Методические материалы в помощь работодателям и работникам при расследовании несчастных случаев на производстве
Скачать 0.91 Mb.
|
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) _____________________________ "__" _______________201_ г. (место составления протокола) Опрос начат в __ час. __ мин. Опрос окончен в __ час. __ мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________ (фамилия, инициалы ________________________________________________________________________ работодателя - физического лица либо наименование __________________________________ от "_____" ________________ 201_ г. № __, организации) ________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении _____________________________________ произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ (нужное должностного лица организации) -------------------------------------------------: подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2) дата рождения _________________________________________________________ 3) место рождения ________________________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации ____________________________________ телефон ________________________________________________________________ 5) гражданство ___________________________________________________________ 6) образование ___________________________________________________________ 7) семейное положение, состав семьи _______________________________________ 8) место работы или учебы ________________________________________________ 9) профессия, должность __________________________________________________ 10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________ (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: ________________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _________________________________________________________________ (каких именно, кем именно) ________________________________________________________________________ По существу несчастного случая, происшедшего "____" _______________ 201_ г. с ______________________________________________________________________, (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: ________________________________________________________________________ (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) заявления ___________________________. Содержание заявлений: ______________ (поступили, не поступили) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) _________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) _________________________________ С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Протокол прочитан вслух _________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу ____________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Протокол составлен ______________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) Форма 7 ПРОТОКОЛ осмотра места несчастного случая, происшедшего "__" _________ 201_ г. С ______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) ________________________________ "_____" ____________________ 201_ г. (место составления протокола) Осмотр начат в __ час. __ мин. Осмотр окончен в __ час. __ мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ______________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование _________________________________ от "____" __________________ 201_ г. № __, организации) ________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в __________________ ________________________________________________________________________ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) с _______________________________________________________________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) ________________________________________________________________________ Осмотр проводился в присутствии __________________________________________ (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: __________________________________________________________________ другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) __________________________________________________________________ В ходе осмотра установлено: 1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра ________________________________________________________________________ (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение ________________________________________________________________________ существа изменений) 2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай,__________________________________________________________________ (точное указание рабочего места, тип (марка), ________________________________________________________________________ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) ________________________________________________________________________ 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ________________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние) ________________________________________________________________________ 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ____________________________________________________________ (блокировок, средств ________________________________________________________________________ сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.) 5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший ________________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие ________________________________________________________________________ нормативным требованиям) ________________________________________________________________________ 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 7) состояние освещенности и температуры ___________________________________ (наличие приборов ________________________________________________________________________ освещения и обогрева помещений и их состояние) ________________________________________________________________________ 8) ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ В ходе осмотра проводилась _______________________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т.п.) С места происшествия изъяты ______________________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) К протоколу осмотра прилагаются __________________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т.п.) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления _____________________________. Содержание заявлений: ____________ (поступили, не поступили) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) _______________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) _______________________________________ С настоящим протоколом ознакомлены ______________________________________ (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) Протокол прочитан вслух _________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) Замечания к протоколу ____________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Протокол составлен ______________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата) Форма 8 СООБЩЕНИЕ о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________________ (дата несчастного случая) с _______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) работающим(ей), работавшим(ей) __________________________________________ (профессия (должность) пострадавшего, место работы: ________________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы ________________________________________________________________________ работодателя - физического лица и его регистрационные данные) ________________________________________________________________________ Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным "_____" ________________ 201_ г. __________ ________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) Последствия несчастного случая на производстве: 1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть); 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения ________________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской ________________________________________________________________________ экспертизы) 3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней. Освобожден от работы с "__" _____________ 201_ г. по "__" _____________ 201_ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней; 4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.; 5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _________________________ руб.; 6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.; 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _______________________________________________________ руб.; (сумма строк 4 - 7) 8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда __________________________________________________________________; (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) 9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________ ________________________________________________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика _______________________________________________________________________; о назначении указанных сумм, размер сумм) 10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _______________ ________________________________________________________________________ (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: ________________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, ________________________________________________________________________ предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и ________________________________________________________________________ других документах, принятых по результатам расследования) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Работодатель (его представитель) ____________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись) Главный бухгалтер ________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись) Дата Форма 9 |
Похожие:
 | ... | | Формы (1-9) документов, необходимые для расследования и учета несчастных случаев на производстве |
| ... | | «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях... |
 | Порядок расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания их в организации, осуществляющей образовательную... | | Статья 1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. №125-фз «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве... |
| Фонда социального страхования РФ на основании нормативных актов и практики совместной работы с Государственной инспекцией труда в... | | При оформлении материалов расследования несчастного случая на производстве, а также при его учете работодателю порой приходится сталкиваться... |
| Федеральным законом от 30. 06. 2006 №90-фз в Трудовой кодекс РФ были внесены изменения, в том числе он был дополнен новыми статьями,... | | Положения о расследовании и учете несчастных случаев с учащейся молодежью и воспитанниками |