Занятие №1. Введение. Учебные вопросы занятия: Понятие о хирургии и хирургических болезнях
Скачать 9.05 Mb.
|
Проверочные исследования желудка осуществляют в специализированных кабинетах на гастрофлюорографических установках под рентгенотелевизионным контролем изображения.  В условиях неотложной диагностики, т. е. при острых заболеваниях органов брюшной полости, применяют простые, но надежные методы: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной и брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также на латероскопе (при тяжелом состоянии больного от проведения исследования в вертикальном положении приходится отказаться). При подозрении на прободение стенки желудка и отсутствии свободного газа в брюшной полости допустимо использовать один из двух специальных приемов: введение воздуха в желудок или прием внутрь водорастворимого контрастного веществ. В поликлинической и больничной практике наиболее распространенным пока остается традиционное (классическое) исследование. Его проводят натощак, не разрешается прием даже небольшого количества воды и лекарственных средств, не рекомендуется курить до исследования, В вертикальном положении больному производят рентгеноскопию грудной и брюшной полости для получения ориентировочного представления о состоянии органов перед их искусственным контрастированием. Затем обследуемый делает глоток жидкой водной взвеси сульфата бария из чайной ложки. Врач наблюдает за прохождением первой порции бария по пище-водно-желудочному переходу. Далее с помощью тубуса-компрессора распределяют контрастную взвесь по внутренней поверхности желудка и выполняют 4-6 снимков для оценки состояния складок слизистой оболочки(рис.31.).  Исследование продолжают при так называемом тугом наполнении желудка, т. е. после приема 200 мл контрастной взвеси. Врач производит просвечивание и снимки в разных проекциях и при различном положении больного, изучая положение, форму, величину, контуры желудка, его смещаемость, характер перистальтических волн (их ритм, темп, глубину), функцию привратника и ход эвакуации контрастного вещества. Затем выполняют серию прицельных снимков луковицы с компрессией и без нее. На этих снимках должны быть отображены передняя и задняя стенки луковицы и обе ее кривизны. Для усиления перистальтики желудка можно подкожно ввести 0,5 мл 1 % хлористоводородного морфина или 0,5-1,5 мл 0,2 % раствора ацеклидина (доза зависит от массы тела обследуемого). В завершение исследования проводят наблюдение за функционированием нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки вплоть до перехода взвеси бария в тощую кишку. В клинической практике все более широко применяют методику двойного контрастирования желудка. Исследование проводят натощак после релаксации желудка путем подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина или внутримышечного введения 4 мл 0,1 % раствора метацина. Желудок растягивают воздухом (400-500 см). При этом его слизистая оболочка разглаживается. Ее покрывают непрерывным равномерным слоем контрастного вещества, небольшая толщина которого позволяет получить изображение внутренней поверхности желудка, в том числе желудочных ареол. В качестве контрастного вещества используют следующую смесь: 400 г сульфата бария, 10 г цитрата натрия, 10 г сорбита, 5 г натрий-карбоксиметилцеллюлозы, 100 г воды. В смесь добавляют пеногаситель. Производят ориентировочное просвечивание и рентгенограммы желудка в различных положениях тела. В последние годы наибольшее распространение получила методика двухфазного исследования. Она заключается в сочетанном применении двойного контрастирования и традиционного исследования желудка. В первую фазу выполняют двойное контрастирование, а во вторую - исследование с тугим наполнением желудка. Для двойного контрастирования используют взвесь сульфата бария высокой плотности, для тугого наполнения - низкой плотности. Водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества применяют при исследовании желудка в особых случаях: при подозрении на наличие внутреннего свища или прободение стенки желудка, а также высокой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Специальную смесь (коктейль) используют в случае необходимости быстро провести исследование как желудка, так и кишечника. Состав коктейля: 350 г боржома, 200 г просушенного и просеянного сульфата бария, 20 мл 76 % раствора верографина и полпакетика ванилина. По специальным показаниям при исследовании желудка проводят компьютерную томографию и ангиографию. Компьютерные томограммы позволяют определить толщину стенок желудка и их отношение к окружающим органам. Эти сведения важны при диагностике болезни Менетрие, для выявления перехода опухоли за границы органа и обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также для точной оценки характера смещений желудка и кишечника. Компьютерную томографию проводят натощак. Желудок раздувают воздухом или с этой целью принимают внутрь 200-300 мл 1-3 % раствора трийодированного контрастного вещества. При продолжающемся кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала производят катетеризацию чревного ствола и левой желудочной артерии и вводят в нее сосудосуживающий препарат. Если кровотечение не прекращается, то осуществляют чрес-катетерную эмболизацию артерии. Нужно отметить, что при ангио-графическом исследовании источник кровотечения можно определить лишь при его достаточной интенсивности (не менее 0,5 мл крови в минуту). Ангиографию проводят для диагностики карци-ноидного синдрома и гастриномы при синдроме Золлингера - Эллисона. Большие гастриномы четко видны на ангиограммах. Для выявления небольших гастрином осуществляют чреспеченоч-ную катетеризацию портальной системы с забором крови из венозных стволов, дренирующих поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и селезенку. Таким же путем выполняют облитерацию крупных варикозных узлов в пищеводе и желудке. Строение и функция желудка в рентгеновском изображении. До приема контрастного вещества нормальный желудок представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками (за исключением отдела, содержащего воздух). На хороших снимках нередко различимо изображение стенки желудка толщиной 1,5-3 см. По мере растяжения желудка толщина его стенки уменьшается до 0,2-0,3 см. Контрастное вещество, поступающее в желудок, при вертикальном положении тела постепенно опускается из кардии в тело, синус и антральный отдел, что свидетельствует о нормальном тонусе органа. После 1-2 маленьких глотков сульфата бария вырисовывается рельеф внутренней поверхности желудка, представленный складками слизистой оболочки. При тугом наполнении желудок по форме напоминает крючок. Условное деление желудка и двенадцатиперстной кишки(схема)  В своде желудка находится воздушный пузырь. При перемене положения тела больного положение и форма желудка значительно изменяются, главным образом за счет его дистальных отделов, а воздух перемещается в полости органа, каждый раз занимая наиболее высоко лежащие отделы. При тугом наполнении четко определяются все отделы желудка - свод, тело, синус, антральный отдел и привратник, а также луковица и другие части двенадцатиперстной кишки (рис. 35). Область вокруг кардии рентгенологи называют карди-альной частью, выделяя в ней супра- и субкардиальные отделы. Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, - это угол желудка. Небольшую часть антрального отдела перед привратником протяженностью 2-3 см именуют препилорическим отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему сульфата бария. В норме луковица имеет форму треугольника с выпуклыми боковыми гранями. Углы у основания луковицы рентгенологи называют заворотами.  Проявлением мышечной деятельности желудка служат его общие сокращения и расслабления, которые можно зарегистрировать на серии снимков, а также перистальтические волны - отдельные ритмические сокращения его круговой мускулатуры. О моторно-эвакуаторной функции желудка судят по характеру и времени перехода контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Координация перистолы и перистальтика обусловливают перемешивание содержимого желудка в его выходной части и ритмичный переход отдельных порций через привратник; 200 мл водной взвеси сульфата бария покидают желудок за 1,5-3 ч (примерно половина эвакуируется за 30 мин). Все приведенные сведения касаются только сульфата бария. Пища и ее смесь с сульфатом бария существенно влияют на величину и форму желудка, его складчатый рельеф и двигательную активность. Пища задерживается в желудке гораздо дольше, чем контрастное вещество. Например, при добавлении к водной взвеси сульфата бария 30 г сливочного масла время полного опорожнения желудка увеличивается почти в 2 раза. Проявлением секреторной функции желудка служит небольшое количество жидкости, которое в норме иногда отмечается в желудке. По гастросцинтиграммам строят кривую активность/время, отражающую секрецию и экскрецию радиофармацевтического препарата слизистой оболочкой желудка. Рентгенологические синдромы поражения желудка. Все патологические состояния желудка можно сгруппировать в сравнительно небольшое количество рентгенологических синдромов: 1) дислокация желудка (смещение всего органа или его части); 2) изменения рельефа внутренней поверхности желудка (распространенные и локальные); 3) расширение желудка (всего органа или его части); 4) сужение желудка (распространенное или локальное); 5) изменения контуров тени желудка (распространенные или локальные); 6) дисфункция желудка (гиперсекреция, нарушения моторно-эвакуаторной функции).  Синдромы поражения желудка(схема) а - дислокация желудка 1 - выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, 2 - смещение антрального отдела кистой поджелудочной железы, 3 - смещение тела желудка увеличенной левой долей печени, б - изменения рельефа внутренней поверхности желудка, 4 - контрастное пятно на рельефе (на рельефе - ниша), 5 - складки слизистой оболочки обходят патологическое образование, 6 - складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены, в - расширение и сужение желудка 7 - общее расширение желудка при стенозе привратника, 8 - циркулярное сужение тела желудка с расширением супрастенотической части, 9 - общее сужение желудка при фибропластическом раке, г - изменения контуров тени желудка, 10 - контурная ниша на малой кривизне тела желудка, 11 - неровность контуров малой кривизны тела желудка при раке, 12 - краевой дефект наполнения на малой кривизне тела желудка при раке   Смещения желудка многообразны и встречаются довольно часто. Они возникают при изменении положения диафрагмы (например, при ее релаксации), увеличении печени и селезенки, в результате перигастрита и перихолецистита, под давлением опухоли или кисты, локализующейся в окружающих его тканях, а также при вздутии поперечной ободочной кишки. Изменения тонкого или складчатого рельефа слизистой оболочки всегда свидетельствуют о патологическом процессе. Деформация и увеличение ареол свойственны хроническому гастриту. Гипертрофия, отек и воспалительное набухание слизистой оболочки приводят к утолщению и потере эластичности складок. При возникновении эрозии или язвы в них проникает контрастное вещество, и тогда между ареолами и складками появляется пятно, которое называют нишей рельефа. При росте небольшой опухоли складки слизистой оболочки раздвигаются и как бы обходят новоэбразовани Диффузное расширение желудка встречается лишь при двух состояниях: - его парезе при так называемом остром расширении органа и пилородуоденальном стенозе. Расширение части желудка связано с опухолевым или Рубцовым процессом и является вторичным (супрастенотическое расширение). Кроме того, причиной ограниченного сужения может быть локальный спазм. Распространенные сужения наблюдаются при фибропластическом раке и хроническом воепалительном процессе (туберкулёз, сифилис), а также могут быть следствием химического ожога желудка. Контур тени - это отражение внутренней поверхности органа. При возникновении язвы контрастное вещество затекает в нее и на контуре определяется выступ (ниша). У его основания вырисовываются небольшие выемки соответственно воспалительному отеку вокруг язвы. По мере рубцевания язвы ниша уменьшается и на ее месте обнаруживается лишь неровность контура. Опухоль, растущая в слизистой оболочке, вначале также вызывает неровность контура - это важный и относительно ранний симптом ракового поражения. При увеличении опухоли неровность превращается в дефект тени контрастного вещества; этот классический признак опухоли называют дефектом наполнения. Органические поражения желудка - гастриты, язвенная болезнь, гранулематозные процессы, опухоли и пр. - всегда сопровождаются нарушением его функций. Эти нарушения выявляют при рентгенологическом исследовании, что позволяет оценить адаптационные и компенсаторные возможности органа и выбрать адекватную терапию. Естественно, главная задача при этом заключается в распознавании основного заболевания. Тонкая кишка располагается в центральных отделах брюшной полости, имеет в своём составе три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Двенадцатиперстная кишка расположена за желудком (ниже привратника), представлена двумя отделами: • Луковица - начальный отдел треугольной формы, основание её обращено к привратнику, складки слизистой оболочки имеют продольное направление, поэтому контуры ровные. • Дуга, которая охватывает головку поджелудочной железы в виде подковы и имеет диаметр 2-3 см, складки слизистой оболочки в ней поперечные, образуют равномерную зазубренность контуров. Тощая и подвздошная кишка Различить их можно только по расположению: петли тощей кишки занимают преимущественно левую половину брюшной полости, а петли подвздошной кишки располагаются срединно в малом тазу, хотя дистальный отдел уходит вправо, впадая в слепую кишку. Анатомическое строение и рентгенологическая картина их одинаковые: - форма в виде извилистой трубки; - складки слизистой имеют поперечное направление (керкринговы складки), они создают так называемый «перистый» рельеф и образуют равномерную зубчатость по контурам; - на слизистой оболочке лимфоидная ткань образует одиночные лимфоидные фолликулы, которые в дистальных отделах сливаются в пейеровы бляшки (в норме не видны). Толстая кишка занимает периферические отделы брюшной полости; состоит из следующих отделов (последовательно справа налево): - слепая (расположена в правой подвздошной области), по её нижнему контуру - червеобразный отросток, его положение вариабельно; - восходящая; - печёночный угол (переход восходящей в поперечную кишку); - поперечная; - селезёночный угол (располагается выше печёночного) - место перехода поперечной в нисходящую кишку; - нисходящая; - сигмовидная (в левой подвздошной области); - прямая, заканчивающаяся анусом. Контуры равномерно волнисты за счёт гаустр (перетяжек, из-за чего кишка имеет характерный вид «гармошки»). Складки слизистой оболочки в правой половине смешанного направления, в левой - преимущественно продольные. Исследование тонкой кишки. При подозрении на демпинг-синдром или энтерит применяют методику контрастного завтрака (200 мл бариевой взвеси внутрь) – исследование кишки в течение 2 ч. Если бариевая взвесь поступает в терминальную петлю подвздошной кишки более чем за 2 ч. (норма). При подозрении на опухолевое поражение дивертикулы (например, дивертикул Меккеля) проводят релаксационное чреззондовое контрастирование тонкой кишки (энтероклизма). Первый этап соответствует релаксационной дуоденографии, но исследование заканчивают при достижении бариевой взвеси илеоцекального угла; рентгенограммы выполняют в позициях, зависящих от цели исследования, как обзорные, так и прицельные при подозрении на опухоль, болезнь Крона, туберкулез. Исследование толстой кишки. Бариевую взвесь (200 мл внутрь) назначают только для определения двигательной функции толстой кишки и возможной топографии и размеров аппендикса. В норме правые отделы заполняются через 6-9 ч, а вся толстая кишка – через 24 ч. Аппендикс заполняется не всегда, а в ряде случаев его фрагментированное заполнение может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе. Однако ведущим методом исследования толстой и прямой кишки является ретроградное контрастирование – ирригоскопия. После подготовки с помощью аппарата Боброва барий (2000-3000мл) вводят в толстую кишку и выполняют снимки, фиксирующие тугое заполнение. После опорожнения фиксируют рельеф слизистой оболочки, затем больному вновь с помощью аппарата Боброва вводят воздух, что также видно на рентгенограммах. Возможно одномоментное двойное контрастирование.  Исследование гепатопанкреатобилиарной системы.   Возможности бесконтрастной визуализации желчных и панкреатических протоков существенно сузили перечень показаний к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ). В настоящее время проведение ЭРХПг наиболее показано для лечебно-диагностических мероприятий (в частности, папиллосфинктеротомии). МРТ становится методом выбора в лучевой диагностике заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы и селезенки. Основными показаниями к применению МРТ следует считать очаговую патологию паренхиматозных органов живота, осложнения желчнокаменной болезни, воспалительные заболевания билиарного тракта и поджелудочной железы. УЗИ стало одним из ведущих методов диагностики заболеваний органов и изучения структур брюшной полости и забрюшинного пространства. Разделение нормы от патологического состояния основано большей частью на изучении трех параметров: 1. линейных и объемных величин; 2. оценки эхоструктуры; 3. функциональных показателей. Оценка данных биометрии должна учитывать анатомофизиологические особенности пациента, данные других методов исследования, клинические проявления заболевания. Показания к исследованию: Увеличение органа; Подозрение на наличие абсцесса печени; Желтуха; Травма живота; Подозрение на наличие метастазов в печени; Подозрение на наличие опухоли печени; Боль в правом верхнем квадранте живота: подозрение на наличие камней и/ или холецистита, персистирующая лихорадка, особенно в сочетании с болезненностью в верхней части живота. Средняя продолжительность исследования – 35 минут. Методика исследования: УЗИ гепатобилиарной системы может проводиться как после подготовки, так и без неё, при срочных показаниях. Пациент находится в положениях: лежа на спине, на левом боку, стоя. Применяется осмотр печени при задержке дыхания на глубоком вдохе. Для полной визуализации печени её сканируют в косом, продольном и поперечном сечениях из эпигастрия, правого подреберья, межрёберных промежутков. Эхо - признаками неизмененной печени считают: Размеры - передне-задние правой доли (от 80 до 135 мм), левой доли (от 56 до 80 мм); Контуры печени ровные; Эхо-структура однородная; Эхогенность средняя, сопоставима с паренхимой почки (корковым слоям); Углы, образованные передней и вентральной поверхностями правой доли не более 75°, левой доли не более 45°; Диафрагма отчетливо визуализируется; Диаметр воротной вены до 14 мм; Печеночные вены до 10 мм диаметром в пределах 20 мм удаления от вместа впадения в НПВ. Кроме долей печени, правой и левой, выделяют в среднем 8 сегментов печени. Сегмент - это часть печени, соответствующая крупной ветви воротной вены и сопровождающих её ветвей печеночной артерии и желчных протоков. При рассмотрении такого состояния, как диффузное изменение печени необходимо максимально избегать субъективной оценки этих патологических изменений. Для этого требуется достаточно подробно описывать эхокартину измененной печени, т.к. при диффузных поражениях, как правило, сочетается несколько эхо-признаков. Основная цель УЗИ ПЖ: исключить её объемное поражение (опухоль, киста, абсцесс), а также острое воспаление органа. Диагностика хронического панкреатита при помощи эхографии затруднена. Клиническая картина хронического панкреатита также часто трудна для дифференциации от ряда других заболеваний органов пищеварения. Все это приводит к значительной гипердиагностике хронического панкреатита. Осмотр проводится полипроекционно, из эпигастрального доступа, через селезёнку. При необходимости - через наполненный водой желудок. Размеры неизмененной поджелудочной железы (ПЖ), определяемые при УЗИ, соответствуют толщине (передне-задний размер) различных отделов органа. Наиболее распространенным является измерение размеров в перпендикулярном направлении по отношению к передней поверхности каждого из отделов железы. Размеры могут колебаться в широких пределах и, конечно, их нужно сопоставлять с другими признаками. Приложение 2 Задачи ЗАДАЧА 1: Найдите рентгенограмму пищевода, где определяется сужение его просвета. Определите картину сужения. Попытайтесь сделать вывод о причинах сужения. Сравните с рентгенограммой пищевода в норме. Заметьте, что при сужении, вызванном рубцовыми изменениями после ожога, пищевод имеет воронкообразное, сравнительно симметричное сужение. Вышележащие отделы расширены. Эластичность их стенок сохранена; при сужении, вызванном раком пищевода, переход от нормального участка к пораженному резкий, ступенеобразный, сужение асимметрично, контуры его изъедены, складки слизистой на этом участке не прослеживаются. На рентгенограммах в различные фазы наполнения картина не меняется. При ахалазии сужение пищевода наблюдается в кардиальном отделе. Сужение воронкообразное, вышележащие отделы расширены. При сужении, вызванном доброкачественной опухолью - контуры ровные, складки слизистой прослеживаются на этом участке. ЗАДАЧА2: Найдите рентгенограммы, где определяется “дефект наполнения”. Охарактеризуете дефект (положение, величина, контуры). Постарайтесь определить, чем он вызван. ЗАДАЧА3: Найдите рентгенограмму желудка, где определяется “ниша”? В каком отделе она определяется и чем обусловлена? ЗАДАЧА4: Найдите рентгенограмму с изображением толстой кишки в норме в фазе тугого наполнения, рельефа, двойного контрастирования (пневморельефа). Какими методическими приемами мы пользуемся при изучении толстой кишки? Что дает сравнение рентгенограмм, выполненных в различные фазы исследования толстой кишки? ЗАДАЧА5: Найдите рентгенограмму желчных путей (РХПГ). Где определяется расширение холедоха и чем обусловлено? Приложение 3 Тесты 01.Складки слизистой пищевода лучше выявляются а)при тугом заполнении барием б)после прохождения бариевого комка, при частичном спадении просвета * в)при двойном контрастировании г)при использовании релаксантов 02.Выявить утолщение стенки пищевода можно только а)при двойном контрастировании б)при тугом заполнении бариевой массой в)при пневмомедиастиноскопии г)при париетографии * 03.При подозрении на наличие варикозно-расширенных вен пищевода целесообразно использовать а)стандартную бариевую взвесь б)густую бариевую взвесь в)пробу с декстраном * г)функциональные пробы 04.Структуру стенки желудка или кишки можно выявить с помощью а)париетографии б)двойного контрастирования в)КТ г)УЗИ * 05.Для усиления моторной функции желудочно-кишечного тракта используют а)атропин б)метацин в)сорбит * г)нитроглицерин 06.Для релаксации желудочно-кишечного тракта применяют а)морфин б)пилокарпин в)прозерпин, ациклидин г)атропин, метацин, аэрон * 07.Наиболее информативной методикой для выявления объемных образований, ограниченных тканью поджелудочной железы, является а)УЗИ * б)КТ в)релаксационная дуоденография г)ретроградная панкреатография 08.Основной методикой рентгенологического исследования ободочной кишки является а)пероральное заполнение б)ирригоскопия * в)водная клизма и супервольтная рентгенография г)методика Шерижье 09.Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта через 24 часа после приема бариевой взвеси применяется а)для изучения патологии толстой кишки б)для исследования илеоцекальной области в)для контроля сроков пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, изучения положения толстой кишки * г)для изучения патологии тонкой кишки 010.Наиболее информативной методикой исследования билиарной системы при желчекаменной болезни является а)ЭРХПГ б)УЗИ * в)внутривенная холецистохолангиография г)инфузионная холеграфия ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации «Утверждаю» Заведующий кафедрой общей хирургии д.м.н.,проф П.М. Лаврешин __________ « »____________ 2013г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов 3 курса специальности 060101.65 Лечебное дело по учебной дисциплине общая хирургия Тема №22. Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов Занятие №30. Лучевое исследование костно-суставного аппарата, внутренних органов Обсуждена на заседании кафедры « »_______________________2013г. Протокол № Методическая разработка составлена ассистентом кафедры С.С. Кораблиной « » ________________________ 2013г. г. Ставрополь, 2013г. |
Похожие:
 | Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии | | Государственное автономное учреждение Амурской области профессиональная образовательная организация |
 | В соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами (фгос) реализация образовательной деятельности должна... | | Приведённые вопросы призваны помочь Вам в написании отзыва на учебное занятие педагога. Предлагаемый алгоритм носит рекомендательный... |
| «Практические занятия по работе за автоматизированным рабочим местом оператора цов, диспетчера еддс (ддс)» | | Перенос занятия – занятие переносится на другое время. К определению «перенос занятия» относятся |
| Значение сделок в гражданском обороте рф, их цели и функции в правовом регулировании имущественных и организационных отношений | | Пискуном В. В. под руководством заведующего кафедрой детских хирургических болезней Шапкиным В. В. на основании гос впо специальность... |
| Я, таблица, позволяющая структурировать учебное занятие по выбранным преподавателем параметрам. Такими параметрами могут быть этапы... | | В настоящее время вопросы безопасности приобрели особую актуальность, так как эта проблема касается всех людей |