Занятие №1. Введение. Учебные вопросы занятия: Понятие о хирургии и хирургических болезнях

8. СМЕЩЕНИЕ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ. При наличии смещения костных отломков говорят о переломе со смещением (fractura cum dislocatione). Основные причины смещения костных отломков при переломах следующие: 1) избыток силы, вызвавшей перелом и продолжающей действовать на область поврежденной кости; 2) тяга спастически сократившихся мышц (эластичная ретракция). Сильные боли при переломе рефлекторно вызывают спастическое сокращение мышц области травмы, что обусловливает смещение как центрального, так и периферического отломков кости; 3) сила тяжести периферических отделов конечности определяет характер и степень смещения. Эта причина влияет на смещение периферических отломков. Схематическое изображение смещения костных отломков при  переломах в верхней  ( 1 ), средней ( 2 ) и нижней ( 3 ) трети бедра. Стрелками обозначено направление тяги мышц, обусловливающей  смещение отломков бедра. Различают следующие виды смещения отломков: смещение под углом; боковое смещение; смещение по длине; смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси (ротационное). Под углом По ширине По периферии По длине (по оси) (боковое) (ротационное) Оскольчатый Вколоченный Различают также первичное и вторичное смещение фрагментов костей. Первичное смещение костей наступает в момент травмы. Вторичное смещение наблюдают при неполном сопоставлении отломков или ошибках в тактике фиксации фрагментов сопоставленных костей. КЛИНИКА ПЕРЕЛОМОВ, ИХ ДИАГНОЗ Клиническая картина и диагностика переломов складывается из общих и местных проявлений. При переломах мелких костей преобладают местные симптомы. Общие явления более выражены при переломах длинных трубчатых костей, костей таза. Обусловливаются они такими осложнениями переломов, как кровотечение и кровопотеря, травматический шок, жировая эмболия, а при всасывании продуктов распада поврежденных тканей — интоксикация, которая проявляется нарушением функции почек, повышением температуры тела и другими симптомами. Местные клинические симптомы переломов зависят от характера повреждения: вида поврежденной кости. Различают вероятные и безусловные признаки перелома. Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполнение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чревато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.) 1.Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность зависит главным образом от дислокации костных отломков, степени повреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины гематомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного покоя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При подозрении на перелом необходимо обследование конечности по всей ее длине. При пальпации области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (поднятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки больной ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукивание по подошве вдоль длинника голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе. 2.Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре травмированной и здоровой частей тела. Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако, они более характерны для переломов длинных трубчатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а также для вколоченных переломов. О нарушении функции судят по сохранению активных движений. З.Ненормальная подвижность — прямой признак перелома — наиболее характерен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при переломах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных переломах. Выявлять нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический сегмент конечности и наблюдают за подвижностью в зоне предполагаемого перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени или предплечья указывают на наличие перелома. 4.Укорочение конечности развивается в результате тяги спастически сократившихся мышц, что вызывает смещение костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укорочение может отмечаться и при вколоченных переломах). Абсолютное укорочение конечности определяется при измерении сантиметровой лентой расстояния между опознавательными точками (костными выступами) на здоровой и больной конечностях, учитывая положение их осей. При определении анатомической (истинной) длины плеча, измеряют расстояние от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка плеча до шиловидного — локтевой кости, бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени — от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных по-сегментного измерения позволяет при сопоставлении больной и здоровой сторон установить анатомическое укорочение (удлинение) конечности. Относительную (функциональную) длину верхней конечности определяют путем измерения от плечевого отростка лопатки и до кончика III пальца по прямой линии, нижней — от передней верхней ости подвздошной кости до стопы. Истинное укорочение конечности связано с органическими изменениями одном из ее сегментов (перелом со смещением, разрушение кости патологическим процессом). Относительное укорочение конечности (укорочение, удлинение) связано с нарушением взаимного расположения ее сочленяющихся сегментов. Кажущееся (как правило, сгибательное) укорочение конечности обусловлено вынужденным сгибанием, оно обусловлено патологической установкой в одном из суставов (контрактура, анкилоз, ригидность). 5.Припухлость и кровоизлияние в месте перелома порой бывают весьма значительными. 6.Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — выявляется при движении пораженной конечности и обусловлена трением костных отломков. Специально вызывать крепитацию и проверять ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной травмирования близлежащих кровеносных сосудов и нервов. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Снимки делаются в двух проекциях. В случае сомнений производятся снимки здоровой конечности для сравнения. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В ПРОЦЕССЕ ИХ КОНСОЛИДАЦИИ Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани. Заживление костной раны, как и ран мягких тканей, происходит в определенной последовательности. Цикл восстановления кости может быть с определенной долей условности разделен на следующие четыре фазы, или стадии. Первая стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей. Вторая стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань. Третья стадия — образование костной структуры. Четвертая стадия — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием. Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение) Выделяют четыре источника образования костной мозоли, в связи с чем различают периостальную, эндоостальную, интермедиарную и параоссальную костные мозоли. Самым прочным бывает периостальный слой костной мозоли, т. к. надкостница обладает хорошо выраженной регенеративной способностью. Эндостальный, или внутренний, слой костной мозоли, развивающийся в результате пролиферации клеток эндоста и костного мозга, менее крепок. Развитие интермедиарного (промежуточного) слоя костной мозоли обусловлено делением клеток гаверсовых каналов; чем лучше фиксация кости, тем меньше выражен данный слой костной мозоли. Параоссальная костная мозоль образуется в окружающих мягких тканях, ее формирование зависит также от степени повреждения последних. Функция периостальной и эндостальной костной мозоли заключается в создании фиксации, иммобилизации костных отломков. В течение 2—3 нед. происходит образование первичной костной мозоли, которая состоит из соединительной ткани (поэтому ее называют также соединительнотканной, или временной, костной мозолью). Ее формирование проходит в две стадии: слизистой и грануляционной костной мозоли. Место перелома к этому времени еще не окрепло, подвижность костных отломков сохраняется. В последующие 2—3 нед. первичная костная мозоль преобразовывается и приобретает костный или хрящевой характер; в коллагеновых волокнах происходит отложение кристаллов апатита, образуется так называемая остеоидная ткань. Остеобласты под влиянием остеоцитов частично атрофируются и исчезают. В итоге на образование первичной костной мозоли уходит 4—6 нед. При хорошем соприкосновении (репозиции) и полной неподвижности (иммобилизации) отломков обычности (иммобилизации) отломков обычно происходит образование костной мозоли непосредственно из остеойдной ткани, а при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации чаще наблюдается развитие хряща, который образуется в любом слое костной мозоли (впоследствии гиалиновый или волокнистый хрящ превращается в кость). В дальнейшем происходит усиленное отложение солей кальция в остеоиднои ткани — процесс ее окостенения, и образуются костные пластинки — провизорная вторичная костная мозоль. Позднее соответственно ходу кровеносных сосудов образуются гаверсовы каналы, последними формируются нервные волокна. Такую костную мозоль называют вторичной (также окончательной, постоянной) костной мозолью, хотя структура новой кости существенно отличается от структуры нормальной кости. Образование вторичной костной мозоли продолжается также 5—6 нед. Движения в месте перелома исчезают. Клинически к этому времени происходит заживление кости, однако ее архитектоническая перестройка продолжается в течение длительного периода времени (до нескольких лет) после восстановления функции. Так же продолжительно восстановление костномозгового канала, который вначале заполнен первичной костной мозолью (соединительной тканью). Консолидация перелома может происходить: а)путем непосредственного образования костной мозоли из остеоидной ткани при ее обызвествлении (первичная консолидация); б)путем предварительного образования из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость (вторичная консолидация). Первичное заживление перелома является наиболее совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости. Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, расположенных в эндоостальной зоне. Мозолеобразование происходит, как правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена. Имеются существенные различия в заживлении переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей. При диафизарном переломе процесс мозолеобразования проходит стадию формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе хрящевая ткань не образуется. Состояние костной мозоли на 83 сутки. Сроки образования костной мозоли зависят не только от местных условий, но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующих заболеваний. Переломы со смещением заживают значительно медленнее, причем для сроков образования костной мозоли имеет значение и вид смещения. Медленнее всего срастаются поперечные переломы с ровными краями, где костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы, т. е. отсутствуют биологические условия для развития эндоостальной и периостальной мозоли. Образованию костной мозоли способствует правильное лечение переломов костей: своевременная и полная репозиция отломков без диастаза между отломками кости, стабильная и длительная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего способа лечения перелома с включением дополнительных физиотерапевтических процедур и физических методов. Сроки образования костной мозоли при открытых переломах значительно удлиняются при развитии раневой инфекции, сопровождающейся посттравматическим остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении переломов процесс образования костной мозоли задерживается, а может и совсем не наступить. В, таких случаях возникают длительно не срастающиеся переломы с замедленной консолидацией и даже ложные суставы. Клинически замедленная консолидация проявляется эластической подвижностью в месте перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ Медицинская помощь пострадавшему с повреждениями опорно-двигательного аппарата состоит из следующих основных моментов: первая или доврачебная помощь на месте происшествия; транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение; квалифицированная или специализированная помощь до полного выздоровления и восстановления трудоспособности. От качества оказания первой помощи и правильной транспортировки в большой степени зависит последующее течение и исход травмы. Первая помощь всегда должна оказываться быстро и в кратчайший срок после травмы непосредственно на месте происшествия, поэтому каждый медицинский работник должен хорошо знать основные приемы и умело практически применить их, при необходимости выполнить искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, временную остановку кровотечения, наложить бинтовую повязку, произвести транспортную иммобилизацию, вынос и транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. Кроме того, будущий врач должен свободно ориентироваться в правильном выборе того или иного современного метода лечения при переломах. Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем: 1. При наличии открытого перелома производится временная остановка кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом. Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно). С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики. Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами. В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания. Наиболее щадящая транспортировка. На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются три основных принципа: 1 - репозиция костных отломков; 2 - обездвиживание сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа; 3 - применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости. По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление - репозицию. Схемы ориентировочной основы действия Техника иммобилизации лестничной шиной Крамера при переломе костей предплечья: 1) Согнуть шину (длиной 80 см) на уровне локтевого сустава под углом 900; 2) Обернуть шину ватой и бинтом; 3) Кисть пострадавшего повернуть ладонью к туловищу и фиксировать в положении тыльного сгибания в лучезапястном суставе; 4) Со стороны ладони вложить ватно-марлевый валик для удержания пальцев в полусогнутом состоянии; 5) На всем протяжении шину прибинтовать к конечности; 6) Конечность подвесить на косынке. Фиксация перелома предплечья на деревянной шине Техника иммобилизации шиной Крамера при переломе плеча: 1)Обернуть шину (длиной 120 см) ватой, укрепив последнюю бинтом; 2)К концу шины ( по углам) привязать две марлевые тесемки длинной по 75 см; 3)На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнуть шину под прямым углом; 4)Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение); 5)Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям; 6)Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны - получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и надплечий; 7)Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего; 8)Вывести поврежденное плечо вперед на 300; 9)В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ваты; 10)Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины (на предплечье); 11)В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик; 12)Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой. Фиксация перелома плеча изогнутой шиной Фиксация перелома плеча деревянными шинами Фиксация перелома плеча косынкой 3. Техника иммобилизации шиной Крамера при переломах лодыжек, костей стопы и пальцев: 1)Согнуть конец шины (длиной 80 см) на расстоянии 20-25 см под углом 900; 2)Отмоделировать шину под изгибы в области икроножной мышцы и пятки; 3)Прибинтовать шину, подложив под костные выступы вату; Примечание: при тяжелых переломах лодыжек, когда возникает опасность бокового смещения стопы, целесообразно использовать для иммобилизации три шины: одна - по задней поверхности и две другие по внутренней и наружной поверхностям голени. 4. Техника иммобилизации шиной Крамера при переломах костей голени и стопы: 1)Предварительно изогнуть конец шины длиной 120 см под углом 900 и выполнить изгиб соответственно под выпуклость икроножной мышцы и пятки; 2)Уложить шину по задней поверхности выпрямленной в коленном суставе нижней конечности и по подошвенной поверхности стопы; 3)Дополнительно по одной шине наложить с наружной и внутренней сторон конечности; 4)В области костных выступов под шину подложить ватные прокладки; 5)Прибинтовать шины к конечности; 6)Конечность вместе с шиной подвесить на косынке. Фиксация переломов голени и стопы изогнутыми шинами Фиксация перелома голени методом "нога к ноге"

Похожие:

	Методические рекомендации для преподавателей этапы развития и становления... Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии		«Понятие о внутренних болезнях. Введение» Государственное автономное учреждение Амурской области профессиональная образовательная организация
	Перечень основных терминов. Учебные вопросы, разбираемые на занятии.... В соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами (фгос) реализация образовательной деятельности должна...		Алгоритм анализа занятия педагога дополнительного образования детей Приведённые вопросы призваны помочь Вам в написании отзыва на учебное занятие педагога. Предлагаемый алгоритм носит рекомендательный...
	Первый день учебные вопросы «Практические занятия по работе за автоматизированным рабочим местом оператора цов, диспетчера еддс (ддс)»		Инструкция по организации исполнения расписания учебных занятий Термины,... Перенос занятия – занятие переносится на другое время. К определению «перенос занятия» относятся
	Занятие 10. Сделки Основные вопросы: Понятие сделки. Место сделок... Значение сделок в гражданском обороте рф, их цели и функции в правовом регулировании имущественных и организационных отношений		Рабочая программа по производственной практике «Сестринская» для студентов 3 курса (VI семестр) Пискуном В. В. под руководством заведующего кафедрой детских хирургических болезней Шапкиным В. В. на основании гос впо специальность...
	Методика разработки технологической карты учебного занятия, в соответствии... Я, таблица, позволяющая структурировать учебное занятие по выбранным преподавателем параметрам. Такими параметрами могут быть этапы...		Содержание Введение Безопасности путешествия Понятие безопасности... В настоящее время вопросы безопасности приобрели особую актуальность, так как эта проблема касается всех людей