Занятие №1. Введение. Учебные вопросы занятия: Понятие о хирургии и хирургических болезнях
Скачать 9.05 Mb.
|
Клиническая картина. Следует различать местные и общие симптомы ран. Местные симпто мы обусловлены преимущественно болью, кровотечением и зиянием краев раны. Боль является неизбежным спутником случайных и боевых ран. Лишь операционные раны наносятся безболезненно вследствие местной или об щей анестезии. Интенсивность боли может быть различной, что обусловлено рядом факторов. Во-первых, она зависит от локализации раны. В частности, боль будет тем сильнее, чем обильнее ткани зоны повреждения снабжены болевыми рецепторами (кожа кисти, особенно кончиков пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чувствительность (мозг, мышцы, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью. Во-вторых, на интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. В-третьих, она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ранения, которые в ряде случаев сразу не замечают. В-четвертых, не последнюю роль играют реакция организма раненого, тип нервной системы и его психоневрологический статус. В связи с этим одна и та же травма вызывает количественно и качественно различную болевую реакцию у людей с уравновешенным и слабым типами нервной системы. Если в первом случае боль пострадавшим воспринимается как терпимая. то во втором - как невыносимая. Продолжительность боли, вызванной самим нанесением раны, сравни тельно невелика. Если пораженным тканям обеспечен покой, то уже через несколько часов после ранения боли заметно ослабевают. Длительные упорные боли могут быть обусловлены продолжающимся механическим воздействием, например давлением инородного тела на нервный ствол. Во зобновление или усиление затихших болей обычно указывает на возникно вение осложнения. Боль усиливается при высыхании тканей, сдавлении нервных окончаний или нервов сгустками крови, особенно при развитии инфекции в ране. По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирую щие, колющие, ноющие и др. Характер боли может указывать на то, какие патологические изменения происходят в ране. Резкая распирающая боль в области раны часто служит признаком анаэробной инфекции, постоянная нарастающая боль свидетельствует о воспалительном процессе и т. д. Забота о прекращении или хотя бы уменьшении боли необходима во всех случаях ранения. Зияние раны, или расхождение ее краев, определяется размером, на правлением и глубиной раны, упругостью и сократительной способностью тканей. При ранении тканей, обладающих значительной эластичностью и упругостью (артерии, мышцы, кожа, сухожилия и др.), края раны сильно расходятся и она зияет (раны ладони, подошвы и др.). В областях, где кожа малоподвижна, зияние часто определяется глуби ной раны, в частности, оно незначительно при целости глубоких слоев тка ней и редко увеличивается в случае их нарушения. Примером может слу жить рана волосистой части головы. Малое зияние раны волосистой части головы свидетельствует о целости qalla aponeurotica, в то время как значи тельное расхождение краев раны указывает на его повреждение и проник новение раны до надкостницы. Степень зияния также зависит от того, соответствует рана ходу эласти ческих волокон кожи (лангеровским линиям) или нет. Если рана нанесена перпендикулярно к лангеровским линиям или под углом, она будет зиять. В связи с этим, если нет специальных показаний, операционные раны обычно наносятся параллельно их ходу, что позволяет добиться нежного тонкого рубца и избежать грубого, нередко келлоидного. Следует отметить, что степень зияния раны во многом определяет осо бенности течения раневого процесса. Поэтому в зависимости от предпола гаемого его течения хирургу приходится бороться то с зиянием раны, то поддерживать и даже искусственно увеличивать его. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от калиб ра поврежденных сосудов и вида раны. В резаной и рубленой ранах в силу гладкого перерезания и минимальной травмы сосудов даже мелкие сосу ды кровоточат весьма обильно. При ушибленных, рваных и размозжен ных ранах кровотечение может быть незначительным даже при повреж дениях весьма крупных сосудов, так как их концы часто смяты, скруче ны, а стенки раздавлены и слипшиеся. При колотых и неосложненных ог нестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов кровотечение не всегда бывает выраженным. Выход крови из сосудов мо жет осуществляться в ткани и приводить к образованию распространен ных гематом. На продолжительность кровотечения влияет главным образом калибр кровоточащего сосуда, хотя, как было отмечено выше, имеет значение и вид раны. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов при резаных ранах наступает спустя 7-15 мин, при колотых и ушибленных - значительно быстрее. Кровотечение из ран, продолжающееся более 15-20 мин, указывает на ранение более крупного сосуда либо на наруше ние системы гемостаза. Остановка кровотечения является одним из важ нейших и обязательных мероприятий при ранениях лишь в особых случа ях, к примеру при отравленных и радиоактивно зараженных ранах, неболь шое кровотечение может оказаться полезным, так как способствует вымы ванию вредных веществ. Наряду с местными проявлениями ранения во всех случаях развиваются общие реакции организма, выраженные в той или иной степени. Ране ния воздействуют на организм как комплексный раздражитель, который включает в себя наряду с болью, крово- и плазмопотерей интоксикацию продуктами распада тканей, микробными токсинами в случае подключе ния инфекции, метаболитами вследствие нарушения метаболизма. В ответ на болевое раздражение происходит выраженная стимуляция симпатоадреналовой системы, что ведет к изменению сердечно-сосудистой, дыхатель ной, выделительной и других систем, клинически проявляющихся тахи кардией, повышением, а затем снижением артериального и центрального венозного давления, развитием тахипноэ, уменьшением диуреза, наруше нием водно-электролитного и кислотно-основного баланса. При легких ранах эти изменения бывают кратковременными и преходящими, при тяжелых сопровождаются шоком, который в случае крово- и плазмопотери раз бивается быстрее вследствие гиповолемии. Существенную роль в клинических проявлениях раны играют интоксикация организма продуктами распада поврежденных тканей, микробные экзо- и эндотоксины, протеолитические ферменты и другие продукты нарушения метаболических процессов, которые бывают выраженными при открытой тяжелой травме и ин фекции и незначительными - при легкой. В течении раневого процесса различают две фазы: катаболическую и анаболическую. Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и харак теризуется распадом белков организма с развитием азотемии и азотурии. При тяжелой травме и инфекции выделение азота с мочой достигает 15-20 г. в день и может удерживаться на этом уровне при отсутствии осложне ний 3-5 дней. Известно, что выделение 10 г. азота соответствует распаду и потере 62 г. белка или 300 г. мышечной массы тела. Необходимо подчерк нуть отсутствие корреляции между белковыми потерями организма и уров нем белка в крови, поэтому последний не может быть критерием оценки катаболической фазы. Задача врача - сократить продолжительность и уменьшить интенсивность этой фазы посттравматического периода, что достигается высококалорийным энтеральным и парентеральным питанием и введением белков. Для этой фазы характерна гипертермия, а со стороны крови наряду с азотемией отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение альбумин-глобулинового коэффициента плазмы крови, гипопротеинемия, гипергликемия и др. В отличие от катаболической анаболическая фаза посттравматического периода характеризуется превалированием в организме созидательных процессов над процессами разрушения: нормализуются белковый и другие виды обмена, гематологические и биохимические показатели крови, пре кращается падение массы тела и отмечается тенденция к ее восстановле нию. Раневая инфекция. Раневая инфекция является одной из главных проблем хирургии и обусловлена внедрением патогенных микробов в организм, реакцией тка ней и организма в целом на их внедрение и продуцируемые ими токсины. Каждая рана без исключения является воротами для проникновения мик робов. Любая случайная рана инфицирована. Загрязнение чистой раны па тогенными, способными к размножению бактериями при отсутствии вос палительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствуем о переходе контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния защитных сил макроорганизма, количества и виру лентности микроорганизмов, попавших в рану, наличия входных ворот для инфекции и характера изменения местных тканей. Попадание в рану мик роорганизмов в момент ранения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения - вторичным инфицированием. Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях, могут рассматриваться условно как абактериальные. При первичном инфицировании микробы, попав в рану, не сразу про являют свои патогенные свойства, а лишь спустя некоторое время после адаптации их к новой среде обитания, размножаясь, они достигают опре деленного критического уровня, при котором появляются признаки воспа ления. Этот период чаще всего соответствует 6-8 ч с момента ранения. Че рез столько часов микробы начинают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды, в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства, что ведет к развитию раневой инфекции. Вопрос о том, разовьется ли раневая инфекция и какие будет иметь клинические проявления, зависит от ряда причин: вида микроорганизмов, количества бактерий, степени их вирулентности, инкубационного периода, локализации, общего и местного состояния защитных сил организма. Не каждый попавший в рану микроорганизм становится возбудителем раневой инфекции. Различают патогенные раневые бактерии, условно-па тогенные и непатогенные (сапрофиты). В зависимости от вида микроорга низмов выделяют гноеродную (пиогенную и гнилостно-путридную), ана эробную и бактериально-токсическую раневую инфекцию. Для каждой группы микробов характерна определенная клиническая реакция тканей. В частности, образование экссудата является специфическим для конкретно го возбудителя инфекции. Стафилококки образуют желтоватый гной кон систенции густых сливок, стрептококки и пневмококки - желтовато-зеле ный и более жидкий, синегнойная палочка дает сине-зеленое окрашивание повязки и сильный сладкий запах гноя, кишечная палочка - коричневый гной с каловым запахом. Количество бактерий менее чем 105 микробных тел на 1г. тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития выраженной раневой инфекции. Наличие гематом, инородных тел, некротических тканей снижа ет количество бактерий для развития раневой инфекции. Вирулентность возбудителей, в значительной степени определяющих интенсивность раневой инфекции, представляет собой сумму специфичес ких воздействий микроорганизмов, интенсивности размножения и токси ческого влияния на организм. Интенсивность раневой инфекции сущест венно зависит от соотношения вирулентности и числа микроорганизмов, с одной стороны, и состояния защитных реакций организма - с другой. Если местные условия благоприятны, защитные силы организма находятся на высоком уровне, организм может самостоятельно обеспечить заживление ран. В случае ослабления или полного исчезновения защитных сил организма, когда он не в состоянии оказать сопротивление микроорганизмам, даже маловирулентная флора может привести к тяжелейшему воспалению, безграничному распаду тканей и прорыву инфекции в лимфатические и кровеносные сосуды с развитием сепсиса. Инкубационный период, или время между моментом обсеменения раны патогенными возбудителями и клиническими проявлениями раневой ин фекции, в ходе которого микроорганизмы приспосабливаются к новой сре де обитания, является важнейшим фактором в течении инфекционного процесса. В среднем инкубационный период продолжается от 6 до 8 ч, од нако отмечено, что чем выше вирулентность и слабее защитные силы орга низма, тем короче инкубационный период. Эти данные должны учитываться при лечении контаминированных ран. Влияние локализации раны на течение раневой инфекции обусловлено различной восприимчивостью к одному и тому же возбудителю отдельных участков организма человека, что во многом определяется характером их кровоснабжения. Так, подкожная жировая клетчатка, серозные оболочки суставов, грудной клетки, брюшной полости, сухожилия, кости имеют повышенную предрасположенность к инфекции, а полость рта, лицо, волосис тая часть головы, кисти - умеренную. Общее и местное состояние защитных сил организма во многом предо пределено гуморальным и клеточным механизмами защиты или гомеостазом. В данном случае речь идет о равновесии между патогенными факто рами и общими и местными защитными силами организма. Местная и общая резистентность организма против патогенных микроорганизмов может снижаться вследствие белковой недостаточности, ане мии, сахарного диабета, в связи с возрастом, сопутствующими заболевани ями. С другой стороны, известно, что загрязнение раны даже вирулентны ми микроорганизмами, с которыми организм неоднократно встречался (на пример, с микрофлорой толстой кишки), протекает более благоприятно, чем загрязнение раны новыми для этого организма микробами. Это обус ловлено местным повышением сопротивляемости. Целью всех реакций организма является уничтожение патогенных ми кроорганизмов для того, чтобы не дать развиться раневой инфекции. Если это невозможно, защитные силы направляются на подавление инфекции с минимальным повреждением органов и тканей и возможно быстрой репа рацией повреждений. Течение раневого процесса (фазы заживления ран) В течении раневого процесса различают три основных периода. Первый период характеризуется расплавлением некротизированных тканей, секвестрацией их во внешнюю среду и очищением от раневого де трита. Продолжительность этого периода определяется объемом повреж дения, степенью инфицированности раны, особенностями организма и составляет в среднем 3-4 суток. Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в об ласти раневого дефекта, сменяемый их паралитическим расширением, по вышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим оте ком, который получил название травматического. Развившийся в результа те обменных нарушений ацидоз и изменение состояния коллоидов способ ствуют прогрессированию травматического отека. Расширение сосудов сопровождается нарушением их проницаемости и связано с выделением преимущественно гистамина и частично серотонина. В ответ на повреждение и воздействие микробов из кровеносных сосу дов в рану в большом количестве мигрируют лейкоциты. Это касается глав ным образом нейтрофилов, способных к фагоцитозу. Наряду с другими ферментами они выделяют лейкопротеазу, которая используется для разру шения остатков клеток и фагоцитированных микроорганизмов. Кроме то го, в тканях скапливается большое количество гистиоцитов, макрофагов, лимфоцитов и плазменных клеток. Наряду с этим в нормальной плазме имеются оксины, облегчающие фагоцитоз, агглютинины, помогающие склеивать и разрушать бактерии, фактор, стимулирующий увеличение вы хода лейкоцитов из крови. Касаясь механизма лизиса нежизнеспособных тканей и очищения ра ны, следует подчеркнуть также роль в этом процессе микробного фактора. Воспалительная реакция может нарастать стремительно и уже в тече ние первых суток формируется так называемый лейкоцитарный вал, кото рый развивается на границе жизнеспособных и омертвевших тканей, явля ясь демаркационной зоной. Все эти процессы ведут к подготовке повреж денных тканей к процессу заживления. В частности, осажденный в ране фи брин подвергается местному фибринолизу плазмина, появляющегося вслед ствие активации плазмина киназой. Это ведет к деблокированию лимфати ческих щелей и сосудов, исчезает воспалительная отечность. Начиная с тре тьих суток наряду с преобладающими до этого катаболическими процесса ми вступают в действие анаболические, усиливается синтез основного ве щества и коллагеновых волокон фибробластами и образуются капилляры. Увеличение кровоснабжения в области повреждения вызывает умень шение местного ацидоза. Второй период - период регенерации, фиброплазии, начинается с 3 - 4-х суток после ранения. Он тем короче, чем меньше были травмированы при ранении клетки и ткани. Отличительной особенностью этого периода явля ется развитие грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. При этом резко уменьшается количество лейкоцитов. Макрофаги продолжают и далее играть важную роль, но большое значение в период регенерации приобретают эндотелий капилляров и фибробласты. Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных оча гов на дне раны. Эти очаги характеризуются интенсивным новообразова нием капилляров в результате секреции биологически активных веществ тучными клетками. Грануляционная ткань из-за богатства кровеносными сосудами и клетками выглядит сочной, легко кровоточащей и имеет розо вато-красный цвет. На основании внешнего вида грануляций можно судить о состоянии за живления раны. Обычно здоровые грануляции имеют зернистый вид, ярко-красный цвет, а поверхность их влажно-блестящая. Патологические грану ляции характеризуются более гладкой поверхностью, они выглядят блед ными, вялыми, стекловидно-отечными, покрыты слоем фибрина. Их цианотичный оттенок говорит об ухудшении венозного оттока, что и обуслов ливает такую окраску. При сепсисе грануляции темно-красные и выглядят сухими. Причины плохого образования грануляций могут быть как общими, так и местными. После их устранения быстро изменяется внешний вид грануляций и процесс заполнения раны рубцовыми тканями восстанавли вается. Благодаря большому количеству фибробластов, которые образуют коллагеновые волокна и межуточное вещество, раневая полость заполняется и одновременно с краев начинает наползать эпителий за счет миграции кле ток на новообразованные грануляции. Второй фибропластический период продолжается от 2 до 4 недель в зависимости от локализации и величины раны. Третий период - период реорганизации рубца и эпителизации, начина ется без всякого перехода на 12-30-е сутки с момента ранения и характери зуется прогрессирующим уменьшением числа сосудов, они запустевают. уменьшается количество макрофагов, тучных клеток фибробластов. Парал лельно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация ра ны. Избыточно образованная, богатая коллагеновыми волокнами рубцовая ткань подвергается перестройке. Эти процессы характерны для всех тка ней, они отличаются только по времени. Например, кожа заживает значи тельно быстрее, чем фасции и сухожилия, заживление которых продолжа ется на протяжении 3-6 месяцев. В то же время восстановление кожного покрова начинается уже спустя 24-48 ч и определяется миграцией, делени ем и дифференциацией эпителиоцитов. При первичном заживлении раны эпителизация ее происходит на 4-6-е сутки. Фазы заживления ран (по М.И. Кузину, 1977 г.) Первая фаза - воспаления. Начальный период этой фазы в ране характеризуется вазодилятацией, экссудацией, гидратацией и миграцией лейкоцитов. Затем усиливаются фагоцитоз и аутолиз, что способствует очищению раны от некротических тканей. Продолжительность этой фазы 1-5 дней. В этой фазе в ране отмечается боль, повышение температуры, инфильтрация и припухлость. Вторая фаза - регенерации. В этот период в ране преобладают восстановительные процессы. Экссудация тканей уменьшается. Увеличивается синтез коллагена и эластических волокон, которые заполняют дефект тканей. Рана очищается, в ней появляется грануляционная ткань. Уменьшаются признаки местного воспаления - боль, температура, инфильтрация. Продолжительность этой фазы около недели (с 6 по 14 суток от начала ранения). Третья фаза - образования и реорганизации рубца. Четкой границы между второй и третьей фазой нет. В этот период рубец уплотняется и сокращается. Продолжительность этой фазы до 6 месяцев. В каждой анатомической области имеются свои особенности ран. Это определяет тактику выполнения хирургических операций, обезболивания и т.д. Виды заживления ран. По способу заживления раны подразделяют на раны, заживающие первичным натяжением, вторичным натяжением и заживающие под струпом (рис. 1). Первичным натяжением заживают асептические или случайные раны при небольших размерах, когда края отстоят друг от друга не более чем на 10 мм, с незначительным инфицированием. В большинстве случаев раны заживают первичным натяжением после первичной хирургической обработки с наложением швов. Это наилучший тип заживления ран, происходит быстро, в течение 5-8 суток, не вызывает осложнений и функциональных нарушений. Рубец гладкий, малозаметный. При заживлении первичным натяжением могут быть ослож-  Рис. 1. Виды заживления ран (схема): а – заживление первичным натяжением; б – заживление вторичным натяжением. нения в виде нагноения и/или расхождения краев раны. Расхождение без нагноения бывает редко и является следствием дефектов хирургической техники. Основной причиной нагноения является недостаточная хирургическая обработка раны, неоправданное наложение швов и/или обширная травматизация окружающих тканей. Местная гнойная инфекция обычно развивается в течение первых 3-5 суток после ранения. При наличии признаков нагноения или даже подозрения на возможность его развития необходимо провести ревизию раны, не снимая швов, путем разведения краев раны. Если при этом обнаруживается участок некроза и/или даже небольшое количество гнойного или серозного отделяемого, то факт нагноения становится определенным. В дальнейшем такая рана заживает вторичным натяжением. Заживление вторичным натяжением происходит после выраженного воспаления через нагноение и развитие грануляционной ткани, которая затем трансформируется в грубый рубец. Процесс очищения гнойной раны протекает поэтапно. При хорошем оттоке в течение 4-6 суток развивается отчетливая демаркация всей раны и появляются отдельные грануляции. Если границы с жизнеспособными тканями не определяются, очищение раны самостоятельно завершиться не может. Это является показанием для вторичной хирургической обработки и дополнительного дренирования. Иногда здоровая грануляционная ткань может закрывать в глубине раны секвестры и микроабсцессы, что клинически проявляется инфильтрацией тканей и субфебрильной температурой. В этих случаях необходима широкая ревизия и вторичная хирургическая обработка раны, которая проводится специалистом- хирургом. Объективные критерии оценки течения раневого процесса: • Скорость заживления раны. При нормальном заживлении площадь раны уменьшается на 4% и более в сутки. Если темп заживления замедляется, то это может свидетельствовать о развитии осложнений. • Бактериологический контроль. Проводится бактериологический анализ биоптатов ран с определением количества микробов на 1 г ткани. Если число микробов повышается до10х5 и более на 1 г ткани, то это свидетельствует о развитии местных гнойных осложнений. Заживление под струпом происходит при поверхностных повреждениях кожи - ссадинах, потертостях, ожогах и т.д. Струп не удаляют, если нет явлений воспаления. Заживление под струпом длится 3-7 суток. Если под струпом образовался гной, то необходима хирургическая обработка раны с удалением струпа, в дальнейшем заживление происходит по типу вторичного натяжения. К осложнениям заживления ран относят развитие инфекции, кровотечение, зияние. Первая помощь и лечение. Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию. Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку (рис. 2).  Рис. 2. Наложение окклюзионной асептической повязки. При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку больного в хирургическое отделение для операции - первичной хирургической обработки раны (ПХО). При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди (шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку на область ранения, и тем самым прекратить доступ воздуха в плевральную полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.). Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном кровотечении - давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - является основным компонентом хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов. Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением. Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений (рис. 3).  Рис. 3. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а – иссечение краев, стенок и дна раны; б – наложение первичного шва. Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов: 1) широкое рассечение раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране; 3) остановки кровотечения; 4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5) дренирования раны; 6) иммобилизации поврежденной конечности. ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию. Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов. В зависимости от сроков проведения ПХО под разделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка произ водится в течение суток после ранения. Профилактическое применение ан тибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработку называют отсроченной первичной. Несмотря на более поздние сроки вмешательства, отсроченная первичная обработка призвана решать ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику раневой инфек ции. Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилак тику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на 2-е сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. Совершенно очевидно, что возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены. Первичную хирургическую обработку не следует проводить при: 1 – мелких поверхностных ранах и ссадинах; 2 – небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов и нервов; 3 – при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат); 4 – сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов. Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным ос ложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в це лях лечения раневой инфекции. В зависимости от срока с момента ранения и характера хирургической обработки различают первичный шов, который накладывают сразу на све жую рану, и шов, накладываемый после обработки или спустя 24—48 ч, т.е. до появления грануляций. В этом случае он называется отсроченным пер вичным швом (рис. 4).  Рис. 4. Наложение первично-отсроченных швов. При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработ ки, оставляют не завязанными и при отсутствии нагноения в течение не скольких дней их завязывают, соединяя края раны. Кроме первич ного, в хирургической практике используется вторичный шов, который бы вает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на 2-й не деле (8—14 дней) после обработки на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую явных признаков воспаления в ее краях. Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов. При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лече ние, которое направляется на быстрейшее выздоровление больного и пол ноценное восстановление анатомических и функциональных взаимоотно шений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полно ценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консер вативной терапии. Хирургическая обработка гнойной раны производится в соответствии с принципами, которые используются при первичной хирургической обра ботке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволяет безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, наладить адекватное дренирование (рис. 5).  Рис. 5. Вакуумный дренаж по Редону: во флаконе (а) создан значительный вакуум, благодаря чему не только удаляются кровь и раневая жидкость, но и активно прижимаются друг к другу края раны (б). Объем иссечения тканей зависит от об ширности некроза, распространения гнойного процесса и наличия в дан ной области жизненно важных анатомических образований, ограничиваю щих действия хирурга. Большое значение имеет интраоперационная санация раны. Для этого эффективно могут применяться многократное промы вание раны раствором антисептика, обработка полости раны пульсирую щей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергети ческого лазера. Благодаря этим мероприятиям удается уменьшить бактери альную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для посто янного проточного промывания (рис. 6).  Рис. 6. Схема проточного дренирования. При консервативном лечении следу ет учитывать фазу течения раневого про цесса. В I фазе - фазе гидратации - прежде всего необходимо обеспечить по кой раненой области, назначение антиби отиков и антисептиков, проявление детоксикации и активизацию защитных сил организма, местное применение дегидратационных препаратов, гипертони ческих растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов при бережном и щадящем обращении с тканями. Во II фазе - фазе регенерации и эпителизации - для сокращения сроков ле чения и получения лучших функцио нальных результатов следует шире при бегать к наложению раннего и позднего вторичного шва, пластике местными тка нями, аутодермопластике, а в случае кон сервативного лечения использовать биостимулирующие мази. Техника снятия швов с послеоперационной раны. Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика (1% иодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры которые при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего неокрашен, если рану обрабатывали растворами иода и хорошо заметен. Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва который находился на коже, и тем самым предупреждается попадание инфекции в рану. Приложение №2 Ситуационные задачи Задача 1. Женщина 47 лет, работая на приусадебном участке, поранила лопа той ногу в области тыла правой стопы. К врачу не обращалась, са мостоятельно промыв рану раствором перекиси водорода и нало жив асептическую повязку. Через 2 суток отметила значительное ухудшение общего состояния. При осмотре состояние больной сред ней тяжести. Жалобы на сильные боли в области правой нижней конечности. Температура тела 39°С, одышка, тахикардия. АД с тен денцией к снижению. Местно: повреждённая конечность резко отёчная до уровня коленного сустава. Кожные покровы синюшного, местами багрового цвета. Рана на тыле стопы размерами 3x7 см. ткани в дне серого цвета, не кровоточат. Экссудат мутный. При пальпации голени определяется симптом крепитации. На обзорной рен тгенограмме голени определяются межмышечные скопления газа. О каком осложнении раны вероятнее всего идет речь? Задача 2. Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую (наложив повязку), продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры тела до 38°С. При осмот ре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне по вреждения: края раны отёчны, отделяемое гнойное. Какова лечебная тактика? Задача 3. В приёмное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области правой половины груд ной клетки, затруднение дыхания. При расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащен ное. В шестом межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана размерами 0,2x0,2 см без признаков наруж ного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений. О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать? Задача 4. У пациента, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу обширной скальпированной раны левого бедра, после проведенной хирургической обработки и местного лечения на пе редне-наружной поверхности бедра имеется дефект кожи размера ми 13x20 см. Дно раны представлено яркой мелкозернистой грану ляционной тканью, отделяемое скудное серозное, перифокального воспаления нет. О какой фазе раневого процесса идёт речь? Какова оптимальная лечебная тактика на данном этапе? Задача 5. Пациент, доставленный машиной «скорой помощи» в приёмное от деление районной больницы, сообщил о колотом резаном ране нии левого бедра 1 час назад. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передне-внутренней поверхности в верхней трети ле вого бедра имеется колото-резаная рана размерами 2,5x0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотече нием. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное образование размерами 5x4x7 см. Кожные по кровы над ним напряжены, имбибированы кровью. При пальпа ции выявляется напряжение тканей и пульсация образования, син хронная с ритмом сердца. О каком осложнении колото-резаного ранения идет речь? Приложение №3 Тестовые задания 1. Укажите, чем определяется степень зияния раны 1. Глубиной раны. 2. Интенсивностью кровотечения. 3. Направлением эластических волокон кожи. * 4. Повреждением фасций. 5. Повреждением мышц. 2. Укажите ранние осложнения ран: 1. Шок. * 2. Нагноение ран. 3. Вторичные кровотечения. 4. Кровотечение. * 5. Острая кровопотеря. * 6. Сепсис. 7. Анемия. * 3. Укажите, повреждение какого анатомического слоя передней брюшной стенки служит критерием про никающего характера ранения: 1. Кожа. 2. Подкожная клетчатка. 3. Мышцы. 4. Париетальная брюшина. * 5. Висцеральная брюшина. 4. При ранах обязательно повреждение 1. Внутренних органов. 2. Кожных покровов и слизистых оболочек. * 3. Подкожной клетчатки. 4. Сосудисто-нервого пучка. 5. Укажите способы профилактики нагноения слу чайных ран: 1. Первичная хирургическая обработка. * 2. Обкалывание раны антибиотиками. * 3. Использование химических антисептиков во время обработки. * 4. Адекватное дренирование. * 5. Обезболивание. 6. Наложение первично-отсроченного шва. 6. Укажите, что является основой профилактики вторичного инфицирования ран 1. Соблюдение основного закона асептики при оказа нии помощи и лечении.* 2. Наличие антибиотиков широкого спектра действия. 3. Знание методов стерилизации. 4. Знание путей попадания инфекции в рану. 5. Костных структур. 7. Первая фаза раневого процесса – это 1. Эпителизация 2. Гидратация. * 3. Грануляция 4. Дегидратация 5. Ангиоспазм. 8. Для фазы гидратации характерно 1. Образование грануляций. 2. Эксудация. * 3. Образование коллагена. 4. Метаплазия эпителия. 5. Образование рубца. 9. В какой зоне огнестрельной раны возникает вторичный некроз 1. В зоне раневого канала. 2. В зоне ушиба. 3. В зоне молекулярного сотрясения. * 4. В зоне входного отверстия. 5. В зоне выходного отверстия 10. Нагноение раны возникает наиболее часто в первые: 1. 6 часов. 2. 12 часов. 3. Месяц. 4. Две недели. 5. 3-5 суток * ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Ставропольский государственный медицинский университет» Миндрава России Утверждаю Заведующий кафедрой П. М. Лаврешин « »____________ 2013 МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов 3 курс специальность 060101.65 Лечебное дело по учебной дисциплине Общая хирургия Тема №10. Механическая травма. Переломы и вывихи Занятие №15. Механическая травма. Переломы и вывихи Обсуждена на заседании кафедры « » _______________2013 Протокол №___ Методическая разработка составлена асс. кафедры общей хирургии, к.м.н. Е.В. Евдокимовой « » ____________________ 2013 г. Ставрополь, 2013 |
Похожие:
 | Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии | | Государственное автономное учреждение Амурской области профессиональная образовательная организация |
 | В соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами (фгос) реализация образовательной деятельности должна... | | Приведённые вопросы призваны помочь Вам в написании отзыва на учебное занятие педагога. Предлагаемый алгоритм носит рекомендательный... |
| «Практические занятия по работе за автоматизированным рабочим местом оператора цов, диспетчера еддс (ддс)» | | Перенос занятия – занятие переносится на другое время. К определению «перенос занятия» относятся |
| Значение сделок в гражданском обороте рф, их цели и функции в правовом регулировании имущественных и организационных отношений | | Пискуном В. В. под руководством заведующего кафедрой детских хирургических болезней Шапкиным В. В. на основании гос впо специальность... |
| Я, таблица, позволяющая структурировать учебное занятие по выбранным преподавателем параметрам. Такими параметрами могут быть этапы... | | В настоящее время вопросы безопасности приобрели особую актуальность, так как эта проблема касается всех людей |