы и закрытая позиция по отношению к миру. По счастью, обе женщины были глубоко преданными участницами группы. (Здесь сыграло свою роль удач- ное стечение обстоятельств. Джин уже в течение года была одним из стержневых членов группы, затем вышла замуж и уехала на три месяца за границу. Как раз в этот период к группе присоединилась Сьюзен и за то время, что Джин отсутствовала, серьезно втянулась в работу группы.) Обе в прошлом имели значительные трудности с тем, как переносить и выражать гнев. В течение четырех месяцев они взаимодействовали с трудом, иногда доходя до решитель- ных стычек. Например, однажды Сьюзен взорвалась в ханжеском негодовании, когда выяс- нилось, что Джин нелегально достает талоны на льготную покупку продуктов; в другой раз Джин, узнав о девственности Сьюзен, рискнула высказать мнение, что та - редчайшее яв- ление, музейный экспонат, реликт викторианской эпохи. Группа хорошо поработала, Джин и Сьюзен, несмотря на конфликт, ни разу не разрывали общение. Они многое узнали друг о друге и в конце концов осознали жестокость своих взаимных обвинений. В конце концов обе пришли к пониманию того, что много значат друг для друга как в личном, так и в символическом плане. Джин отчаянно жаждала одобрения Сьюзен; Сьюзен глубоко завидовала Джин за ту свободу, которую сама никогда себе не позволяла. В процессе проработки конфликта каждая в полном объеме переживала собственную ярость; они познакомились с прежде скрытыми от них сторонами собственной личности и приняли их. В конечном итоге между ними возникли эмпатия и понимание, а затем и взаимное принятие. Скорее всего, ни одна не вынесла бы крайний дискомфорт этого конфликта, если бы не прочные связи, которые, невзирая на боль, объединяли их с группой. Сплоченные группы характеризуются не только большей способностью их участников выражать враждебность по отношению друг к другу. Есть данные, под- тверждающие, что они также больше способны на выражение враждебности по отношению к ведущему". Независимо от личного стиля и уровня квалификации ведущих терапевтические группы начинают испытывать, зачастую еще в период первой дюжины собраний, некоторые враждебность и негодование по отношению к ним. (Полностью этот вопрос раскрывается в главе 11.) Ведущие не удовлетво- ряют фантастических ожиданий пациентов и, с точки зрения многих участников группы, недостаточно заботятся, недостаточно направляют и не предлагают не- медленного облегчения. Если пациенты начинают избегать чувств гнева и разоча- рования, то ситуация может развиваться в нескольких нежелательных направле- ниях. Группа может найти себе удобного <козла отпущения> - кого-то из участ- ников группы или подходящий институт, вроде <психиатрии> или <докторов>, - и нападать на них. Участники могут попытаться подавить гнев с единственным ре- зультатом - либо в каждом из них, либо внутри группы в целом будет постоянно тлеть раздражение. Короче, в группе могут устанавливаться нормы, затрудняю- щие открытое выражение чувств. Если группа способна открыто выражать негативные чувства по отношению к терапевту, то практически всегда этот опыт ее укрепляет. Открытое выражение гнева служит прекрасным упражнением в прямой коммуникации. Кроме того, это важный обучающий опыт: человек узнает, что можно прямо выразить враждеб- ность и за этим не последует никакого непоправимого бедствия. Будет гораздо хуже, если терапевт, истинный объект гнева, затем будет вынужден конфронтиро- вать с гневом, перенаправленным на какого-нибудь другого члена группы. Кроме того, терапевт, будем надеяться, гораздо лучше способен выдержать конфронта- цию, чем избранный в качестве <козла отпущения> пациент. Процесс подкрепляет сам себя: организованная атака на лидера, на которую тот реагирует без защит или мстительности, способствует дальнейшему укреплению сплоченности. Сплоченность группы и другие переменные в терапии Обследования как лабораторных, так и терапевтических групп наглядно проде- монстрировали, что групповая сплоченность имеет целый ряд важных послед- ствий, очевидным образом связанных с терапевтическим процессом в группе. Ї Экспериментальным подтверждением этому служит обследование, проведенное Пепитоном и Рейхлингом. Студентов колледжей, вызвавшихся принимать, за некоторую сумму, участие в эксперименте, разделили на группы. Каждый оказался либо в одной из 13 ориентированных на решение задачи лабораторных групп с высокой сплоченностью, либо в одной из 12 групп с низкой сплоченностью. Сплоченность создали типичным для экспериментов такого рода способом: участникам спло- ченных групп еще до первого собрания сообщали, что их группа составлена из людей, тщательно подобранных в соответствии с психологическими анкетами таким образом, чтобы гарантировать максимальную совместимость. Будущим участникам несплоченных групп сообщили прямо противоположное: что подбор оказался неудачным и вряд ли им удастся поладить. Все группы во время ожидания начала эксперимента становились объектами систематических оскорблений со стороны кого-то из членов исследовательской команды. После ухода оскорблявшего участники сплоченных групп выказали значительно большую способность к открытому выражению острой враждебности по отношению к авторитетной фигуре". Райт получил аналогичные данные, обследуя школьные подготовительные классы "2. Обследования показали, например, что участники сплоченных групп, в противо- положность участникам несплоченных, будут: 1. Прилагать больше усилий, чтобы оказать влияние на других участников163. 2. Выказывать большую открытость по отношению к влияниям со стороны дру- гих участников 3. С большей готовностью выслушивать друг друга165 и проявлять большее вза- имное принятие166. 4. Ощущать себя в группе в большей безопасности и существенно более свобод- ными от напряжения 5. Проявлять большую активность во время собраний168. 6. Раскрываться больше169. 7. Отстаивать групповые нормы и оказывать большее давление на индивидуумов, отступающих от этих норм70. 8. Выказывать меньшую уязвимость как группа в целом, когда кто-нибудь из участ- ников покидает ее71." ОБЩИЙ ОБЗОР По определению, понятие сплоченности относится к степени привлекатель- ности для человека группы и ее участников. Члены сплоченных групп принима- ют и поддерживают друг друга и склонны строить значимые отношения в группе. По всей видимости, сплоченность является фактором, оказывающим существен- ное влияние на исход терапии. В условиях принятия и понимания пациенты будут более склонны к самовыражению и самоисследованию, к осознанию и интегри- рованию доселе неприемлемых аспектов <Я>, а также к более глубоким отноше- ниям с другими. Самооценка в очень большой мере зависит от роли пациента в сплоченной группе. Социальное поведение, которое требуется от пациентов, что- бы их оценили в группе, способствует их социальной адаптации и за пределами группы. Эти данные получены в результате исследования экспериментально созданных групп и ситуаций. В качестве иллюстрации к применяемой в этих обследованиях методологии хорошо подходит эксперимент, проведенный Шехтером. Он организовал группы из оплачиваемых добровольцев, которые должны были обсуждать социальную проблему - коррекционное лечение юных правонарушителей с долгой историей рецидивизма72. Прибегнув к описанному выше способу, исследователи сформировали несколько групп с высокой сплоченностью и несколько - с низкой. Затем в каждую группу ввели заранее подготовленных, также оплачиваемых помощников, которые намеренно занимали в процессе обсуждения крайние позиции. После завершения дискуссий исследователи проанализировали содержание дискуссий, собранные социометрические данные и прочие результаты постгруппового анкетирования участников. Этот анализ помог определить, например, интенсивность усилий, прилагаемых группой, чтобы повлиять на девиантного по отношению к группе человека и степень его отвержения группой. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИНТЕГРАЦИЯ Исследование терапевтических факторов в групповой терапии началось с предпо- ложения о том, что выделение этих факторов приведет к выработке принципиаль- ной схемы по тактикам и стратегиям терапевта. Представленное в главе 1 краткое описание терапевтических факторов является, по моему мнению, достаточно ис- черпывающим. Однако форма этого описания еще не та, чтобы его можно было как следует использовать в клинической практике. Начать с того, что ради ясности изложения я рассматривал эти факторы как отдельные сущности, в то время как они сложным образом переплетены и взаимозависимы. Я разобрал терапевтический процесс по частям, чтобы изучить его. И теперь моя обязанность - собрать его снова. Первый вопрос, который я буду рассматри- вать в этой главе, звучит так: каким образом действуют терапевтические факторы, если их рассматривать не по отдельности, а в качестве составляющих динамично- го процесса? И второй вопрос, подлежащий рассмотрению, - сравнительный по- тенциал терапевтических факторов. Очевидно, не все факторы равноценны. Од- нако абсолютное ранжирование терапевтических факторов невозможно. Следует принять во внимание многие обстоятельства. Важность различных терапевтиче- ских факторов зависит от типа групповой терапии. В группах, различных по свое- му клиническому контингенту и терапевтическим целям (например, непрерывные амбулаторные группы, группы краткосрочной терапии, стационарные группы, группы частичной госпитализации, группы для страдающих расстройствами пи- тания, группы для страдающих паническими расстройствами), упор может быть сделан на различных классах терапевтических факторов. Одни терапевтические факторы играют более существенную роль на одной стадии, в то время как другие преобладают на другой. И даже в рамках одной группы на разных пациентов бла- готворное влияние оказывают разные терапевтические факторы. Пациенты могут обращаться к сумме терапевтических ресурсов группы как к меню в кафе, выби- рая, в зависимости от своих потребностей, социальных навыков и структуры ха- рактера, свои терапевтические факторы. И наконец, некоторые факторы не всегда выступают в роли независимых меха- низмов изменения, но являются условиями изменения. Например, в главе 1 я опи- сываю, как вселение надежды позволяет предотвратить быстрое разочарование и помогает удержать пациента в группе - до тех пор, пока на сцену не выступят другие, более мощные терапевтические силы. Сплоченность - истинный опыт бытия принятым, ценным членом группы - может сама по себе стать для некото- рых пациентов главным механизмом терапевтического изменения; для других же сплоченность важна потому, что создает условия - безопасность и поддержку, - в которых пациенты могут выражать аффект, просить обратной связи и экспери- ментировать с новым межличностным поведением. Наши попытки оценить и интегрировать терапевтические факторы будут все- гда до некоторой степени предположительными. Последнее десятилетие отмече- но <девятым валом> исследований терапевтических факторов: в недавних обзорах приводятся данные сотен исследований173. Тем не менее лишь очень немногие из этих исследований содержат в себе что-то действительно определенное по вопро- су сравнительной ценности терапевтических факторов или их взаимосвязи. Да и вряд ли тут стоит надеяться на достижение высокой степени определенности. Я выступаю не с позиций исследовательского нигилизма. Скорее пытаюсь до- казать, что данные о терапевтических факторах по самой своей природе столь субъективны, что это в большой степени ограничивает возможности применения научной методологии. Точность исследовательского инструментария и статисти- ческого анализа всегда будет ограничиваться неточным характером исходных дан- ных: оценкой терапии пациентом, его представлением о том, что оказало наиболее благотворное влияние лично на него. Лучше всего меня в этом смысле поймут те терапевты и исследователи, которые имеют за плечами свой собственный опыт прохождения терапии. Им достаточно вспомнить себя в роли пациента и предста- вить, что перед ними поставлена задача оценить и проранжировать терапевтиче- ские факторы. Сразу станет ясно, что ни о какой точности суждения не может быть и речи. Поскольку основной целью этой работы является обучение клиницистов - ве- дущих групп, то в своем описании терапевтических факторов я стремлюсь подчер- кнуть их эвристическую ценность. Так, хотя некоторые коллеги ради более после- довательной исследовательской методологии предложили другую классификацию терапевтических факторов, я считаю, что описанные мною 11 факторов способ- ствуют приобретению более исчерпывающего познавательного опыта174. Было предпринято несколько попыток использования субъективных оценок терапевтических факторов в качестве независимых переменных в исследованиях результата терапии. Однако на пути подобных исследований встали колоссальные препятствия. Методологические проблемы трудно разрешимы: как правило, сте- пень точности, с которой та или иная переменная может быть измерена, прямо пропорциональна ее тривиальности. Недавний исчерпывающий обзор подобных эмпирических исследований дал лишь горстку работ с приемлемой схемой иссле- дования, и даже они имеют весьма ограниченную клиническую релевантность175. Например, в четырех исследованиях предпринимались попытки дать количе- ственную оценку инсайта путем сравнения групп, ориентированных на инсайт с иными подходами, такими как группы уверенного общения или группы здесь-и- теперь взаимодействия (как будто в таких, интерактивных группах инсайта не про- исходило!)176. Исследователи измеряли степень инсайта, подсчитывая число про- воцирующих инсайт высказываний терапевта или используя рейтинговую оценку, которую внешние наблюдатели давали ориентированности ведущего на инсайт. Подобная схема игнорирует действительно ключевые аспекты переживания ин- сайта, например, то, насколько точен был инсайт? Насколько своевременен? На- сколько был пациент готов принять его? Каков был характер отношений пациента с терапевтом (если отношения враждебные, то пациент склонен отвергать любые интерпретации, если зависимые, то принимает любые интерпретации без разбо- ра). Инсайт-это глубоко субъективное переживание, и его невозможно изме- рить извне посредством наблюдения или подсчета (один точный и своевремен- ный комментарий стоит дюжины других, с которыми терапевт угодил пальцем в небо). Возможно, именно по этим причинам в течение последнего десятилетия перестали появляться новые исследования инсайта и его связи с конечным резуль- татом лечения в групповой терапии. Посему, боюсь, в области психотерапии эмпирическое исследование никогда не даст нам определенности, которой мы так жаждем, и мы должны научиться эффективно жить с неопределенностью. Мы должны прислушиваться к тому, что говорят нам пациенты, должны учитывать самые лучшие из доступных данных исследований и вдумчивых наблюдений клиницистов, и в конечном итоге мы дол- жны разработать основательную терапию, достаточно гибкую, чтобы справиться с бесконечно разнообразными человеческими проблемами. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ: ТОЧКА ЗРЕНИЯ ПАЦИЕНТА Как пациенты оценивают различные терапевтические факторы? Какие факто- ры, по их мнению, выделяются на фоне других как способствующие улучшению их состояния? В первых двух изданиях этой книги можно было спокойно и нето- ропливо произвести обзор скромного объема исследовательской литературы на эту тему: я описывал два известных на тот момент исследования, посвященных субъективной оценке пациентом терапевтических факторов177, а затем переходил к подробному изложению результатов моего собственного первого исследователь- ского проекта на тему терапевтических факторов. В ходе работы мы с моими кол- легами разработали опросник, предназначенный для сравнения относительной важности 11 терапевтических факторов, описанных в первой главе. Опросник был предложен 20 успешным пациентам групповой терапии. Теперь картина иная. Прошедшие два десятилетия породили целый потоп исследований (и дополни- тельный потоп обзоров этих исследований), в которых изучались взгляды пациен- тов на терапевтические факторы (в нескольких из этих исследований изучалась также оценка терапевтических факторов терапевтами). Этот взрыв исследовательской активности существенно расширил базу данных, благодаря чему теперь можно гораздо увереннее делать какие-то выводы о тера- певтических факторах. Во-первых, стало ясно, что относительная ценность тера- певтических факторов в огромной степени зависит от типа группы, стадии тера- певтического процесса, а также социально-экономического и интеллектуального уровня пациента. Это существенно осложняет обзор и интеграцию данных соот- ветствующей литературы. Однако, поскольку большинство авторов78 прибегают к тому же исследова- тельскому инструментарию и используют некоторые модификации терапевтиче- ских факторов, которые я описал в своей работе 1970 г., я детально остановлюсь на ней, а затем введу в описание свежие данные, полученные в ходе недавних исследований терапевтических факторов. Мои коллеги Тинкленберг и Джилула и я изучали воздействие терапевтиче- ских факторов, обследуя 20 пациентов, для которых долгосрочный курс группо- вой терапии оказался успешным179. Мы попросили 20 ведущих групп выбрать из всех своих пациентов наиболее успешных. Эти терапевты вели группы для амбу- латорных пациентов, которые принадлежали к среднему классу и имели невроти- ческие или характерологические проблемы. Эти индивидуумы получали терапию по крайней мере восемь месяцев и либо недавно закончили курс, либо вот-вот должны были его закончить180. Длительность терапии колебалась в диапазоне от восьми до 22 месяцев, средняя продолжительность составляла 16 месяцев. Все 20 индивидуумов произвели (5-сортировку терапевтических факторов. Вслед за этим состоящая из трех человек команда исследователей провела с ними собесе- дования. Опираясь на источники, упомянутые в данной книге, мы скомпоновали 12 категорий терапевтических факторов". Затем были написаны по пять высказы- Ї Список из 60 терапевтических факторов несколько раз пересматривался и в течение некоторого времени предлагался вниманию многих опытных ведущих групп, чтобы они могли высказать свои предложения, что-то прибавить, а что-то удалить. Некоторые характеристики почти идентичны, однако это диктовалось методологической необходимостью: каждая категория должна была быть представлена одинаковым количеством пунктов. Эти 12 категорий следующие: альтруизм, сплоченность группы, универсальность переживаний, межличностное научение/узнавание (input), межличностное научение/формирование (output), руководство, катарсис, идентификация, воспроизведение семьи, самопонимание, вселение надежды, экзистенциальные факторы. Классификация несколько отличается от приведенной в этой книге: мы предприняли попытку, не увенчавшуюся успехом, разделить фактор межличностного обучения на два - узнавание и формирование. Одну категорию, самопонимание, мы включили, чтобы создать условия для исследования важности дерепрессии и генетического инсайта. (9-сортировка терапевтических факторов была задумана как инструмент исследования, созданный a priory, на базе клинической интуиции (как моей собственной, так и других опытных клиницистов) и никогда не претендовавший на звание надежно откалиброванного исследовательского инструмента. Однако впоследствии g-сортировку применяли в таком количестве исследований, что разгорелась горячая дискуссия по поводу ее конструктной валидности и ретеетовой надежности. Ре- тестовая надежность, в общем и целом, оказалась хорошей (факторный анализ дал различные результаты: по данным одних исследований уровень корреляции при повторном выполнении процедры был удовлетворительным, по другим-высоким18). В результате всестороннего факторного анализа были выделены 14 кластеров, заметно схожих с моими, разработанными изначально 12 категориями терапевтических факторов "2. Салливан и Савиловски продемонстрировали, что иногда расхождения между результатами исследований могут объясняться противоречиями в кратких, одифицирован- ных формах опросника"3. Стоун, Льюис и Бек разработали также сокращенную, даптированную форму, характеризующуюся высоким уровнем внутренней согласованности1М. После этой (0-сортировки, которая занимает приблизительно от 30 до 45 ми- нут, три исследователя проводили с каждым пациентом часовое собеседование. Они выясняли, чем пациенты руководствовались в своем выборе наиболее по- лезных и наименее полезных описаний процесса. Кроме того, обсуждались дру- гие моменты, как-то связанные с терапевтическими факторами (например, дру- гое, непрофессиональное терапевтическое влияние, которое испытывал пациент, критические события в терапии, изменения целей, хронология улучшения, тера- певтические факторы, как пациент описывал их своими словами). Результаты исследований Данные, полученные в результате 0-сортировки, проведенной 20 индивидуу- мами, которые распределили 60 высказываний по семи кучкам, отличаются слож- ностью. Пожалуй, самым наглядным способом осмысления этих данных будет простое ранжирование 60 характеристик (ранг рассчитывается путем ранжирова- ния суммы 20 позиций для каждого пункта). Давайте вновь обратимся к списку 60 факторов (табл. 4.1). Число после каждого высказывания обозначает его ранго- вое место. Например, характеристика 48 (открытие и принятие своих прежде неизвестных или неприемлемых сторон) считалась, по согласованному мнению пациентов, самым важным терапевтическим фактором; характеристика 38 (копи- рование манер или стиля поведения кого-то из участников группы) - наименее важной и т. д. Далее приведены (в порядке убывания степени важности) десять характерис- тик терапевтического процесса, которые пациенты расценивали как наиболее по- лезные. 1. Открытие и принятие своих прежде неизвестных или неприемлемых сторон. 2. Возможность открыто сказать о том, что меня беспокоит, вместо того чтобы сдерживаться. 3. Другие участники группы честно говорили свое мнение обо мне. 4. Я научился выражать свои чувства. 5. Группа объяснила мне, какого рода впечатление я произвожу на других. 6. Выражение негативного и/или позитивного чувства по отношению к другому участнику группы. 7. Я понял, что должен принять на себя всю ответственность за способ, которым я живу свою жизнь, и при этом неважно, сколько поддержки и руководства я получаю от других. 8. Понимание того, как меня воспринимают окружающие 9. Когда я видел, как другие говорят о себе вещи, вызывающие у них чувство неловкости, или идут на какой-то другой риск и в итоге получают от этого пользу, то это помогало мне поступать так же. 10. Чувство большего доверия по отношению к группе и к другим людям. Заметьте, что семь из первых восьми характеристик представляют собой ту или иную форму катарсиса или инсайта. Здесь я опять использую термин инсайт в самом широком его смысле; эти характеристики, по большей части, отражают пер- вый уровень инсайта (обретение объективного взгляда на межличностное поведе- ние), описанный в главе 2. Эта выдающаяся находка придает значительный допол- нительный вес принципу, также описанному в главе 2, согласно которому терапия есть двоякий процесс, состоящий из эмоционального опыта и отражения этого опыта. Больше, гораздо больше об этом позже. Проведение g-сортировки 60 описаний столь трудоемко, что впоследствии большинство исследователей стали прибегать к сокращенной версии - когда па- циента просят оценить 12 категорий факторов (а не 60 отдельных описаний). Од- нако данные, полученные в ходе четырех исследований, которые повторили пол- ную схему 0-сортировки, отличались примечательным сходством186. Переключив внимание с индивидуальных характеристик на 12 общих катего- рий", мы видим, что они располагаются в следующем порядке (по убыванию зна- чимости): 1. Межличностное научение/узнавание. 2. Катарсис. 3. Сплоченность группы. 4. Самопонимание. 5. Межличностное научение/формирование. 6. Экзистенциальные факторы. 7. Универсальность переживаний. 8. Вселение надежды. 9. Альтруизм. 10. Воспроизведение семьи. 11. Руководство. 12. Идентификация. В целом ряде исследований, повторяющих ту же схему, описывались терапев- тические факторы, которые были выбраны участниками амбулаторных терапевти- ческих групп187. Эти исследования характеризуются значительным сходством ре- зультатов: наиболее часто выбираемые терапевтические факторы - катарсис, са- мопонимание, межличностное научение/узнавание, вслед за ними идут сплочен- ность и универсальность переживаний. О том же самом трио наиболее полезных терапевтических факторов (межличностное научение/узнавание, самопонимание и катарсис) сообщалось, когда изучались группы личностного роста88. Какие терапевтические факторы ценятся меньше всего? Все исследования, про- веденные на базе как терапевтических групп, так и групп личностного роста, дали одинаковые результаты: это воспроизведение семейной ситуации, руководство и идентификация. Это подразумевает, что истинной сердцевиной терапевтического процесса в этих группах является эмоциональное, аффективно заряженное, само- рефлективное межличностное взаимодействие. Базовые концепции, которые я рас- сматривал в главе 2, - важность корригирующего эмоционального опыта и кон- цепция, по которой терапевтический фокус на здесь-и-теперь состоит из эмоцио- нального переживания и познавательного компонента - таким образом подкреп- ляются имеющимися исследовательскими данными. Вместо того чтобы углуб- ляться в дальнейшее обсуждение результатов исследований, я буду использовать их в качестве подкрепления моих доводов, раскрывая более широкую тему, обо- значенную в начале этой главы, - взаимосвязь терапевтических факторов и их сравнительный потенциал. Ї Двенадцать категорий применяются только для анализа и интерпретации. Пациенты, разумеется, ничего не знали об этих категориях и имели дело только с 60 расположенными в случайном порядке описаниями. Ранг каждой категории вычислялся путем суммирования средних рангов пяти описаний (в соответствии с оценкой 20 пациентов). Некоторые исследователи применяли сокращенную версию опросника терапевтических факторов, где от пациента требовалось дать оценку категориям. Здесь на пациентов, ставших субъектами исследования, возлагается совсем другая задача. Поэтому трудно сравнивать эти два подхода. Обсуждая эти результаты, мы должны помнить, что перед обследуемыми была поставлена задача вынужденной сортировки, а это означает, что описания, выбранные в последнюю очередь, совсем не обязательно являются несущественными, но только менее важными относительно других. При этом прошу иметь в виду, что эти исследовательские данные относятся к специфическому типу терапевтических групп: базирующихся на межличностном взаимодействии и ставящих перед собой смелую задачу достижения как облегче- ния симптомов, так и характерологических и поведенческих изменений. Далее в этой главе я приведу данные, подтверждающие, что группы других типов, с иными целями, могут ориентироваться на другие сочетания терапевтических факторов. Катарсис Всегда считалось, что катарсис играет важную роль в терапевтическом процес- се, хотя рациональные обоснования его использования существенно варьирова- лись. На протяжении веков пациентам назначали процедуры, призванные очис- тить организм от излишка желчи, злых духов и инфекционных токсинов (само слово происходит от греческого корня katharsis, означающего <очищение>). Пос- ле выхода в свет в 1895 г. трактата Брейера и Фрейда по лечению истерии189, мно- гие терапевты предпринимали попытки помочь пациентам избавиться от подав- ленного, удушенного аффекта. Что Фрейд - а вслед за ним все врачи, специали- зирующиеся в динамической психотерапии, - открыл для себя - это что одного катарсиса недостаточно. В конце концов, мы все испытываем эмоциональные переживания, иногда очень сильные, на протяжении всей жизни, однако далеко не всякое переживание ведет к изменению. Данные подтверждают этот вывод. Хотя исследования оценки пациентами те- рапевтических факторов демонстрируют важность фактора катарсиса, вместе с тем они подтверждают наличие существенных оговорок. Исследование, проведенное Либерманом, Яломом и Майлзом190, ярко иллюстрирует ограничения катарсиса per se. Авторы исследования попросили 210 участников 30-часовой группы встреч описать самый значительный эпизод из всех, происшедших в течение курса. Пере- живание и выражение чувств (как положительных, так и отрицательных) называ- ли очень часто. Тем не менее эти критические инциденты не были связаны с поло- жительным результатом: участники групп, добившиеся высоких результатов, вы- бирали эти катарсические инциденты так же часто, как и участники, чей результат был низок. Нельзя сказать, что катарсис вообще никак не влиял на результат: он был необходим, однако сам по себе недостаточен. Чаще всего получалось так, что если человек называл только катарсис, то опыт, приобретенный им в группе, был негативным. Для людей, многому научившихся в группе, было характерно сочета- ние катарсиса и той или иной формы когнитивного научения. В исследованиях терапевтических факторов по методике 0-сортировки были обнаружены две характеристики, показавшие себя как наиболее значимые для па- циентов и, согласно факторному анализу, являющиеся самыми яркими характери- стиками именно катарсиса, - описание 34 (я научился выражать свои чувства) и 35 (возможность открыто сказать о том, что меня беспокоит, вместо того чтобы сдерживаться). Оба эти описания передают ощущение чего-то еще, кроме просто выговаривания или отреагирования. Скорее они вызывают ассоциации с чувством освобождения, приобретения навыков на будущее. Другое часто выби- раемое, принадлежащее к категории катарсиса описание - пункт 32 (выражение негативного и/или позитивного чувства по отношению к другому участнику груп- пы) - показывает роль катарсиса в непрерывном межличностном процессе. Пункт 31, больше других выражающий чистый смысл простого выговаривания (снятие груза с души), получил у участников группы низкий ранг191. Интервью с пациентами, проведенные для выяснения причин, по которым они выбирали описания, подтвердили эту точку зрения. Катарсис воспринимался как |
Похожие:
 | Автор многочисленных бестселлеров Ирвин Ялом представляет вашему вниманию захватывающую смесь фактов и вымысла, драму о любви, судьбе... |  | Темно. Я прихожу к вам на прием, но кабинет пуст. Я переступаю порог и осматриваюсь — внутри только ваша соломенная шляпа. И она... |
| Стратегический менеджмент: Теория и практика: Учебное пособие для вузов. — M.: Аспект Пресс, 2002. — 415 с | | Экономика. Теория и практика: материалы III международной научно-практической конференции (16 июня 2015 г.). Отв ред. Зарайский А.... |
| Теория и практика письменного перевода: Учеб пособие. – М.: Флинта: Наука, 2012. с | | Современные технологии обучения: теория и практика: Учебное пособие / А. О. Блинов, Т. Н. Парамонова, Е. Н. Шереметьева, Г. В. Погодина.... |
| Риторика: Теория и практика речевой коммуникации. — 4-е изд. — М.: Дело, 2002. — 480 с | | Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки бакалавра... |
| Рецензенты: доктор медицинских наук, кандидат психологических наук, профессор М. Н. Гордеев, заведующий кафедрой психотерапии Российского... | | Вопросы идентификации и классификации товаров в таможенных целях: теория и практика. Материалы 1-ой Междунароной научно-практической... |