Методические материалы в помощь работодателям и работникам при расследовании несчастных случаев на производстве
Скачать 0.91 Mb.
|
АКТ о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) Расследование _________________________________________ несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего "__" _____________ 201_ г. в ____ час. ____ мин. ________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность ________________________________________________________________________ (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа ________________________________________________________________________ исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ проведено в период с "__" _______________ 201_ г. по "__" ______________ 201_ г. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности, место работы) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: ________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы, ________________________________________________________________________ должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного ________________________________________________________________________ случая) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ пол (мужской, женский) ___________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________ _______________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации __________________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ______________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего) ________________________________________________________________________ 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _____________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ -------------------------------------------- (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "___" _________________ 201_ г. по "___" ________________ 201_ г. ________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "_____" __________________ 201_ г. по "_____" _________________ 201_ г. ______________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________ (число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) ________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая ________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное ________________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с ________________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) ________________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином ________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________________ (указать основную и сопутствующие причины ________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных ________________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: ________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, ________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; ________________________________________________________________________ при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего ________________________________________________________________________ (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) ________________________________________________________________________ 7. Квалификация и учет несчастного случая ________________________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации ________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской ________________________________________________________________________ Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на ________________________________________________________________________ производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением ________________________________________________________________________ Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации ________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации ________________________________________________________________________ несчастный случай) ________________________________________________________________________ 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ________________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 9. Прилагаемые документы и материалы расследования: ________________________________________________________________________ (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая _______________________________________ (фамилии, инициалы, дата) _______________________________________ Форма 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ государственного инспектора труда по несчастному случаю ___________________________________________________ (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) происшедшему "____" ___________________ 201_ г. в ____ час. _______ мин. с _______________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и ________________________________________________________________________ юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) ________________________________________________________________________ организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица) ________________________________________________________________________ Мною __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием ______________________________________________________________ (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов ________________________________________________________________________ государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, ________________________________________________________________________ принимавших участие в расследовании несчастного случая) ________________________________________________________________________ проведено расследование данного несчастного случая в связи с _________________ ________________________________________________________________________ (указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ____________ ________________________________________________________________________ (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников ________________________________________________________________________ правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично. В ходе проведенного расследования установлено следующее: 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ пол (мужской, женский) ___________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации __________________________________________, (число полных лет и месяцев) семейное положение ______________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на ________________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _____________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ -------------------------------------------- (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" __________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г. ________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" _____________ 201_ г. по "__" ______________ 201_ г. ____________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________ (число, месяц, год, № протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) ________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к травме: _____________________ ________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая ________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное ________________________________________________________________________ изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с ________________________________________________________________________ несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) ________________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином ________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Выводы На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ________________________________________________________________________ (связанный/не связанный) с производством, оформлению актом ________________________________________ (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) учету и регистрации ______________________________________________________ (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица) Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: ________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные ________________________________________________________________________ требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: ________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, ________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными ________________________________________________________________________ в настоящем заключении) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп) Форма 6 |
Похожие:
 | ... | | Формы (1-9) документов, необходимые для расследования и учета несчастных случаев на производстве |
| ... | | «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях... |
 | Порядок расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания их в организации, осуществляющей образовательную... | | Статья 1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. №125-фз «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве... |
| Фонда социального страхования РФ на основании нормативных актов и практики совместной работы с Государственной инспекцией труда в... | | При оформлении материалов расследования несчастного случая на производстве, а также при его учете работодателю порой приходится сталкиваться... |
| Федеральным законом от 30. 06. 2006 №90-фз в Трудовой кодекс РФ были внесены изменения, в том числе он был дополнен новыми статьями,... | | Положения о расследовании и учете несчастных случаев с учащейся молодежью и воспитанниками |